Revisión de la publicación de William Furman et. al. sobre anestesia y paciente con enfermedad tiroidea, paratiroidea y suprarrenal.

2. TIROIDES, PARATIROIDES Y SUPRARRENALESTIROIDES, PARATIROIDES Y SUPRARRENALES
CRHCRH
CRHCRH == HormnonaHormnona deliberacióndeliberación dede
corticotropinacorticotropina
ACTHACTH == HormonaHormona
AdrenocorticotrópicaAdrenocorticotrópica
CRHCRH
ACTHACTH

3. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES

4. GlucocorticoidesGlucocorticoides
MineralocorticoidesMineralocorticoides
Esteroides SexualesEsteroides Sexuales
PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Esteroides SexualesEsteroides Sexuales

5. Mantiene el tono vascularMantiene el tono vascular
Integridad endotelialIntegridad endotelial
Permeabilidad vascularPermeabilidad vascular
PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Permeabilidad vascularPermeabilidad vascular
La distribución corporal totalLa distribución corporal total
en el compartimientoen el compartimiento
vascularvascular
Potencia los efectos de lasPotencia los efectos de las
catecolaminascatecolaminas

6. TIROIDES, PARATIROIDES Y SUPRARRENALESTIROIDES, PARATIROIDES Y SUPRARRENALES
CORTISOL CORTISOL
•HIPOTENSION
•DISMINUCION CONTRACTILIDAD
CARDIACA
• SHOCK
•HIPERTENSION ARTERIAL
• AUMENTO DEL VOLUMEN
• AUMETNO RESISTENCIA VASCULAR
• DISMINUCION DE LA RELAJACION
DIASTOLICA
• HDL, HDL• HDL, HDL
• HIPERTROFIA VENTRICULAR
IZQUIERDA.
• REMODELAMIENTO VASCULAR

7. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
InsuficienciaInsuficiencia AdrenocorticalAdrenocortical CrónicaCrónicaInsuficienciaInsuficiencia AdrenocorticalAdrenocortical CrónicaCrónica
(Enfermedad de(Enfermedad de AddisonAddison))
Insuficiencia Adrenocortical Aguda (SíndromeInsuficiencia Adrenocortical Aguda (Síndrome
dede WaterhouseWaterhouse –– FriderichsenFriderichsen))

8. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Se caracteriza por:Se caracteriza por:
•• Destrucción progresiva de la corteza suprarrenalDestrucción progresiva de la corteza suprarrenal•• Destrucción progresiva de la corteza suprarrenalDestrucción progresiva de la corteza suprarrenal
•• En el 90% de los casos causada porEn el 90% de los casos causada por AdrenalitisAdrenalitis
autoinmunitariaautoinmunitaria, Tuberculosis o metástasis de, Tuberculosis o metástasis de
carcinomascarcinomas

9. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Los síntomas no son específicos y pueden ser:Los síntomas no son específicos y pueden ser:
oo Fatiga.Fatiga.
oo MalestarMalestar
oo LetargoLetargo
oo Pérdida de pesoPérdida de peso
oo AnorexiaAnorexiaoo AnorexiaAnorexia
oo ArtralgiasArtralgias
oo MialgiasMialgias
oo NauseasNauseas
oo VómitosVómitos
oo Dolor AbdominalDolor Abdominal
oo DiarreaDiarrea
oo FiebreFiebre

10. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
EsEs unauna supresiónsupresión agudaaguda dede lala insuficienciainsuficiencia suprarrenalsuprarrenal..
SeSe caracterizacaracteriza porpor::
EstrésEstrés agudoagudo porpor traumatrauma yy cirugíacirugía..EstrésEstrés agudoagudo porpor traumatrauma yy cirugíacirugía..
SupresiónSupresión dede esteroidesesteroides yy estrésestrés fisiológicofisiológico..
InfecciónInfección bacterianabacteriana porpor NeisseriaNeisseria MeningitidisMeningitidis
(Generalmente),(Generalmente), oo porpor PseudomonaPseudomona,, HaemophilusHaemophilus,, etcetc..
HipotensiónHipotensión queque acabeacabe enen choquechoque
CoagulaciónCoagulación intravascularintravascular diseminadadiseminada concon púrpurapúrpura
generalizadageneralizada enen pielpiel..
EnEn elel síndromesíndrome dede WaterhouseWaterhouse FriderichsenFriderichsen hayhay
HemorragiaHemorragia corticosuprarrenalcorticosuprarrenal masivamasiva bilateralbilateral

11. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
LosLos síntomassíntomas sonson::
•• ShockShock hipovolémicohipovolémico..
•• BradicardiaBradicardia
•• FaltaFalta dede respuestarespuesta aa catecolaminascatecolaminas•• FaltaFalta dede respuestarespuesta aa catecolaminascatecolaminas
ELEL TRATAMIENTOTRATAMIENTO::
•• VariosVarios litroslitros dede solucionessoluciones salinassalinas isotónicasisotónicas..
•• CorticosteroidesCorticosteroides:: 100100 mgmg dede cortisolcortisol cadacada 66--88 horashoras..
LuegoLuego enen 11 aa 44 díasdías convertirconvertir lala dosisdosis aa oraloral..
•• DexametasonaDexametasona aa razónrazón dede 44 mgmg eses equivalenteequivalente aa 100100
mgmg dede cortisolcortisol concon unauna acciónacción másmás sostenidasostenida..

12. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
DOSIS EQUIPOTENTES DE ESTEROIDES EXOGENOSDOSIS EQUIPOTENTES DE ESTEROIDES EXOGENOS

13. • La insuficiencia suprarrenal relativa de los pacientes
sépticos . Se ha demostrado que el uso de 100-300 mg
por vía intravenosa (iv) diarios de hidrocortisona puede
aumentar la supervivencia de los pacientes en
situación de shock séptico e insuficiencia suprarrenal
PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
situación de shock séptico e insuficiencia suprarrenal
relativa .
• El uso de etomidato por vía intravenosa bloquea de
forma temporal y reversible la enzima beta-hi-droxilasa,
necesaria para la transformación del 11deoxicortisol a
cortisol, y por tanto, suprime la respuesta normal a la
estimulación con ACTH

14. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
••Inexplicable hipotensión refractaria aInexplicable hipotensión refractaria a vasopresorvasopresor--
dependientedependiente
•• Discrepancia en la severidad esperada de laDiscrepancia en la severidad esperada de la
enfermedad y la condición actual del paciente.enfermedad y la condición actual del paciente.
•• Fiebre sin aparente causaFiebre sin aparente causa•• Fiebre sin aparente causaFiebre sin aparente causa
•• HipoglicemiaHipoglicemia,, hiponatremiahiponatremia,, hiperkalemiahiperkalemia,,
neutropenia,neutropenia, eosinofiliaeosinofilia..
•• Pronta solución con elPronta solución con el TxTx esteroideoesteroideo..
••La vasopresina puede ser útilLa vasopresina puede ser útil

15. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Cursos cortos de esteroides no tienen mayorCursos cortos de esteroides no tienen mayor
implicación y pueden evitar unaimplicación y pueden evitar una catastrofecatastrofe..
Se sugiere iniciar preSe sugiere iniciar pre--opop y continuarlo por 48 a 72y continuarlo por 48 a 72
horas.horas.
DexametasonaDexametasona 4 mg IV ó equivalente a 1004 mg IV ó equivalente a 100 –– 150 mg150 mgDexametasonaDexametasona 4 mg IV ó equivalente a 1004 mg IV ó equivalente a 100 –– 150 mg150 mg
cortisolcortisol por día.por día.

16. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
FISIOLOGIA:FISIOLOGIA:
EJE HIPOTALAMO, HIPOFISIS,EJE HIPOTALAMO, HIPOFISIS,
TIROIDES.TIROIDES.
La TSH estimula la captaciónLa TSH estimula la captaciónLa TSH estimula la captaciónLa TSH estimula la captación
de yodo.de yodo.

17. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Captacion de yodo.
Secrecion de yodotirosinas:
T4 80% y T3 20%T4 80% y T3 20%
T4 se convierte en T4 en la periferia y
ejercen retroalimentación negativa a
TRH

18. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Aumento de T3 y T4 tirotoxicosisAumento de T3 y T4 tirotoxicosis
La hormona tiroidea disminuye la resistencia vascularLa hormona tiroidea disminuye la resistencia vascular
sistémica.sistémica.
Aumento de la sensibilidad cardiaca a catecolaminasAumento de la sensibilidad cardiaca a catecolaminas
Fibrilación auricularFibrilación auricular
InsuficieciacardiacaInsuficieciacardiaca congestivacongestivaInsuficieciacardiacaInsuficieciacardiaca congestivacongestiva
AnginaAngina
Temblor,Temblor, hiperreflexiahiperreflexia e irritabilidade irritabilidad
HipopotasemiaHipopotasemia con debilidadcon debilidad
Intolerancia al calor y fiebreIntolerancia al calor y fiebre
Nauseas, vómitos, diarrea.Nauseas, vómitos, diarrea.
Disfunción hepáticaDisfunción hepática

19. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES

20. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
LaLa másmás comúncomún eses lala enfermedadenfermedad dede GRAVES,GRAVES, peropero puedepuede
debersedeberse aa::
StrumaStruma estromaestroma (tejido(tejido tiroidestiroides enen teratomateratoma ovaricoovarico))
HCGHCG--secretorsecretor dede molamola hidartiformehidartiforme..
MedioMedio dede contrastecontraste yodadoyodado aa ptepte.. SuceptibleSuceptibleMedioMedio dede contrastecontraste yodadoyodado aa ptepte.. SuceptibleSuceptible
AmiodaronaAmiodarona

21. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Tirotoxicosis es riesgo para desarrollar tormenta tiroideaTirotoxicosis es riesgo para desarrollar tormenta tiroidea
30 % de mortalidad.30 % de mortalidad.
Empeoramiento de losEmpeoramiento de los sintomassintomas y signos dely signos del
hipertiroidismo.hipertiroidismo.
Disfunción cardíacaDisfunción cardíacaDisfunción cardíacaDisfunción cardíaca
HiperglicemiaHiperglicemia,, HipercalcemiaHipercalcemia ee HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia
Alteración del estado mental, convulsiones y coma.Alteración del estado mental, convulsiones y coma.
Puede desarrollarse por:Puede desarrollarse por:
Infección. ACV. Trauma. Cirugía.Infección. ACV. Trauma. Cirugía.
CetoacidosisCetoacidosis diabética. Drogas (diabética. Drogas (
pseudoefedrinapseudoefedrina, aspirina, yodo, contraste,, aspirina, yodo, contraste,
amiodaronaamiodarona..

22. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
La distinción deLa distinción de tiroxicosistiroxicosis y tormenta tiroidea esy tormenta tiroidea es
cuestión de grado.cuestión de grado.
Hay un sistema de puntuación según losHay un sistema de puntuación según los sintomassintomas yy
signos y si es superior o igual a 45 se considera unasignos y si es superior o igual a 45 se considera una
tormenta tiroidea.tormenta tiroidea.

23. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Secreción de aldosterona por activación del sistema reninaSecreción de aldosterona por activación del sistema renina--
angiotensina.angiotensina.
Primario: Adenoma suprarrenal.Primario: Adenoma suprarrenal.
Secundario:Secundario: Se encuentra en casos de insuficiencia cardiacaSe encuentra en casos de insuficiencia cardiaca
congestiva, disminución de la perfusión renal, embarazo econgestiva, disminución de la perfusión renal, embarazo econgestiva, disminución de la perfusión renal, embarazo econgestiva, disminución de la perfusión renal, embarazo e
hipoalbuminemiahipoalbuminemia..
Se caracteriza por:Se caracteriza por:
Aumento en los niveles de reninaAumento en los niveles de renina plasmáticaplasmática

24. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Alteraciones en la diferenciación sexual,Alteraciones en la diferenciación sexual, virilizaciónvirilización..
Causados por:Causados por:
NeoplasiasNeoplasias corticosuprarrenalescorticosuprarrenales: Morfológicamente: Morfológicamente
idénticas a las nombradas anteriormenteidénticas a las nombradas anteriormente
Hiperplasia suprarrenal congénitaHiperplasia suprarrenal congénita

25. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
HeredadasHeredadas dede formaforma autosómicaautosómica recesivarecesiva
DéficitDéficit oo ausenciaausencia dede enzimasenzimas queque intervienenintervienen enen lalaDéficitDéficit oo ausenciaausencia dede enzimasenzimas queque intervienenintervienen enen lala
síntesissíntesis dede esteroidesesteroides enen concretoconcreto elel colesterolcolesterol..
DesviaciónDesviación dede lala esteroidogénesisesteroidogénesis AumentoAumento enen
lala producciónproducción dede AndrógenosAndrógenos VirilizaciónVirilización..
AlAl bajarbajar elel cortisolcortisol aumentaaumenta ACTHACTH yy produceproduce hiperplasiahiperplasia
suprarrenalsuprarrenal..

26. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES

27. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Hiperplasia suprarrenal bilateralHiperplasia suprarrenal bilateral
Aumento de 10 a 15 veces delAumento de 10 a 15 veces delAumento de 10 a 15 veces delAumento de 10 a 15 veces del
peso normalpeso normal
Corteza engrosada y con aspectoCorteza engrosada y con aspecto
nodularnodular
Color pardo por ausencia deColor pardo por ausencia de
lípidoslípidos

28. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Mujeres con signos de masculinización (Hipertrofia deMujeres con signos de masculinización (Hipertrofia de
clítoris y seudohermafroditismo)clítoris y seudohermafroditismo)
Hombres con aumento de tamaño en los genitalesHombres con aumento de tamaño en los genitales
externosexternosexternosexternos

29. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
AnticuerposAnticuerpos antisuprarrenalesantisuprarrenales circulantescirculantes
FactoresFactores queque ocasionanocasionan autoinmunidadautoinmunidad sonson
desconocidosdesconocidos
AfectaciónAfectación poliglandularpoliglandular

30. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
LaLa AdrenalitisAdrenalitis tuberculosa suele asociarse a infeccióntuberculosa suele asociarse a infección
activa en otra localizaciones especialmente pulmón yactiva en otra localizaciones especialmente pulmón y
aparato genitourinario.aparato genitourinario.
Las metástasis se dan mayoritariamente por carcinomasLas metástasis se dan mayoritariamente por carcinomasLas metástasis se dan mayoritariamente por carcinomasLas metástasis se dan mayoritariamente por carcinomas
de pulmón y mama.de pulmón y mama.

31. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
ADRENOLITISADRENOLITIS AUTOINMUNITARIAAUTOINMUNITARIA
GlándulasGlándulas retraídasretraídas ee irregularesirregulares
CélulasCélulas corticalescorticales dispersasdispersas ee infiltradoinfiltradoCélulasCélulas corticalescorticales dispersasdispersas ee infiltradoinfiltrado
linfoidelinfoide variablevariable
TBCTBC
InflamaciónInflamación granulomatosagranulomatosa
CACA METASTÁSICOMETASTÁSICO
AumentoAumento deldel tamañotamaño glandularglandular
NeoplasiaNeoplasia infiltranteinfiltrante

32. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES

33. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
SeSe componecompone principalmenteprincipalmente dede feocromocitosfeocromocitos oo
célulascélulas cromafinescromafines queque secretansecretan catecolaminas,catecolaminas,célulascélulas cromafinescromafines queque secretansecretan catecolaminas,catecolaminas,
adrenalinaadrenalina yy noradrenalinanoradrenalina.. LosLos tumorestumores sonson lala
únicaúnica enfermedadenfermedad importanteimportante

34. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
SíntomasSíntomas relacionadosrelacionados concon elel excesoexceso dede
catecolaminascatecolaminas (Hipertensión,(Hipertensión, Sudoración,Sudoración,catecolaminascatecolaminas (Hipertensión,(Hipertensión, Sudoración,Sudoración,
palpitaciones,palpitaciones, etcetc..))
EnEn elel 9090%% sonson esporádicosesporádicos yy elel 1010%% restanterestante eses
asociadoasociado aa herenciaherencia autosómicaautosómica dominantedominante

35. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
De tamaño variable, encapsulados yDe tamaño variable, encapsulados y
color pardo amarillentocolor pardo amarillento
CélulasCélulas cromafinescromafines fusiformes,fusiformes,
citoplasmas granularescitoplasmas granulares

36. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
TumorTumor derivadoderivado dede célulascélulas primitivasprimitivas dede lala médulamédula
enen loslos niñosniños
EnEn lala mayoríamayoría dede loslos casoscasos sonson esporádicosesporádicosEnEn lala mayoríamayoría dede loslos casoscasos sonson esporádicosesporádicos
OcasionalmenteOcasionalmente formaforma seudoquistesseudoquistes porpor
hemorragiahemorragia dentrodentro deldel tumortumor..

37. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIOHIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Causado por:Causado por:Causado por:Causado por:
Adenomas 75Adenomas 75 –– 80%80%
Hiperplasia primaria 10Hiperplasia primaria 10 –– 15%15%
Carcinoma de paratiroides menos del 5%Carcinoma de paratiroides menos del 5%

38. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
DEFECTOSDEFECTOS CROMOSÓMICOSCROMOSÓMICOS
1.1. AdenomaAdenoma paratiroideoparatiroideo 11 (PRAD(PRAD 11)):: CodificaCodifica parapara lala ciclinaciclina1.1. AdenomaAdenoma paratiroideoparatiroideo 11 (PRAD(PRAD 11)):: CodificaCodifica parapara lala ciclinaciclina
DD11 (regulador(regulador deldel ciclociclo celular)celular).. MutaciónMutación produceproduce
sobreexpresiónsobreexpresión yy proliferaciónproliferación celularcelular..
2.2. NeoplasiaNeoplasia endocrinaendocrina múltiplemúltiple 11 (MEN(MEN 11)):: PerdidaPerdida
homocigóticahomocigótica deldel gengen supresorsupresor MENMEN 11 ((1111qq33))

39. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
AdenomasAdenomas solitariossolitarios concon aspectoaspecto dede nódulonódulo bienbien delimitado,delimitado,
blandos,blandos, pardospardos yy encapsuladosencapsulados
CélulasCélulas principalesprincipales poligonalespoligonales uniformesuniformes yy concon núcleosnúcleos pequeñospequeños yy
centralescentralescentralescentrales
EnEn loslos carcinomascarcinomas aumentoaumento deldel tamañotamaño glandularglandular yy masasmasas
irregularesirregulares blancoblanco--grisáceasgrisáceas

40. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES

41. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
EnEn loslos pacientespacientes sintomáticossintomáticos aumentoaumento enen lalaEnEn loslos pacientespacientes sintomáticossintomáticos aumentoaumento enen lala
secreciónsecreción dede PTHPTH yy aumentoaumento enen loslos nivelesniveles dede calciocalcio
enen lala sangresangre queque ocasionanocasionan cálculoscálculos dolordolor óseoóseo yy
alteracionesalteraciones psíquicaspsíquicas

42. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
SeSe dada principalmenteprincipalmente enen cualquiercualquier casocaso dede descensodescenso
crónicocrónico dede calciocalcio séricosérico lolo queque produceproduce hiperactividadhiperactividad
compensadoracompensadora dede lala paratiroidesparatiroides
crónicocrónico dede calciocalcio séricosérico lolo queque produceproduce hiperactividadhiperactividad
compensadoracompensadora dede lala paratiroidesparatiroides
LaLa insuficienciainsuficiencia renalrenal eses lala causacausa masmas frecuente,frecuente, alal
disminuirdisminuir lala excreciónexcreción dede fosfato,fosfato, sese produceproduce unauna
hiperfosfatemiahiperfosfatemia yy unauna disminucióndisminución reactivareactiva dede loslos
nivelesniveles dede calciocalcio concon estimulaciónestimulación porpor
retroalimentaciónretroalimentación dede lala liberaciónliberación dede PTHPTH..

43. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Glándulas paratiroidesGlándulas paratiroides hiperplásicashiperplásicasGlándulas paratiroidesGlándulas paratiroides hiperplásicashiperplásicas
Aumento en el número de células principales conAumento en el número de células principales con
citoplasma claro y abundantecitoplasma claro y abundante
Disminución en el número de adipocitosDisminución en el número de adipocitos

44. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
DisminuciónDisminución enen lala secreciónsecreción dede PTHPTH yy porpor consiguienteconsiguiente
HipoparatiroidismoHipoparatiroidismo
CausadoCausado porpor::
TiroidectomíaTiroidectomía concon extirpaciónextirpación dede laslas paratiroidesparatiroides
AusenciaAusencia congénitacongénita (síndrome(síndrome dede DiGeorgeDiGeorge))
AtrofiaAtrofia primaria,primaria, probablementeprobablemente porpor enfermedadenfermedad
autoinmuneautoinmune

45. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES
Se deben todas a la hipocalcemia ocasionando:Se deben todas a la hipocalcemia ocasionando:
Irritabilidad neuromuscularIrritabilidad neuromuscular
Alteraciones del estado mentalAlteraciones del estado mental
Afectación ocularAfectación ocular
Manifestaciones cardiovascularesManifestaciones cardiovasculares
Alteraciones dentalesAlteraciones dentales

46. PARATIROIDES Y SUPRARRENALESPARATIROIDES Y SUPRARRENALES