Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Provincial de Farmacia de Granada-curso 2012-2013

1. FIBROSIS
QUÍSTICA
Celia Gómez Peña
Servicio de Farmacia
H.U. San Cecilio (Granada)

2. ÍNDICE:
 Introducción
• ¿Qué es la fibrosis Quística?
• Causas
• Mutaciones de CFTR
 Diagnóstico
 Fisiopatología
 Manifestaciones clínicas
 Tratamiento
• Manejo de la afectación respitatoria
• Manejo de la afectación digestiva
• Nuevas estrategias terapéuticas

3. INTRODUCCIÓN: ¿QUÉ ES LA FIBROSIS QUÍSTICA?
• Enfermedad, crónica progresiva, que afecta a diversos
sistemas y órganos
• Se trata del trastorno genético hereditario de carácter
autosómico recesivo más frecuente en la raza blanca
• Tiene una incidencia aproximada de 1/4500 recién
nacidos y una frecuencia de portadores de 1 por cada
25.

4. CAUSAS
• Está causada por mutaciones
en el gen, cuyo locus está en el
brazo largo del cromosoma 7,
que codifica para la proteína
CFTR.
• Su funcionamiento defectuoso ocasiona una alteración del
transporte de Cl y Na a nivel de las glándulas epiteliales
exocrinas que se hallan principalmente en el aparato
respiratorio, digestivo, páncreas y glándulas sudoríparas.
• Como consecuencia los pacientes producen un moco
espeso y viscoso que obstruye los conductos del órgano
donde se localiza.

5. MUTACIONES DE CFTR
• Se han identificado 1600 mutaciones
• La más prevalente es la denominada F508del: pérdida de
fenilalanina
• Se producen defectos en la traducción, tráfico intracelular o en
el canal del ión de su acción transportadora de cloro.
IMPOSIBILIDAD DE TRANSPORTAR Cl-
SECRECIÓN INSUFICIENTE DE LÍQUIDO
Inadecuada hidratación de macromoléculas
Alteración de las propiedades fisicoquímicas
de las secreciones de los órganos afectados

6. DIAGNÓSTICO:
TEST DEL SUDOR:
Se estimulan las glándulas sudoríparas de una zona
del antebrazo con una sustancia (pilocarpina) y el
paso de una corriente eléctrica débil (iontoforesis). Se recoge el
sudor y se determina el contenido de cloro y sodio. Falsos positivos
DIFERENCIA DE POTENCIAL NASAL:
Los pacientes con FQ presentan una DPN más negativa (46 mV) que
los individuos sanos (19 mV).
ESTUDIO GENÉTICO:
Requiere la demostración de la existencia de dos mutaciones
responsables de la alteración de CFTR: (F508del, G542X, N1303K…)
CRIBADO NEONATAL:
Se realiza con la combinación de tripsina inmunoreactiva (TIR)
y el análisis de la mutación genética. Mejora el pronóstico.

7. FISIOPATOLOGÍA:
Afección pulmonar progresiva
Insuficiencia pancreática,
hepatopatía y malnutrición
Deshidratación por pérdida de iones
en el sudor
Infertilidad masculina

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Clásicamente:
 Malabsorción intestinal con
diarrea crónica
 Malnutrición
 Neumopatía crónica
Actualmente:
Trastorno complejo con multitud
de expresiones clínicas que
aparecen a cualquier edad y de
forma atípica

9. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA
Alteración de la digestión, absorción y
motilidad MALABSORCIÓN
Insuficiencia pancreática en 85-90 %:
• malabsorción de grasas
• esteatorrea
• déficit de absorción de vitaminas
liposolubles y oligoelementos
• con pérdida de peso
• distensión abdominal
• deposiciones abundantes pálidas,
fétidas y aceitosas

10. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA
Alteración de la vía biliar y la vesícula
(microvesícula, litasis, estenosis del colédoco); y
del parénquima hepático (colestasis, esteatosis,
cirrosis biliar focal que puede avanzar a
multilobulillar)
Diabetes por insulinopenia secundaria a la
pérdida de tejido pancreático y a la pancreatitis
aguda.
Pérdida severa de iones por el sudor con alteraciones en el
equilibrio ácido-base: deshidratación hiponatrémica,
alcalosis metabólica, hipokalemia e hipocloremia.

11. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN LA INFANCIA
Alteración de las secreciones
bronquiales con aumento de su
viscosidad y alteración de la depuración
mucociliar.
La infección endobronquial con
microorganismos característicos induce
un proceso inflamatorio persistente y
no controlado.
Se desencadena un círculo vicioso:
DAÑO PULMONAR
IRREVERSIBLE
Bronquiectasias
Insuficiencia
respiratoria
Muerte

12. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS EN EL ADULTO
Clínica respiratoria (90%):
 Alteración de la función pulmonar
leve- moderada.
 Bronquiectasias
 Colonización bronquial crónica
predominando H. influenzae, S.
aureus, complejo Burkholderia
cepacia, Stenotrophomona
maltophilia y Achromobacter
xylosoxidans.
 Diagnóstico por:
 Rasgos fenotípicos asociados
a dos mutaciones de CFTR
 Pancreatitis recurrente
 Estudio por infertilidad

13. TRATAMIENTO:
RESPIRATORIO DIGESTIVO
Limpieza mecánica de las Tratamiento sustitutivo de
secreciones purulentas del la insuficiencia pancreática
tracto respiratorio
Tratar la hepatopatía si la
Tratamiento antibiótico hubiera
enérgico de las infecciones
pulmonares con otras Soporte nutricional
terapéuticas adyuvantes
Trasplante pulmonar

14. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
1. ANTIBIÓTICOS
Reducir el número de gérmenes patógenos que producen la infección y
desencadenan la respuesta inflamatoria. CONTROLAR LA INFECCIÓN
Elección: Tipo de germen y sus sensibilidades
Vía de administración: En función de la gravedad de la exacerbación:
Aumento de signos y síntomas pulmonares y de las secreciones
de vías aéreas, manifestaciones generales e infiltrados en la
radiografía
• Leve
GRADO DE ALTERACIÓN
• Moderada PULMONAR PREVIA DEL
PACIENTE
• Grave

15. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
1. ANTIBIÓTICOS
INTRAVENOSA:
 Exacerbaciones moderadas o graves.
 Se emplean 2 antibióticos a altas dosis durante 14 a 21 días:
P. Aeruginosa AMINOGLUCÓSIDO + CEFALOSPORINA 3ª
GENERACIÓN (ceftazidima)
CIPROFLOXACINO (reservado para vía oral)
Si resistencia OTROS β-LACTÁMICOS (meropenem, imipenem)
S.Aureus CLOXACILINA + AMINOGLUCÓSIDO
Si meticilin resistente COTRIMOXAZOL / AC.FUSÍDICO
RIFAMPICINA / VANCOMICINA / TEICOPLANINA
H. Influenzae CEFALOSPORINA 2ª O 3ª GENERACIÓN
(cefotaxima, ceftazidima)

16. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
1. ANTIBIÓTICOS
ORAL:
 Exacerbaciones leves o moderadas.
P. Aeruginosa QUINOLONAS > TRIMETROPRIM-SULFAMETOXAZOL
Y CLORAMFENICOL
S.Aureus CLOXACILINA
H. Influenzae AMOXICILINA O AMOXICILINA-CLAVULÁNICO
 No han demostrado efectividad en tratamiento de mantenimiento
¿ Favorece la aparición de patógenos multiresistentes?
INHALATORIA:
 Exacerbaciones leves o moderadas
 Terapia de mantenimiento
Nebulizados COLISTINA Y TOBRAMICINA

17. 1. ANTIBIÓTICOS
Macrólidos AZITROMICINA:
• Propiedades inmunomoduladoras
• Menos efectos secundarios y mejor tolerados
• Mejoran la calidad de vida, disminuyen la PCR y el número de
exacerbaciones respiratorias

18. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
1. ANTIBIÓTICOS
OTROS MICROORGANISMOS:
B. cepacia: Antibióticos IV según antibiogramaCEFTAZIDIMA/
PIPERAC-TAZOBACTAM / MEROPENEM
M. Kansasii ISONIACIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL
M. avium complex CLARITROMICINA O AZITROMICINA
ISONIACIDA + RIFAMPICINA + ETAMBUTOL
Micob. de crecimiento rápido TOBRAMICINA, AMIKACINA…
El tratamiento se prolonga durante 12-18 meses
Hongos
• Afectación generalizada ANFOTERICINA B LIPOSOMAL
• Candidiasis FLUCONAZOL
• Aspergilosis ITRACONAZOL

19. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
2. BRONCODILATADORES
 Eficacia discutida.
 Antes de la fisioterapia favorecen la eliminación de las secreciones y
antes de los antibióticos inhalados.
 Beneficio en pacientes atópicos y con síntomas sugestivos de
hiperreactividad bronquial.
 Los anticolinérgicos parecen ser igual de eficaces que los β-2
agonistas. Su combinación no está muy clara.
 En algunos pacientes la terapia broncodilatadora puede deteriorar
todavía mas la función pulmonar debido a la inestabilidad y colapso de
sus vías aéreas ya dañadas.

20. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
3. AGENTES QUE ALTERAN LAS PROPIEDADES DEL
ESPUTO
Reduce la viscoelasticidad del esputo al
hidrolizar el DNA extracelular liberado por
los polimorfonucleares y bacterias

21. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
4. FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS
Pautas cortas
Exacerbaciones agudas que cursan con
CORTICOIDES broncoespasmo
ORALES Importantes efectos secundarios
Utilidad vía inhalada en estudio
Alternativa a corticoides
Previenen el deterioro pulmonar
progresivo AINES
Mejoran la morbilidad
Menos efectos secundarios

22. MANEJO DE LA AFECTACIÓN RESPIRATORIA
5. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Limpiar las vías respiratorias de secreciones viscosas y espesas que
contienen altas concentraciones de bacterias, citocinas y productos
bacterianos
TÉCNICAS:
 Percusión del tórax
 Ejercicio físico
 Dispositivos mecánicos (Flutter®,
(Cornet®)
 Técnicas específicas de respiración

23. MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA
1. SUPLEMENTACIÓN ENZIMÁTICA
Conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteínas y
ác. biliares, mejorando la digestión y absorción de alimentos y vitaminas
liposolubles
EXTRACTOS PANCREÁTICOS
 Gastroprotegidos: Evitar inactivación en el estómago
 Dosificación adecuada:
- 500-2.500 unidades de lipasa/kg peso/comida
- < 10.000 unidades de lipasa/kg peso/día
- < 4.000 unidades de lipasa/gr de grasa de la dieta
 En función del grado de esteatorrea y según la ingesta
alimentaria, nunca sobrepasando las 10.000 unidades
de lipasa/kg/día

24. MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA
1. SUPLEMENTACIÓN ENZIMÁTICA
 Si no se controla la esteatorrea habrá que recurrir a fármacos que
disminuyan la acidez gástrica (IBPs, anti-H2..) o aumentar la alcalinización
duodenal (antiácidos), o actuar sobre las sales biliares.
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
Vitamina A: 5000-10000 U/día
Vitamina D: 400-800 U/día
Vitamina E: 50-200 U/día
Vitamina K: Menores salvo tratamiento con antibióticos

25. MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA
2. OTRAS MEDIDAS
ENFERMEDAD HEPÁTICA
ÁCIDO URSODEOXICÓLICO
• Fluidifica la bilis
• Evita o enlentece la progresión a cirrosis.
 Tratamiento de las complicaciones de la hipertensión portal
 Trasplante: En insuficiencia hepática terminal
SOID (Sindrome de Obstrucción Intestinal Distal)
 Prevención: Optimizar la suplementación enzimática y regular el
hábito intestinal.
 Tratamiento: Soluciones de lavado con polietilenglicol

26. MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA
3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Factores que favorecen un balance energético negativo:
Genéticos  Aumento del gasto energético
 Ingesta disminuida  Inflamación tisular mantenida
 Pérdidas aumentadas Infección crónica con exacerbaciones
 Satisfacer las necesidades nutricionales con una dieta:
normal, equilibrada, variada, agradable, adecuada a la
edad.
 Aporte de calorías elevado (110-200%) con una
distribución aproximada de macronutrientes:
15-20 % proteínas
40-48 % carbohidratos
30-35 % grasa

27. MANEJO DE LA AFECTACIÓN DIGESTIVA
3. TRATAMIENTO NUTRICIONAL
SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
Valoración individual de cada paciente
Indicados cuando sea necesario conseguir mayores
aportes calóricos que los que el paciente es capaz de
ingerir mediante alimentación natural
Suplementos líquidos: 1-2 cal/ml (batidos..)
Presentaciones sólidas: Barritas con buen sabor y densidad energética
2-3 veces al día por boca, SNG o gastrostomía (durante un largo periodo)
Niños de 1-3 años 200-400 cal/día
Niños de 3-8 años 400-800 cal/día
De 8 años en adelante 400-1000 cal/día

28. NUEVAS ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
TRATAMIENTO GÉNICO
 Incorporación de de genes que
permitan la síntesis de un CFTR
funcionante
 Tratamiento molecular específico
según el tipo de mutación
 Tratamiento con sustancias para
aumentar el rendimiento de otros
transportadores de iones
ICSI (Inyección intracitoplasmática de esperma)
Revertir la infertilidad en hombres con fibrosis quística

29. ¡¡¡¡¡¡GRACIAS!!!!!!