Eduardo Pérez R2 de MFYC del C. Aux. Barrio de la Luz propone un caso clínico sobre una lumbalgia prolongada

1. Caso clínico Junio 2018
Centro de salud de la Fuensanta.
MIR 1 Eduardo Pérez de Ascanio
HGUV
Tutor: Dr. Navas

2. Motivo de consulta: varón de 58 años de edad que
consulta por cuadro de 4 días de evolución de dolor
en espalda lumbar en relación a esfuerzo físico
(estuvo ayudando en una mudanza). El dolor no se
irradia a miembros inferiores.
No asocia otra sintomatología. No clínica infecciosa por
aparatos. No ha tenido fiebre.

3. Antecedentes de interés:
- No RAMc
- HTA, DL, No DM.
- Fumador de 1 paquete al día durante más de 30 años.
- Cefaleas ocasionales.
- Artritis reumatoide en remisión clínica en tratamiento con
Metrotrexato e isovorín. (en el pasado llevó corticoides).
- No Intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento domiciliario:
- Metrotrexato los martes; 2-0-2
- Isovorín (ác levofolínico) 7,5 mg los miércoles.
- Parapres (candesartán) 1 al día.

4. Exploración física:
- Consciente y orientado en las 3 esferas. Buen estado general.
- Acp: latido rítmico sin soplos audibles. Mvc sin ruidos
sobreañadidos.
- Abdomen anodino.
- MMII sin edemas ni signos de TVP.
- No focalidad neurológica. Pares craneales conservados. No déficit
sensitivo ni motor en las 4 extremidades.
- Maniobra de Lasegue (para hernia discal) negativa.
- Dolor a la palpación de musculatura paravertebral y apófisis
espinosas lumbares.

5. Nuestra actitud:
- Clara relación con el esfuerzo y sin signos de alarma a
la exploración… lo catalogamos de esfuerzo mecánico.
- Analgesia (paracetamol 1 gr/8h)
- Calor local
- Reposo relativo (no se recomienda reposo en cama)
- Si empeoramiento o no mejoría volver a consultar…

6. Pasados unos días el dolor disminuye de intensidad y el paciente se
reincorpora a su trabajo habitual.
Sin embargo durante los próximos 2 meses acude hasta en 2 ocasiones
por agudizaciones puntuales del dolor, con mejoría clínica posterior.
Ante recurrencia del cuadro (ahora sin esfuerzos previos claros) y
actitud demandante del paciente se solicita una RX lumbar.

8. • La radiografía fue dada por normal por su
médica y el paciente dado de alta con las
mismas recomendaciones.
• En los siguiente dos meses el paciente vuelve
a acudir hasta en 3 ocasiones, esta vez sí
contaba algo de déficit de fuerza en pierna
izquierda (no objetivado en la consulta). Se
decide pedirle una RNM informada.

10. Informe de la RNM: Fractura hundimiento de vértebra L4 con
edema agudo, irritación de pedículos, moderado
desplazamiento de la mitad posterior que ejerce compresión
en la raíz izquierda. Sospecha de afectación metastásica.
a) Solicitamos Tac desde el ambulatorio
b) Derivamos al hospital para estudio con el paciente ingresado (+ celeridad)
c) Derivo a traumatología de forma preferente

11. En el hospital…
• Radiólogos revisan la RNM y dudan de la
impresión diagnóstica de su colega radiólogo.
Creen más probable que se deba a una fractura
osteoporótica secundaria al tratamiento
corticoideo que llevó el paciente hace tiempo
para su artritis reumatoide.
• Se solicitan pruebas complementarias, entre ellas
Tac total body para tener más información y
nueva RX lumbar. (Analíticamente no hay
ninguna alteración).

12. RX lumbar RX tórax
Informe: Pérdida de volumen en LSD con aumento
de densidad compatible con atelectasia laminar.
Dudosas bronquiectasias en LSD asociadas.
Ensanchamiento mediastínico. Recomendamos
Tac.
No hay informe.

13. - Informe: Gran tumoración cavitada de
61 x 48 mm de diámetro en LSD
que comunica con bronquio
principal ipsilateral. Varios nódulos
pulmonares, la mayoría cavitados.
Varias adenopatías mediastínicas.
- Hígado con 6 lesiones nodulares
hipodensas.
- Fractura patológica de L4 con
ocupación de más del 50% del canal
espinal.
- Lesión lítica en sacro izquierdo.
- Lesión blástica en ambas palas iliacas.

14. • Se solicitó fibrobroncoscopia para biopsia (comunicaba
con bronquio ppal).
• Impresión diagnóstica: Neoplasia pulmonar en
paciente fumador con metástasis óseas y hepáticas.
• En el momento actual estamos a la espera del
resultado de las biopsias pulmonares y el paciente será
remitido a oncología para valorar posibles líneas de
tratamiento.
• Tratamiento del dolor lumbar en estos casos:
– Corsé: fue la opción elegida por ser menos invasiva a la
espera de tener más resultados.
– Cementación quirúrgica

15. Enseñanzas a nivel Atención Primaria:
1) La gran mayoría de dolores lumbares son por sobreesfuerzos
(contracturas) y se autolimitan.
2) Situaciones de alarma:
– Paciente menor de 20 años
– Déficit neurológico asociado (nuestro paciente)
– Dolor no influido por las posturas
– Antecedente de traumatismo
– Pérdida de peso
– Mal estado general
– Consumidor de drogas (espondilodiscitis)
3) Si ausencia de etiología grave, no indicadas pruebas de imagen. Si la
situación persiste tras 1 mes plantearnos pruebas (RNM).

16. 4) Los tratamientos prolongados
con glucocorticoides producen
osteoporosis a la larga. Para
prevenirlo:
- Dieta variada y sana, ejercicio
moderado, no tabaco ni alcohol,
tomar el sol, prevención de caídas.
- Suplementos de calcio y vit D al
iniciar el tto con corticoides de más
de 3 meses*:
- Calcio 500-1000 mg/d
- Vit D 800-1000 UI/d
- Si ya ha habido una fractura o
densitometría patológica iniciar
bifosfonatos (Risendronato).
* Con dosis de 7,5 mg/día. (5 mg/día en postmenopáusicas)

17. Gracias.
Contacto: edu.ascanio@hotmail.com