descripcion del espesor miointimal. placas- stroke

1. ECODOPPLER CAROTIDEO EXTRACRANEAL
EN EL MANEJO INTEGRAL DEL ATAQUE
CEREBRAL
Dr Bernasconi Anibal
Jefe de Unidad de Ecodiagnostico
Servicio de Imágenes .HIGA EVITA

2. ECODOPPLER
Es un método por imágenes que utiliza los
movimientos de los flujos y el estudio de la
dirección y velocidad del mismo
graficándolos en un sistemas de
coordenadas.

3. CONCEPTO
El estudio de ecografía
Doppler es comprender
sonidos y ondas
espectrales,graficados
en un trazado de
oscilaciones negativas y
positivas.
Si la fuente de sonido es
“móvil” y no “estática”el
oido A que se enfrenta
al sonido lo percibe
“positivo”ó
agudo,mientras que
para el oído B será
“negativo” o más grave.

4. LA VELOCIDAD( “O.V.F”) DEPENDE DE
DOS FACTORES
• GRADIENTE DE PRESIÓN (diferencia entre la mayor y la
menor presión del flujo) ”cuanto mayor sea la presión diferencial mayor
sera la velocidad del flujo”
• RESISTENCIA que depende de la viscosidad sanguínea,longitud y
calibre del vaso

6. CARACTERISTICAS DE OVF
• MONOFÁSICO: con 1 ó 2 componentes
• TRIFÁSICO: en relación a los 90º de insonación del la
direccionalidad del flujo
• OSCILANTES RESPIRATORIOS O EN BANDA ( espectro
venoso)

8. EL DOPPLER DEMUESTRA:
Direccionalidad,velocidad
y ausencia de flujo
Resistencia vascular

9. APLICACIONES CLíNICAS
Medicina interna
Ginecología
Obstetricia
Urología
Cardiología
Otras

10. MEDICINA INTERNA
Vascular periférico
Vasos de cuello
Grandes vasos
Vasos sistémicos
Vasos oftálmicos
Circulación cerebral
Hipertensión arterial-acv

11. VASOS DEL CUELLO
VALORA LA
PERMEABILIDAD
DE LOS SISTEMAS
CAROTÍDEOS,
ARTERIAS
VERTEBRALES Y
VASOS DE LA BASE
DEL CUELLO.
PESQUISA LA
PRESENCIA DE
PLACAS
ATEROMATOSAS
Y SU
ESTRUCTURA
COMO PUNTO
DE PARTIDA DE
ÉMBOLOS EN
A.C.V.
INDICA EL
GRADO DE
ESTENOSIS Y SU
ALTERACIÓN
VELOCIMÉTRICA
ESTUDIA
CIRCULACIÓN
VENOSA

16. HALLAZGOS DUPLEX EN LAS
CAROTIDAS NORMALES
ESTRUCTURA DE LA
PARED(depósitos
lipídicos y presencia
y ubicación de placas)
CARACTERÍSTICAS
DEL FLUJO
CAROTIDEO(laminar-turbulento-
ausente)

17. HALLAZGOS DUPLEX EN LAS
CARÓTIDAS NORMALES
CARÓTIDA
INTERNA
Flujo monofásico laminar
anterógrado con resistencia
de 0-6 a 0.7
CARÓTIDA
EXTERNA:
presenta flujos anterógrados
con mayor resistencia que la
interna ya que se dirije al
sector extracraneal y
superficial de la cabeza

18. ANÁLISIS ESPECTRAL:
La velocidad del flujo es el principal
parámetro para evaluar la severidad
de una estenosis carotídea para cuya
medición el cursor se debe colocar
en el centros de la luz de la carótida
en corte longitudinal con un ángulo
de 60 grados o menos

19. INDICACIONES DEL DOPPLER CAROTÍDEO
Sintomáticos:
comprende a aquellos
pacientes que han
desarrollado un evento
neurológico secundario
a isquemia cerebral
Asintomáticos: en el
screening de riesgo
cardiovascular

20. Clasificación de ACV Agudo
ACV Isquémico:
se obstruye una
arteria cerebral.
subtipos:
cardioembólico,
aterotrombótico
lacunar y otros.
También incluye
a las crisis
isquémicas
transitorias
(CIT).
Hemorrágico:
comprende la
hemorragia
intracerebral
(HI) y la
hemorragia
subaracnoídea
(HSA).
ataque
cerebrovascular
(ACV).
En inglés:
STROKE.

21. Diagrama resumen de causas de ACV

24. El Stroke constituye la tercera causa de muerte en el
mundo y la principal causa de discapacidad severa a
largo plazo
La causa más comúnmente identificable es el
tromboembolismo de origen cardiaco mientras que otra
importante (20-30 %) es la ateroesclerosis a nivel de la
bifurcación carotídea con formación de placas de
ateroma que se extienden a la arteria carótida interna
(ACI) y son causantes de embolismo o trombosis.

25. VALORACIÓN DEL GROSOR DE LA
ÍNTIMA MEDIA
GMI

26. ¿Qué puede aportar la determinación del grosor
íntima-media carotídeo al I.A.T?
El valor del GIM carotídeo fue 0,91 ± 0,20 mm según
criterios Mannheim
el puntaje de Framingham: es útil para predecir el
riesgo de eventos por EC

27. Espeland MA, Tang R, Terry JG y col: Associations of risk factors with segment-specific intimal-medial thickness of the extracranial carotid artery. Stroke
1999; 30: 1047-1055.
El espesor íntima-media carotídeo (GMI) ha mostrado asociación con los
factores de riesgo cardiovasculares y con la prevalencia de enfermedad
cardiovascular; también puede ser predictor independiente de enfermedad
cardiovascular, vascular periférica y cerebrovascular.
Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2005; 34: 392-402
La medición del EIM combinado fue la variable que tuvo mayor asociación
con el riesgo de presentación de eventos cardiovasculares y sería el
método más adecuado para evaluar la eficacia terapéutica farmacológica y
no farmacológica
Geroulakos G, O'Gorman D, Nicolaides A y col: Carotid intima-media thickness: correlation with the British Regional Heart Study risk score. J Intern Med
1994; 235: 431-433
Existen razones anatómicas y patológicas de peso para considerar al
espesor íntima-media combinado de los tres segmentos anatómicos (arteria
carótida común, bifurcación y arteria carótida interna) como un marcador y
predictor más eficaz.

34. EL ESPESOR DE LA ÍNTIMA MEDIA ES UN
SIGNO SUBCLÍNICO DE
- Ateroescle
rosis precoz
- ACV
-
Enfermedad
coronaria
- IAM
-
Enfermedad
vascular
periférica

36. La disfunción endotelial comienza cuando el
endotelio indemne se expone a una variedad
de factores de riesgo que pueden provocarle
injuria.
Si el factor de riesgo persiste
• se lesiona la pared vascular
• se pone en marcha el desarrollo de placas
ateromatosas
• riesgo de ruptura y producción de eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares
Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2005; 34: 392-402

47. Bots ML, Hoes AW, Koudstaal PJ y col: Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction. The Rotterdam Study.
Circulation 1997; 96: 1432-1437.
27. Iglesias del Sol A, Bots ML, Grobbee DE y col: Carotid intima-media thickness at different sites: relation to incident myocardial infarction. The
Rotterdam Study. Eur Heart J 2002; 23: 934–40.
Un individuo con GMI combinado de todos los segmentos
carotídeos menor de 0,86mm tiene un riesgo bajo de evento
cardiovascular o cerebrovascular (menor del 4,6%) a los 6
años. Cuando el GMI combinado está aumentado entre
0,89mm y 1,49mm el riesgo es moderado (8,2-13,3%).
Cuando el GMI es mayor de 1,49mm el riesgo es severo
(24,54%) . El GMI de la carótida común superior a 0,82mm
fue marcador de riesgo de evento cerebrovascular y si es
mayor de 0,96mm se lo considera marcador de riesgo
significativo de infarto de miocardio . En presencia de placa
no estenótica mayor de 2 mm de espesor, el riesgo de
desarrollar eventos a los 6 años fue del 18,4% y cuando las
placas son estenóticas > 50% (velocidad sistólica pico > 1,20
m/seg) el riesgo de eventos a los 6 años fue del 42% .

49. LA MEDICIÓN DEL GMI Y LA PRESENCIA DE PLACAS
ATEROMATOSAS EN LAS ARTERIAS CARÓTIDAS PUEDE
VALORARSE DE CUATRO MODOS PRINCIPALES:
1. la medición del GMI combinado de todos los segmentos
carotídeos extracraneales, en las paredes cercana y/o lejana de la
arteria carótida
2. la medición del GMI de la pared lejana de la arteria carótida
común en el tercio distal
3. la medición del GMI de la arteria carótida común más el GIM
de la bifurcación carotídea
4. presencia de placa, su caracterización y cuantificación
Rev. Fed. Arg. Cardiol. 2005; 34: 392-402

50. UBICACION ANATOMICA

58. ARTERIAS VERTEBRALES NORMALES
Se las ubica
entre las
apófisis
transversas
Suelen ser
asimétricas
dominando la
izquierda
Oscilan en 3-4
mm de
diámetro
Características
de baja
resistencia de
la O.V.F

59. PATRON DUPLEX DE LAS ARTERIAS
VERTEBRALES ANORMALES
tamaño
pequeño
ausencia
de flujo
velocidad
aumentada
velocidad
disminuida
dirección
del flujo
anormal
volumen
de flujo
disminuido

61. CONSIDERACIONES TÉCNICAS E
INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS.
Transductores
lineales de alta
resolución de 7.5-10
Mhz.
Realizar en modo B
en los planos
transversal y
longitudinal
Doppler color
incluyendo el
Doppler Power en
los planos
transversal y
longitudinal, y el
Doppler espectral
en plano
longitudinal.

62. MODO B:
MEDICIÓN DEL
GROSOR DEL
COMPLEJO ÍNTIMA
MEDIA
EL valor normal se
considera de 0.6 a
0.8mm, entre 0.8 -
1.0 mm se
considera
indeterminado y
más de 1.1mm es
actualmente el
valor anormal más
aceptado.
CARACTERIZACIÓN
DE LAS PLACAS DE
ATEROMAS.

65. DOPPLER COLOR
Identificación del origen y curso de la
ACI.
Definición de estenosis
Diferenciación entre estenosis crítica
y oclusión.
El Doppler color o el de Angiopower
puede ser difícil e incluso imposible
demostrar el verdadero grado de
estenosis en presencia de una placa
calcificada circunferencial con sombra
acústica y debe recomendarse otra
modalidad imagenológica para
determinarse.

68. PLACAS CAROTIDEAS
TIPOS

69. Formacion de la placa
ateroesclerotica

71. DISLIPIDEMIAS

73. CARACTERÍSTICAS DE LA PLACA
Estable
Inestable
Regular
Irregular
Cálcica

74. CARACTERÍSTICAS DE LA PLACA
Fibrolipídica
Mixta
Complicada
Ulcerada
Disecada

75. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE LA PLACA
Uniformemente
hipoecogénicas
Predomina
hipoecogénica
>50%
Predomina
ecogénica > 50%
Uniformemente
ecogénica

76. Hemodinámica
(Diámetro de estenosis %) Morfológica
Superficie
H1 (ligera < 50 %) P1 homogénea S1 lisa
H2 (moderada 50-69 %) P2 heterogénea S2 irregular ( defecto < 2mm)
H3 severa (70-95 %) S3 ulcerada (defecto >2mm)
H4 (crítica 95-99 %)
H5 (oclusión 100 %)

103. La placa de
ateroma la
evaluamos por
tamaño, superficie y
ecogenicidad
Según su
morfología o
ecogenicidad
se clasifica en homogénea
P1 y no homogénea P2 y
según las características
de su superficie en S1
hasta S3

107. PLACA
ATEROMATOSA
CORRECTA VALORACION
DE SU MAGNITUD Y SU
TOPOGRAFIA

111. LA ECOGRAFÍA PUEDE DETECTAR ÚLCERAS DE GRAN TAMAÑO
1-la cavidad
se localiza
en el interior
de la placa.
2- la cavidad
tiene
márgenes
bien
definidos
Existe señal
en mosaico
color dentro
de la misma
.

127. Al 80% de los ictus son isquémicos y del 30 – 50% de éstos son causados por placas
de ateroma carotídeo
Además del grado de estenosis, la estructura de la placa aterosclerótica o las
características fisiopatológicas dentro de la placa que aumentan su inestabilidad,
pueden jugar un papel clave en la predicción de riesgo de accidente cerebro-vascular
Aparece el concepto de placa vulnerable o inestable, la cual tiene una predisposición
a romperse o a desarrollar fisuras, con la consiguiente embolización en el cerebro o la
oclusión súbita de la luz arterial, con aparición de síntomas neurológicos
Hollander M, Bots ML, Iglesias del Sol A y col: Carotid plaques increase the risk of stroke and subtypes of cerebral infarction in asymptomatic elderly. The
Rotterdam Study. Circulation 2002; 105: 2872-2877.

134. ESTENOSIS CAROTIDEA
Cambios en
la
morfología
de la onda
Medición con
Doppler espectral
de:
variación del
índice de
resistencia
variación de
la relación
sístole /
diástole

135. La estenosis de carótida es causa importante de ataques
isquémicos transitorios (IAT) y de accidentes
cerebrovasculares (ACV).
La lesión endotelial, inflamación, depósito de lípidos,
formación de placas, fibrina, plaquetas y trombina son
factores contribuyentes a su patogénesis. Entre el 10% y
20% de los casos de infarto cerebral se deben a
aterosclerosis carotídea.

145. OCLUSIÓN CAROTIDEA
Ausencia de
pulso arterial
Oclusión de la
luz por material
ecogénico
Ausencia de
señal doppler
Angiopower
negativo
Ausencia de
color

150. ARTERIA OFTÁLMICA EN
LA OBSTRUCCIÓN DE LA
CARÓTIDA INTERNA
En la gran
mayoria de los
casos de
obstrucción de la
carótida interna
se comprueba la
inversión del
flujo en la arteria
oftálmica
homolateral

151. ANATOMIA VASCULAR

156. Inversión de la arteria oftámica

162. Muchas gracias !!
Dr Bernasconi Anibal
Jefe de Unidad de Ecodiagnóstico
Servicio de Diagnóstico Por Imágenes HIGA EVITA