Resumen de tumores de tiroides para una clase de pregrado de ENDOCRINOLOGIA

1. INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA HOSPITAL MATERNO INFANTIL INGURAN Tumores Tiroideos DR ERNESTO PALMA SOTO

2. Definicion: Una neoformacionmacroscopica bien delimitada, localizada en una glandula normal

3. Epidemiologia: Elevada prevalencia: niños pequeños 1%, entre 11 y 18 años 1.5% y mayores de 60 un 5% palpables: 5 % de la población ecografía: 20% necropsias: 50% Más frecuente en mujeres, ↑ edad, déficit de I Aumenta con la edad Lóbuloderecho Sólo 5% se deben a cáncer de tiroides Generalmente lesiones benignas.

4. Etiologia de los nodulostitoideos benignos Tiroiditis focal Porcion dominante del bocio multinodular Quistes tiroideos, para tiroideos o tiroglosos Agenesia de un lóbulo tiroideo Hiperplasia o remanente cicatrizal postquirúrgico Hiperplasia o remanente posterior a yodo radioactivo Adenomas benignos folicular Coloide Embrionario De células de Hürtle Raros: teratoma, lipoma, hemangioma

5. Clínica del nódulo tiroideo La mayoría eutiroideos Descubrimiento casual Dolor o aumento brusco de tamaño: hemorragia intranodular Exploración: Único/múltiple Tamaño/consistencia Dolor/adherencia Adenopatías

6. Características clínicas sospechosasde malignidad Expansión rápida de nódulo existente Consistencia firme-dura de la lesión Compresión estructuras vecinas Parálisis de cuerdas vocales Adenopatías cervicales o supraclaviculares

7. Diagnostico: Radiología simple Ecografía cervical: siempre Laboratorio: TSH: siempre Calcitonina?? (siempre / sospecha de Ca por historia familiar o PAAF) Anticuerpos antitiroideos: poca utilidad (sospecha tiroiditis autoinmune) Gammagrafía tiroidea: si TSH suprimida PAAF

8. Radiologia Prolongación intratorácica. Compresión y desplazamiento traqueal. Calcificaciones

10. Aspectos sugestivos de malignidad:

11. hipoecogenicidad,

12. microcalcificaciones,

13. ausencia de halo periférico,

14. Hipervascularizaciónintranodal,

15. adenopatías

16. Guía para punción

18. Evaluación del nódulo tiroideo: PAAF Sensibilidad 86% y Especificidad del 91% En nódulo > 1cm o <1 cm sospechoso Resultado: Benigno: quiste, nódulo coloide, tiroiditis linfocitaria Maligno: carcinomas diferenciados papilar y medular Sospechoso o indeterminado: sólido folicular (no diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular) No satisfactoria: repetir (con ecografía)

19. Criterios de evaluación del nódulo tiroideo Malignidad Crecimiento rápido Duro, irregular y adherido Frío, sólido y único Adenopatías regionales Varón <20 y > 70 años Antecedentes de irradiación Disfagia, disfonía Citología sospechosa Benignidad Nódulo predominante en bocio de > 20 años evol. Mujer Hipo-hipertiroidismo Doloroso o sensible Blando, liso y móvil Quiste tiroideo Citología benigna H. familiar de nódulo tiroideo, tiroiditis de Hashimoto o bociosimple

20. Tratamiento PAAF con resultado maligno / indeterminado: cirugía: lobectomía (nódulo único) o tiroidectomía total o subtotal. PAAF benigno: Signos de benignidad (< 3 cm, etc): control clínico +/- eco en 6-12m y PAAF en 2-5 años o si crecimiento Signos de malignidad (> 3 cm, etc): cirugía Quiste tiroideo: aspiración con punción. Recidiva: cirugía. Tratamientomédico: Terapia supresora mediante l-T4 Yodoradioacivo Inyección de Etanol: Produce necrosis coagulativa y trombosis de pequeñosvasos

21. TUMORES TIROIDEOS

23. TUMORES TIROIDEOS 1 Carcinoma Papilar 2 Carcinoma Folicular TIPOS 3 Carcinoma Medular Carcinoma Indiferenciado (Anaplasico) 4 5 Tipos Diversos

24. TUMORES TIROIDEOS FRECUENCIA 75% Carcinoma Papilar 16% Carcinoma Folicular 5% Carcinoma Medular 3% Carcinoma Anaplasico

25. CARCINOMA PAPILAR

27. Características

28. Formación de papilas

29. Núcleo (“OrphanAnnieeye”)

30. Cuerpos de Psammoma (40 a 50%)

31. Variantes

32. Folicular

33. Esclerosante difuso

34. Células altas

35. Células columnaresPeor pronóstico

37. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A P A P I L A R

38. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A P A P I L A R

39. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A P A P I L A R

40. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A P A P I L A R

42. Encapsulada

43. Sin afecciovasc. Y gang.

44. De buen pronostico*Con nucleoscarac. de ca papilar *De arq. Folicular. *Son infiltrativos, no encapsulados *Pronostico: menos favorable *Grandes *Con infiltracion vasc. *Asoc. A metastasis *Se da en ancianos *El de peor pronostico

45. TUMORES TIROIDEOS A Title B Title C Title Se manifiesta con nódulo solitario tiroideo y adenopatía cervical Puede haber disfonía. disfagia, tos, disnea Se utiliza la gammagrafía con yodo radioactivo y PAAf CUADRO CLINICO C A R C I N O M A P A P I L A R

46. CARCINOMA FOLICULAR

48. Mayor frecuencia en zonas deficientes de I

49. Lesiones precursoras

50. Adenomas

51. No tiene características citológicas patognomónicas

52. Criterios de malignidad

53. Invasión capsular

55. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R

56. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R

57. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R

58. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R

59. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R

60. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A F O L I C U L A R Hipertiroidismo Hipercalcemia FA Metástasis Dx inicial

61. TUMORES TIROIDEOS A Title B Title Suele presentarse también como un nódulo tiroideoindoloro, a veces muy duro, sobre una glándula previamentesana o sobre un bocio multinodular En fases posteriorespuede haber invasión de los tejidos próximos con sintomatologíacaracterística CUADRO CLINICO C A R C I N O M A F O L I C U L A R

62. CARCINOMA MEDULAR

64. Tumor neuroendócrino

65. Origen embriológico en el cuerpo ultimo branquial

66. Distribuidas en la mitad superior de los lóbulos laterales

67. Representa solo el 5 a 10% de las neoplasias malignas del tiroides

68. 15% de las muertes por Ca de tiroides

69. No se relaciona con la geografía ni con la disponibilidad de yodo

71. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A M E D U L A R 1 2 El carcinoma medular está constituido por células redondas, poliédricas o fusiformes Siendo una característica peculiarde esta neoplasia la existencia de sustancia amiloide enestroma del tumor

72. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A M E D U L A R

73. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A M E D U L A R

74. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A M E D U L A R

79. CARCINOMA ANAPLASICO

81. De las más letales en el hombre

82. Pico 7ª década de la vida

83. Lesiones precursoras ?

84. Bocio multinodular 30%

85. Carcinoma bien diferenciado 23-90%

86. Agresivos localmente

87. Diseminación a distancia temprana

88. 20 a 50% al diagnóstico

90. Las células son atípicas,con abundantes mitosis y áreas de necrosis

91. La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producenrápidamente y suelen estar presentes ya en el momentodel diagnóstico del tumorC A R C I N O M A A N A P L A S I C O

92. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A A N A P L A S I C O

93. TUMORES TIROIDEOS C A R C I N O M A A N A P L A S I C O El carcinoma anaplásico se caracteriza por: Aparición de un tumor cervical anterior, doloroso, decrecimiento rápido

95. TUMORES TIROIDEOS T I P O S D I V E R S O S Linfoma Carcinomas metastasico Otros Carcinoma de células escamosas Teratoma Hemangioendotelioma maligno Fibrosarcoma

97. Raro < 1%

98. Diagnóstico de exclusión

99. Metaplasia?

100. Comportamiento similar al anaplásico

101. Linfoma tiroideo

102. 6ª década de la vida

103. Hashimoto 80%

104. Riesgo > 70 veces

105. LNH B y MALT

106. Sarcomas

107. Puede confundirse con variante fusiforme del anaplásico

108. Liposarcoma, angiosarcoma, leiomiosarcoma

109. Lesiones metastásicas

110. Riñón 33%

111. Mama 16%

112. Pulmón 9%

114. TUMORES TIROIDEOS Laboratorio Perfil tiroideo Solo TSH en la mayoría Si hay alteración entonces ampliar panel Tiroglobulina Elevada en la mayoría de patologías benignas y malignas NO se recomienda

115. TUMORES TIROIDEOS Calcitonina Detecta etapas tempranas Mayor utilidad en pacientes con antecedentes familiares Mejora SV? Controversial Tumor confinado a la glándula < 1000 pg/ml Metástasis microscópicas 1000 a 10 000 pg/ml Metástasis macroscópicas > 10 000 pg/ml Un nivel normal NO descarta el diagnóstico ACE

116. TUMORES TIROIDEOS Ultrasonido Ventajas Detecta nódulos <1cm Solitarios vs múltiples Aumenta S de BAAF >98% Lesiones quísticas Lesiones posteriores Desventajas Operador dependiente

117. TUMORES TIROIDEOS Ultrasonido Características sonográficas de malignidad Nódulo Sólido Hipoecogénico Microcalcificaciones Hipervascularidad Ganglios Tamaño Posición del hilio Redondos Utilidad? S 18.2% E 88% S 52 a 77% E 93 a 95%

118. TUMORES TIROIDEOS Ultrasonido Preoperatorio Detección de adenopatías 20 a 30% ocultas Cambia manejo? Seguimiento Pacientes ya tratados Nódulos benignos Crecimiento >20% del volumen ó 2 mm en dos dimensiones

119. TUMORES TIROIDEOS Gammagrafía I131 vs Tc 99m No utilidad para distinguir malignidad Hipercaptante 5% 4% Hipocaptante 85% 15% Normocaptante 10% NO se recomienda MIBI MALIGNOS

120. TUMORES TIROIDEOS Laringoscopía Parálisis cordal en pacientes llevados a tiroidectomía 4% global Invasión extratiroidea 71% Sin invasión 0.3% Utilidad como predictor de enfermedad extratiroidea S 76% E 100% Asintomáticos 67% Utilidad de cambios de voz como indicador de parálisis S 33% E 75%

121. TUMORES TIROIDEOS Laringoscopía Si hay parálisis cordal considerar enfermedad extensa Estudios de extensión preoperatorios TAC IRM Imagen de tórax En quirófano Broncoscopía Esofagoscopía Hasta 85% serán positivas para invasión

122. TUMORES TIROIDEOS TAC Efecto de contraste sobre captación posterior de I 131 Puede retardar ablación de 6 a 8 semanas Niveles ganglionares poco accesibles al US Niveles laterales Retrofaringeos, retrotraqueales, retroesternales SOLO RECOMENDADA CUANDO SE CONFIRMA MALIGNIDAD

123. TUMORES TIROIDEOS RMN No estudios que avalen utilidad Mejor resolución espacial Nódulos 4 mm NO se recomienda de rutina

124. TUMORES TIROIDEOS PET Captación relacionada con diferenciación GLUT 1 Hexokinasa I P F-FDG

125. TUMORES TIROIDEOS PET Principalmente útil en los que no captan I Mayor sensibilidad cuando TSH VPP 75% a 96% Tg y rastreo (-) PET A 78% PET-CT A 93% FN bien diferenciados que captan I FP

126. TUMORES TIROIDEOS PET Estudios en lesiones indeterminadas Si negativo evita cirugía 66% Utilidad pronostica? Pacientes I 131 (-) Dificultad para identificar enfermedad metastásica Peor pronóstico Opción de identificación y tratamiento

127. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM Tx, T0 T1 2 cm o menos, limitado a tiroides T2 Más de 2 cm pero no más de 4 cm, limitado a tiroides T3 Más de 4 cm limitado a tiroides, o con extensión extratiroidea mínima ( tejidos blandos peritioideos o músculos pretiroideos) T4a Cualquier tamaño, invasión a tejido subcutáneo, larínge, tráquea, esófago o NLR T4b Cualquier tamaño, invasión a fasciaprevertebral, carótida o vasos mediastinales

128. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM Anaplásico T4a Intratiroideo, resecable T4b Extratiroideo, irresecable

129. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM N0 N1a Nivel VI (pretraqueales, paratraqueales, prelaríngeos) N1b Cervicales o mediastinales superiores Unilateral, bilateral, contralateral

131. M0

132. Sin metástasis

133. M1

135. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM Bien diferenciado 45 años o más, medular EC I T1, N0, M0 EC II T2, N0, M0 EC III T3, N0 M0 T1-T3, N1a, M0 EC IVA T4a, N0-N1a, M0 T1-T3, N1b, M0 EC IVB T4b, cualquier N, M0 EC IVC Cualquier T, cualquier N, M1

136. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM Anaplásico EC IVa T4a, cualquier N, M0 EC IVb T4b, cualquier N, M0 EC IVc Cualquier T, cualquier N, M1

137. TUMORES TIROIDEOS AJCC TNM Supervivencia BD Medular EC I 97% 90 a 100% EC II 93% 80% EC III 80% 68% EC IV 50% 34 a 40%

138. TRATAMIENTO