Neumonia en pacientes inmunodeprimidos

1. NEUMONIA POR
PNEUMOCYSTIS
JIROVECI

2. XX: Chagas identificó nuevos
organismos en el tejido pulmonar de
cobayos infectados con
Trypanosoma cruzi.
1910: Antonio Carini observó
microorganismos morfológicamente
similares a los descritos por Chagas
con Trypanosoma lewisi,
definiéndolos como un nuevo tipo
1912: Delanoe y Delanoe
reprodujeron el trabajo de Carini,
ratificando la presencia de un nuevo
microorganismo al cual le
nombraron Pneumocystis carinii
1976: Frenkel identificó diferencias
fenotípicas entre diversas especies
de Pneumocystis, proponiendo por
primera vez que la especie capaz de
generar un proceso infeccioso en el
ser humano debía ser nombrado
como Pneumocystis jirovecii
Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-
171 Julio-septiembre 2011

3. Microorganismo micótico
atípico
Clase: Pneumcystidomicetos,
Orden: pneumocystidales,
Familia: Pneumocystidacae
Tiene respuesta a fármacos
antiparasitarios como
trimetoprin/sulfametoxazol
y/o pentamidina
Incapacidad para ser aislado
en medio de cultivo para
hongos in vitro
Pared celular contiene
colesterol en lugar de
ergosterol, motivo por el
cual es resistente a la
anfotericina B.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii en pacientes con VIH Cortés A, Neumol Cir Torax Vol. 70 - Núm. 3:165-
171 Julio-septiembre 2011

4. Características clínicas, diagnósticas y pronósticas de pacientes con neumonía por Pneumocystis jiroveci en individuos
infectados por virus de inmunodeficiencia humana e individuos inmunocomprometidos por otra etiología Rev Chilena
Infectol 2014; 31 (4): 417-424
Infección
oportunista
Pacientes con
infección por VIH
con recuento de
linfocitos T CD4+
< 200 céls/mm3 1
Trasplantes de
órgano sólido y
de precursores
hematopoyéticos
Neoplasia
Receptores de
quimioterapia o
glucorticoides

5. Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116
•Leucemia linfoblástica aguda
•Linfoma no-Hodgkin22-45%
•Rabdomiosarcoma
•Inmunodeficiencia severa combinada
•Trasplantes de pulmón y de corazón
25%
•Tumores sólidos que reciben
tratamiento con esteroides.1,3%

6. • Proliferación del
organismo
• Daño en la
replicación celular
pulmonar
B-Glucano
• Fagocita y degrada
• Fuente de TNFa
Macrófago
alveolar • Disminución de
transcripción celular
• Alteración selectiva
del surfactante
Pneumocystis
Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 655-664

7. GRUPOS DE RIESGO
Inmunodeficiencias primarias Enfermedades Hemtaooncologicas
• En recien nacidos
• Generalmente antes de el 1er año
de edad
• Es muy raro
• Se debe sospechar
inmunodeficiencia primaria
(enfermedad crónica
granulomatosa fagocitica)
• Linfomas y leucemias las mas
comúnes para inmunosupresion
en pctes no VIH.
• Leucemia linfobalstica aguda: la
mas común
• Ciclofosfamida, citarabina,
metrotexate: medicamentos
relacionados co aumento de
riesgo para PCP.
• Terapia con Ab monoclonales
inducen depleción de linfocitos
de 12-18 meses.

8. GRUPOS DE RIESGO
Tumores sólidos Enfermedades del colageno
• El uso de corticoides
incrementa el riesgo.
• Mas común en pctes con Ca
primario de cerebro o
metastasis a cerebro.
• Manejados solo co
quimioterapia el riesgo no
es alto.
• Pctes fumadores o con
daño pulmonar pueden
estar facilmente
colonizados.
• Terapia inmunosupresiva +
corticoide
• Común en: dermatomiositis,
polimiositis y LES.

9. GRUPOS DE RIESGO
 Trasplante de organo sólido:
 Mayor riesgo de 3-6 meses.
 Trasplante renal puede ocurrir aunque en menos
probable si hay profilaxis ab.
 Trasplante medula osea:
 El riesgo aumenta ya que hay mas tiempo de
inmunosupresión.
Pneumocystis jirovecii pneumonia, Emilie Catherinot, MD, PhD , Fanny Lanternier, MD, MSca ,Marie-
Elisabeth Bougnoux, MD, PhDc , Marc Lecuit, MD, PhD , Louis-Jean Couderc, MD, PhD , Olivier Lortholary,
MD, PhD, Clinical Infectious Diseases of North America , 107-138, 2010, elsevier.

10. Neumonitis difusa
subaguda
VIH-
Inmunosupresion:
subagudo síntomas
más prolongados
SIN VIH: rápido con
pocos días de
desarrollo clínico y
mayor gravedad
Tasa de mortalidad:
5-4% cuando se
emprende el tto.
American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116

11. • Infiltrado intersticial bilateral de
predominio perihiliar («vidrio
esmerilado»)
Asociación de infiltrado alveolar e
intersticial hasta en un 90%.
• En un 15% la radiografía de tórax es
normal.
• En algunos casos se pueden
observar formaciones quísticas,
neumatoceles de predominio en
lóbulos superiores y neumotórax.
Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía
por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

12. Neumonía por Pneumocystis jiroveci: Reporte de un caso y correlación clínico-radiográfica, Esper R. , Neumonía
por Pneumocystis jiroveci Revista de Investigación Médica Sur, México Vol. 15, núm. 1, Enero-Marzo 2008

13. Pneumocystis jirovecii: cien años de historia Calderón E. , REV CUBANA MED TROP 2011;63(2):97-116
LDH elevada: >
500 mg/dL, es
común pero no
es específico.
SAM en el
plasma de
pacientes con
sospecha de la
enfermedad
KL-6, una
mucina humana
MUC-1
1-3 β-D-glucano,
el principal
componente de
la pared celular
de muchos
hongos

14. Las formas leves o moderadas cursan
con pO2 > a 70 mmHg o una diferencia
alvéolo-arterial (a-a) DO2 < 35 mmHg
Severas cursan con pO2 <70 mmHg y
A-a DO2 > 35 mmhg.
Indicativo de alteración del A-a pero
no es un test específico.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

15. Sensibles y
específicos
Biopsia Abierta
de Pulmón
Biopsia
Transbronquial
Menos
invasivos
Broncoscopia
con lavado
broncoalveolar
Inducción de
esputo
Intubación con
aspiración
endobronquial
profunda
American Academy of Pediatrics. (Pneumocytis Jiroveci, Infecciones) En: Pickering LK,ed 2003 Red Book: Report
of the Committee on Infectious Diseases. 26th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003:
552

16. Pneumocystis jiroveci en lavado
broncoalveolar. Tinción de Giemsa.
Los trofozoítos son pequeños (1-5
um)
Sólo el núcleo, teñido púrpura es
visible.
3 quistes en lavado
broncoalveolar
(Tinción Giemsa)
Los quistes miden 4 to 7 µm y
contienen 6 to 8 cuerpos
intraquísticos
Las paredes del quiste no están
teñidos

17. Quistes en tejido pulmonar
(Tinción de Plata). Las paredes
del quiste están teñidas de
negro. Los cuerpos
intraquísticos no son visibles.

18. Paciente estable (con saturación>92% ó pO2 >70mmHg o gradiente
A-a <35 mmHg y capaz de ingerir medicación oral).
De elección
Trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), 15 mg/kg TMP c 6-8 hs, VO (AI).
Alternativos
• Trimetoprima 15 mg/kg c 6-8 hs + dapsona 100 mg/día, VO (BI).
• Clindamicina 600 mg c/6 hs +Primaquina 15-30 mg/día, VO (BI).
• Atovaquane 750 mg c/12 hs, VO.
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77

19. Paciente con compromiso respiratorio (saturación <92% o pO2 < 70mmHg o
Gradiente A-a > 35 mmHg)
De elección
TMP/SMX 15 mg/kg de TMP, VO. ó I.V.+ prednisona 40 mg c/12 hs 5 días, seguido por
40 mg/día 5 días, seguido por 20 mg/día hasta finalizar el tratamiento, VO. ó I.V (AI).
Alternativos
• Pentamidina 4 mg/kg/día, I.V. + prednisona (AI) (igual que en pacientes con
compromiso respiratorio, en el tratamiento de elección)
• Trimetrexato 45 mg/kg/día + leucovorina 20 mg/día + dapsona 100mg/día VO
+ prednisona (igual que en pacientes con compromiso respiratorio, en el
tratamiento de elección) (BI)
Recomendaciones para el tratamiento y profilaxis de las infecciones oportunistas y otras enfermedades relacionadas
en pacientes HIV+ 3 -Comisión de SIDA - SADI 2008 pag 77