Hipertension y embarazo

HIPERTENSION
ARTERIAL y EMBARAZO
CENTRO DE HABILIDADES OBSTETRICAS

HIPERTENSION ARTERIAL
INDUCIDA POR EL
EMBARAZO
Desarrollo de hipertensión con
proteinuria, edema, convulsiones
o coma, inducidas por el
embarazo después de las 20
semanas de gestación o dentro
de las 24 horas posteriores al
parto

HIPERTENSION
ARTERIAL CRONICA
Presencia de hipertensión
arterial persistente de
cualquier causa antes del
embarazo o de la semana
20 o pasados los 42 días del
puerperio, puede ser
esencial o secundaria

TENSION ARTERIAL

Resistencia
TA = Vascular
Periférica

TENSION ARTERIAL

Resistencia
TA = Vascular
Periférica
x Volumen
latido

TENSION ARTERIAL

Resistencia
TA = Vascular
Periférica
x Volumen
latido
x Frecuencia
cardiaca

FACTORES QUE ALTERAN LA
TENSION ARTERIAL

Hay 4 factores principales :

1. Equilibrio de factores plaquetarios
2. Factores derivados de vasos sanguíneos
3. Falla en procesos de invasión
trofoblástica
4. Factores renales

1. Equilibrio factores plaquetarios

+


TROMBOXANO A2

Vasoconstrictor
Proagregante

Acido PROSTACICLINA
araquidónico
Vasodilatador
Antiagregante


TROMBOXANO A2

PROSTACICLINA

2. Factores derivados de vasos
sanguíneos

sanguíneos
Factor relajante derivado del endotelio
(Oxido nítrico)

Factor contráctil derivado del endotelio
(Endotelina y Superóxido)

sanguíneos
Factor relajante derivado del endotelio
(Oxido nítrico)
Inducida por L-Arginina

Factor contráctil derivado del endotelio
(Endotelina y Superóxido)
 Inducida por: adrenalina, angiotensina II,
hipoxia, estiramiento mecánico

trofoblástica

trofoblástica

MIOMETRIO

DECIDUA

TEJIDO
TROFOBLASTICO

trofoblástica

MIOMETRIO

DECIDUA
TEJIDO
TROFOBLASTICO

Primera invasión Trofoblástica
a las 12 semanas

trofoblástica

MIOMETRIO

DECIDUA
TEJIDO
TROFOBLASTICO

Segunda invasión Trofoblástica
a las 18 - 20 semanas

4. Factores renales

• Endoteliosis glomerular
• Angiotensina II
Contribuye a la producción
de Endotelina y
superoxidos
(vasoconstrictores).

CLASIFICACION DE LOS
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO

CLASIFICACION DE LOS ESTADOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1. COLEGIO AMERICANO DE GINECO-
OBSTETRICIA

2. NATIONAL HIGH BLOOD PRESSURE
EDUCATION PROGRAM WORKING
GROUP 2000

3. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE
LAS ENFERMEDADES VERSION 10

1. Hipertensión crónica
a) Leve
b) Grave
2. Preeclampsia – Eclampsia
a) Preeclampsia leve
b) Preeclampsia grave
c) Eclampsia
3. Preeclampsia sobreañadida a
hipertensión crónica
4. Hipertensión Transitoria
5. Síndrome de Hellp

1. Hipertensión arterial crónica
Presente antes del embarazo o
diagnosticada antes de las 20
semanas de gestación y/o
persiste indefinidamente después
de los 42 días del parto

LEVE: < 160/110 mmHg
GRAVE: >160/110 mmHg

15-30% PEL sobreañadida

2. Preeclampsia – Eclampsia
TA ≥ 140/90 en 2 tomas c/4 horas,
después de las 20 semanas de gestación

LEVE: <160/110mmHg más proteinuria
(> 0.3gr/24h)
GRAVE: >160/110mmHg más proteinuria
5 gr/24h
ECLAMPSIA: Convulsiones o coma no
atribuibles a otra causa

3. Hipertensión Transitoria

TA elevada durante el embarazo o
las primeras 24 horas posparto sin
otros signos de preeclampsia arriba
de las 20 semanas

4. Síndrome de HELLP
Weinstein 1982
H: Hemólisis
EL: Enzimas hepáticas elevadas
(elevated liver enzimes)
LP: Plaquetas bajas (low platelets)

Dos variedades :
1. Complicación de la
preeclampsia
2. Entidad independiente con
pacientes normotensas (20%)

Factores de riesgo
• Embarazo : < 18 años - > 35 años
• Pre-eclampsia previa
• Hipertensión arterial crónica
• Obesidad
• Patologías maternas : diabetes,
nefropatía, SAAF
• Patologías fetales: Polihidramnios,
hidrops
• Embarazo múltiple
• Enfermedad Gestacional del
Trofoblasto

MARCADORES PRECOCES DE
PREECLAMPSIA

• MARCADORES
BIOQUIMICOS

• MARCADORES BIOFISICOS

MARCADORES BIOQUIMICOS

• ACIDO URICO: Mayor 3.5 mg/dl
• CREATININA: Mayor 0.8 mg/dl
• DEPURACION DE
CREATININA: Menor de 100mg/min
• CALCIO
URINARIO: Menor de 195mg/dl

MARCADORES BIOFISICOS

• FLUJOMETRIA ARTERIAS
UTERINAS: Persistencia de
incisura
protodiastólica (Notch)
después de las
24 semanas

Sensibilidad 64%, Especificidad 94%

ETAPAS EVOLUTIVAS DE LA
PREECLAMPSIA
ETAPA I Asintomática, sólo es posible detectarla
por algunos marcadores bioquímicos.
Dura 2 semanas a 3 meses
ETAPA II Hipertensión sin proteinuria
Dura de 1 a 4 semanas
ETAPA III Hipertensión con proteinuria
 Preeclampsia leve y grave
ETAPA IV Presencia de cualquiera de los
siguientes síndromes:
a. Eclampsia
b. Sindrome de HELLP
c. IRC, Edema Pulmonar, ACV, Insuf.
Hepática, CID, Hematoma hepático

PRUEBAS SUGESTIV CONFIRM CONFIRMA
DE LAB O PEL A PEG
PEL
Hb > 12 g/dl
Ac Urico >3.5 mg/dl
Plaquetas <150,000 <=100,000
Creatinina >0.8 mg/dl >= 1.2mg/dl
Proteinuria >=300mg >= 2 gr en
en 24 h 24 h
HDL >=600UI/L
Bilirrubina >=1.2mg/dl
total
FSP Esquistocitos,
poiquilocitos y
esferocitos

SINTOMATOLOGIA
GASTRO-
CEREBRALES VISUALES INTESTINALE RENALES
S
CEFALEA DIPLOPIA NAUSEAS OLIGURIA
TINNITUS ESCOTOMAS VOMITOS ANURIA
VISION EPIGASTRAL-
VERTIGO HEMATURIA
BORROSA GIA
SOMNOLENCI HEMATEMESI
AMAUROSIS COLURIA
A S

OBJETIVOS
TERAPEUTICOS
1. PREVENCION DE LA ECLAMPSIA
2. CONTROL DE CRISIS
HIPERTENSIVA
3. MADURACION PULMONAR FETAL
4. REFERENCIA OPORTUNA
5. DECIDIR LA FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO Y VIA DEL PARTO

1. PREVENCION DE LA
ECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO

2. CONTROL DE CRISIS
HIPERTENSIVA

USO DE ANTIHIPERTENSIVOS SI
TA DIATOLICA MAYOR O IGUAL
DE 110 mmHg

3. MADURACION PULMONAR
FETAL

USO DE ESTEROIDES EN
EMBARAZOS DE 26 a 34
SEMANAS

4. REFERENCIA OPORTUNA

REFERIR AL NIVEL II o III SEGÚN
LA SEVERIDAD DEL CUADRO
CLINCO Y DE LA CAPACIDAD
RESOLUTIVA DEL CENTRO DE
ATENCIÓN

TRATAMIENTO
PREECLAMPSIA

FINALIZACIÓN DE LA
GESTACIÓN

Existe manejo conservador en
condiciones perinatales estables

CRITERIOS DE INCLUSION PARA MANEJO
CONSERVADOR DE PREECLAMPSIA
Hipertensión controlada
Edades gestacionales entre 28 -34 semanas
Proteinuria menor de 5gr/24 horas
Oliguria que responde a tratamiento médico
Aumento no significativo de enzimas hepáticas sin
dolor epigástrico
Ausencia de trastornos de la coagulación
Pruebas de bienestar fetal normales

5. FINALIZACIÓN DEL
EMBARAZO
INDICACIONES DE EVACUACIÓN
MATERNA
1. CONVULSIONES (Eclampsia)
2. TA DIASTOLICA >=110 PERSISTENTE
3. OLIGURIA (diuresis < 1cc/kg/hora)
4. PROTEINURIA > 3 gr/24 horas
5. SINDROME DE HELLP

INDICACIONES DE EVACUACIÓN
FETAL

1. OLIGOHIDRAMNIOS
2. PERFIL BIOFISICO FETAL < 4
PUNTOS
3. FLUJOMETRIAS ALTERADAS
4. MONITORO FETAL CON HALLAZGOS
PATOLOGICOS

PROTOCOLOS DE SULFATO
DE MAGNESIO

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
So4mg – 10cc = 5gr
REGIMEN DE PRITCHAR

Dosis inicial: 4 gr (20%) EV lento

Se prepara : 8 cc So4mg al 50% en 12 cc de
agua destilada
Luego 5gr IM en cada gluteo

Luego 5gr IM c/4horas

Hasta 24 horas postparto

PROTOCOLO DE SULFATO DE MAGNESIO
So4mg – 10cc = 5gr

ISSS PRIMERO DE MAYO

3 ampollas de So4mg en 1 litro de Dextrosa
5%, pasar 300 cc a chorro
Los 700 cc restantes de la preparación se
pasan a 100 cc/hora en bomba de infusión
(1.5 gr/hora)

CONTROL CLINICO DEL
SULFATO DE MAGNESIO
PARAMETRO FRECUENCIA CONDICION
DEL CONTROL ESPERADA
Edo. de Cada hora Alerta
Conciencia
Frec Cada 30 min >= 14
Respiratoria
Refejos OT Cada hora Presentes

Diuresis Cada hora >= 30 cc/h

SIGNOS DE INTOXICACION
SIGNOS Y NIVELES
SINTOMAS SERICOS mEq/L
Niveles terapéuticos 6-8

Abolición de reflejo patelar 10-12

Disminución Frec. resp 12-15

Paro Respiratorio 15-20

Paro Cardíaco > 25

FINALIZACION DEL EMBARAZO

BISHOP

GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

Manejo en Postparto inmediato
 Control cada 15 min primeras 4
horas
 Luego control cada 4 horas
 Vigilar sangrado y tonicidad uterina
 Mantener sulfato por 24 horas
 Iniciar antihipertensivos si TAD>100
 RN no permanecerá con madre

Alta cuando Presión arterial
muestra 140/90 mmHg o
menos

Función renal, hematológica y
hepática normal

Seguimiento
por 3 meses
post parto

con

Proteínas en
orina al azar

Objetivos de Ur gencia
médica
 Detener las convulsiones

 Mantener vía aérea permeable

 Controlar hipertensión

MANEJO
1. Evitar traumatismos
2. Oxigenación
3. Minimizar riesgo de aspiración
4. Detener la convulsión
5. Control de la hipertensión
6. Estabilización
7. Evacuación independientemente de edad
gestacional

Detener la convulsión
 Administración de Sulfato de
Magnesio :
 Sulfato de Magnesio al 20%, 2 gr EV en
5 a 10 minutos (máximo 2 dósis)
 Difenilhidantoina 1gr IV # 1, luego 250
mg EV lento c/8 horas por 24 horas ,
125mg c/8 horas por 48 horas
 Anestesia general

Controlar la hiper tensión
 Administración de Hidralazina :
 5 – 10 mg EV c/20 minutos #3 dosis máxima
30-40mg

 Iniciar infusión contínua con Hidralazina o
Nitroglicerina

H: Hemólisis
EL: Enzimas hepáticas
elevadas (elevated
liver enzimes)
LP: Plaquetas bajas (low
platelets)

►PARAMETROS DE
LABORATORIO

 Hemólisis :
►FSP: Celulas en casco
►Bilirubina mayor de 1.2 mg/dl
►LDH mayor de 600 UI/L

 Alteración hepática
►SGOT-AST mayor de 70 UI/L
 Plaquetopenia
►Menores de 150,000 mil

CLASIFICACION SINDROME DE
HELLP
►Clasificación de Martin :
 Tipo I: Plaquetas menores de
50,000/mm3
 Tipo II: Plaquetas entre 50,000 a
100,000
 Tipo III: Plaquetas entre 100,000 a
150,000

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