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II Jornada Farmacoterapia 2015 DAO- Manejo farmacológico de la EPOC- Jesús Molina París
- 1. Título y Autor II Jornada “De la evidencia a la práctica en farmacoterapia”: qué no hacer Atención Primaria Dirección Asistencial Oeste, Junio 2015 Manejo farmacológico de la EPOC: controversias y evidencias para no perdernos con los nuevos fármacos Jesús Molina París CS. Francia. Fuenlabrada Grupo de respiratorio de semFYC Comité Ejecutivo de GesEPOC Estrategia en EPOC del SNS
- 2. D.G. de Gestión Económica y de Compras de Productos Sanitarios y Farmacéuticos LÍNEA ESTRATÉGICA 1.- GESTIÓN CLINICAGRUPO DE MEDICAMENTOS Gasto % % Acumulado FÁRMACOS USADOS EN DIABETES 98.856.374 9,17% 9,17% MEDICAMENTOS PARA LA EPOC 95.820.110 8,89% 18,05% MEDICAMENTOS PARA LA DEPRESION, ALZHEIMER,… 82.162.578 7,62% 25,67% AGENTES QUE ACTÚAN SOBRE EL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA 67.604.222 6,27% 31,94% MEDICAMENTOS PARA LA HIPERCOLESTEROLEMIA 62.633.339 5,81% 37,75% PSICOLÉPTICOS 61.182.954 5,67% 43,42% PRODUCTOS DIETOTERAPICOS 55.117.052 5,11% 48,54% ANTIEPILÉPTICOS 53.419.101 4,95% 53,49% PLANES ESPECIFICOS DE ACTUACION (en las áreas sombreadas):
- 3. 10 grupos terapéuticos el 80% del gasto Consumo DDD Gasto Grandes grupos 2014 % Var 2014 % Var Antidiabéticos 16.073.516 6,35% 14.251.829 15,70% Antiasmáticos - EPOC 12.378.598 2,81% 12.339.881 3,69% Antihipertensivos 67.264.629 4,91% 11.060.446 -2,30% Psicofarmacos 32.699.117 7,47% 11.002.634 10,17% Hipolipemiantes 28.830.180 8,19% 8.255.742 10,98% Antiepilépticos 3.905.630 9,78% 6.702.332 16,50% Analgésicos 10.755.591 17,82% 6.253.103 18,04% Anticoagulantes y antiagre. 14.349.259 5,92% 4.352.201 6,53% Antiulcera 28.654.372 0,69% 3.984.861 4,34% Osteoporosis 6.012.758 1,07% 2.802.570 1,88%
- 4. La EPOC, un problema de salud global 4 Lancet, 2012; 380: 2095-2128.
- 5. Tratamiento del tabaquismo El tratamiento del tabaquismo es la medida más eficaz y con mejor relació n coste/beneficio para prevenir y frenar la EPOC. (Evidencia A)
- 6. LAMA LABA Corticoides 12 horas Aclidinio Darotropio Salmeterol Formoterol Beclometasona Budesonida Fluticasona propionato 24 horas Tiotropio Glicopirronio Umeclidinio Indacaterol Vilanterol Olodaterol Carmoterol Fluticasona furoato El “mundo” del tratamiento inhalado
- 7. Tratamiento de la EPOC La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores Miravitlles M, Soler JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA. Guía española de la EPOC (GesEPOC). Actualización 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl.1):1-16
- 8. Tratamiento de la EPOC • La base del tratamiento de la EPOC estable son los broncodilatadores
- 9. Diagnosis of Diseases of Chronic Airflow Limitation: Asthma COPD and Asthma - COPD Overlap Syndrome (ACOS) Based on the Global Strategy for Asthma Management and Prevention and the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. 2014
- 10. Estudio FEV1% Resultado Copenhagen City Lung Study, 1999 (tres años) 86 • No frena caída FEV1 • No disminución de agudizacionesEUROSCOP Trial, 1999 76 • No frena caída FEV1 (agudizaciones no se valoraron)ISOLDE Trial, 2000 (tres años) 50 Agudizaciones Lung Health Study, 2000 (tres años) 64 • No frena caída FEV1 Agudizaciones TORCH, 2006 60 Agudizaciones Estudios que han valorado la eficacia de los corticoides inhalados en la EPOC
- 11. IIII IIIIII IVIV II Síntomasy/oCAT Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad FenotipoFenotipo mixto EPOC-mixto EPOC- AsmaAsma ( ± agudizac.)( ± agudizac.) Fenotipo,Fenotipo, no agudizadorno agudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema LAMA + LABALAMA + LABA LABA + LAMA + TeofilinaLABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABALAMA o LABA Algoritmo de tratamiento de la EPOC
- 12. LABA + CsILABA + CsI LABA + LAMA + CsILABA + LAMA + CsI ++ IIII IIIIII IVIV II Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad Síntomas,CATy/oSíntomas,CATy/o agudizacionesagudizaciones FenotipoFenotipo mixto EPOC-mixto EPOC- AsmaAsma ( ± agudizac.)( ± agudizac.) Fenotipo noFenotipo no agudizadoragudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Algoritmo de tratamiento de la EPOC
- 13. CC LAMA o LABALAMA o LABA ++ Corticoides inh.Corticoides inh. IIII IIIIII IVIV II FenotipoFenotipo mixto EPOC-mixto EPOC- AsmaAsma ( ± agudizac.)( ± agudizac.) Fenotipo noFenotipo no agudizadoragudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas,CATy/oSíntomas,CATy/o agudizacionesagudizaciones Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad Algoritmo de tratamiento de la EPOC
- 14. LAMA o LABALAMA o LABA oo Cort. inh.Cort. inh.IFD4IFD4 ++ ++IIII IIIIII IVIV II Actividad física regularActividad física regular VacunaciónVacunación BD-AC a demandaBD-AC a demandaAbandono tabacoAbandono tabaco ComorbilidadComorbilidad FenotipoFenotipo mixto EPOC-mixto EPOC- AsmaAsma ( ± agudizac.)( ± agudizac.) Fenotipo noFenotipo no agudizadoragudizador Fenotipo agudizador tipo bronquitis crónica Fenotipo agudizador tipo enfisema Síntomas,CATy/oSíntomas,CATy/o agudizacionesagudizaciones Algoritmo de tratamiento de la EPOC
- 15. Resultados adicionales Roflumilast Pool Analysis: -16.9% (IC -25;-8) p = 0.0003 Subgrupo LABA - 20.7% (IC -31;-9) p=0.0011 Subgrupo BC: -43,4% p = 0.0234 Pool Analysis: -14,3% (IC -25;-2) p = 0.0257 Subgrupo BC: - 26.2% (IC -38;-11) p=0.0010 Subgrupo BC+CI: - 30,2% (IC -44;-13) p=0.0012
- 16. Indicación de Furoato de fluticasona+vilanterol en EPOC 1. FT Relvar® Ellipta® 07/2014, GSK. Tratamiento sintomático de adultos con EPOC, con un FEV1 post- broncodilatador < 70% y una historia clínica de agudizaciones a pesar del uso regular de un tratamiento broncodilatador1 Indicación Una inhalación de 92/22 μg una vez al día1
- 17. RESUMEN Ipratropio Tiotropio Aclidinio Glicopirronio Inicio de acción rápido (minutos) 12 50 29 6 Duración prolongada de la acción en INHALADOR 6 27 12 33 Selectividad cinética del receptor M3 en comparación con la de M2/M1 1 4,3 1 10,7 Escasa absorción sistémica Baja Muy Baja Muy Baja Muy Baja Inhibición de la broncoconstricción sin efectos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión) ++ ++ +++ +++ Función pulmonar a las 52 semanas ++ +++ ++++ ++++ Resistencia al ejercicio No hay datos No hay datos Aumento del 21% Disnea (TDI) Incremento de la MMC 2,26 2 2,13 Estado de salud percibido (SGRQ) -2,84 -5 -3,32 Exacerbaciones -0,36 Entre 7y 14% -0,34 Acontecimientos adversos comunes Inferiores a placebo 74% 57% en 24semanas Inferiores a placebo 76% Acontecimientos adversos graves Inferiores a placebo 15% 5,6% en 24 semanas Inferiores a placebo 12% Muertes 0,006 No hay datos 0,006 Publicaciones Cientificas 567 22 15 Estudios Registrados 192 23 24 Estudios fase III y IV 19 3 6
- 18. Triple Terapia Tiotropio + Salmeterol + Fluticasona Shawn et al. Ann Intern Med. 2007;146:545-555
- 19. Triple terapia Formoterol + Budesonida + Tiotropio Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 741-50
- 21. • Pacientes • ATS • Médicos Técnica de inhalación correcta Plaza V. y cols. Eur Respir J. 1996 9% 14,6% 27,6%
- 22. Nuevos dispositivos de inhalación NEXTTM
- 23. ¿Gasto evitable?
- 24. • Aliviar los síntomas • Mejorar la tolerancia del ejercicio • Mejorar el estado de salud • Prevenir y tratar las exacerbaciones • Evitar la progresión de la enfermedad • Prevenir y tratar las complicaciones • Reducir la mortalidad Objetivos del tratamiento de la EPOC Mejorar el control actual Reducir futuros riesgos Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2009. Fuente disponible en:
- 25. El uso sistemático de antibióticos en todas las exacerbaciones NO está justificado Cuando la infección es la causa, hay que tener en cuenta las características basales del paciente y la gravedad de la exacerbación
- 26. Fármacos en agudizaciones de la EPOC en Atención Primaria Broncodilatadores (90%) Antibióticos (89%) Corticoides inhalados (71%) Corticoides orales (43%) Miravitlles M. Respir Med 1999
- 27. ValorarValorar Gravedad y etiología de laGravedad y etiología de la exacerbaciónexacerbación PASO 4PASO 4 EsputoEsputo purulentopurulento ≥≥2 criterios2 criterios AnthonisenAnthonisen 1 criterio1 criterio AnthonisenAnthonisen No antibióticoNo antibióticoNo antibióticoNo antibiótico AntibióticoAntibiótico BD de acción cortaBD de acción corta Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad CorticoidesCorticoides ¿Esputo purulento?¿Esputo purulento? SiSiNoNo LeveLeve ModeradaModerada Grave/muy graveGrave/muy grave Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría MejoríaMejoría No mejoríaNo mejoría TratamientoTratamiento (ambulatorio)(ambulatorio) Agudizaciones de la EPOC Adecuar tratamiento de baseAdecuar tratamiento de base Revisión en 72 horas BD de acción cortaBD de acción corta Optimizar comorbilidadOptimizar comorbilidad AntibióticoAntibiótico
- 28. Corticoterapia oral Más rápida mejoría clínica de la agudización Más rápida recuperación funcional No influyen en el pronóstico ni evolución de la enfermedad a largo plazo Dosis de 0.5-1 mg/Kg/día prednisona Duración de 7-8 días, SIN reducción gradual Niewohener et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941-1947 Davies et al. Lancet 1999; 354: 456-460 Leuppi JD, et al. Short-term vs conventional glucocorticoid therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA. 2013;309(21):2223-31. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014 Jan;50 Suppl 1:1-16. Walters JA, Tan DJ, White CJ, Wood-Baker R. Different durations of corticosteroid therapy for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2014;12:CD006897.
- 29. Masa et al. Arch Bronconeumol, 2004; 40: 72-79 Fármacos habitual 23,7% Asistencia ambulatoria 14% OCD 3,7% Asistencias hospitalarias 41% Fármacos exacerbaciones 12,9% Coste de la EPOC. Distribución
- 30. Conocer y vigilar su epidemiología Reducir los factores de riesgo Diagnosticar precozmente Tratar de forma adecuada e integral Seguimiento ¿Cuál debe ser el papel de atención primaria en el manejo de los pacientes con EPOC?
- 31. Miravitlles M, et al. Thorax 2009; 64:863-8 EPI-SCANEPI-SCAN 10.2%10.2% 40-80 años40-80 años 1 1 1 2 - Oviedo Burgos Vic Sevilla BarcelonaMadrid (2) Córdoba Huesca Requena Vigo Sobradillo V, et al. Chest 2000; 118: 981-9 IBERPOCIBERPOC 1 1 1 2 - Oviedo Burgos Cáceres Vizcaya Sevilla Manlleu Madrid Prevalencia de la EPOC en España 9.1%9.1% 40-69 años40-69 años 78,2% NO habían sido diagnosticados 72,9 NO habían sido diagnosticados ?
- 32. 0 %0 % 30 %30 % 20%20% 10 %10 % 40 %40 % 25 %25 % 15 %15 % 5 %5 % 35 %35 % HH MM TT HH MM TT HH MM TT MM TTHH 40 - 4940 - 49 50 - 5950 - 59 60 - 6960 - 69 70 - 7970 - 79 Miravitlles M, et al. EPISCAN. Thorax 2009; 64:863-8 EPOC leveEPOC leve EPOC moderadoEPOC moderado EPOC grave / muy graveEPOC grave / muy grave Prevalencia La mayoría son Estadios I y II La mayoría son Estadios I y II
- 33. Soriano JB, et al. Lancet 2009: 374: 721-32 Infradiagnóstico
- 34. Estudio IDENTEPOC EPOC No EPOC No espirometría Neumología 84,9% 10,9% 4,2% Atención primaria 61,6% 29,3% 9,1% De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Rodríguez González-Moro JM, De Lucas Ramos P, Gaspar Alonso-Vega G. Fiabilidad del diagnóstico de EPOC en atención primaria y neumología en España. Factores predictivos. IDENTEPOC. Arch Bronconeumol 2003; 39: 203-8. DIAGNÓSTICO INCORRECTO
- 36. Definición GOLD: Enfermedad caracterizada por una limitación al flujo aéreo no totalmente reversible. Esta limitación es habitualmente progresiva y está asociada a una reacción inflamatoria anormal de los pulmones frente a partículas y gases nocivos. www.goldcopd.com Las agudizaciones y las comorbilidades influyen en la gravedad de la enfermedad en cada paciente. GOLD 2011
- 37. 839 médicos de AP. Dos cuestionarios sobre: tratamiento y espirometría Utilización de espirometría en AP •Disponibilidad de espirómetro 58% •Utilización en el centro 59% Motivos para no usar: -No hay tiempo 20% -Falta formación 35% -No hay personal 21% -Otras 23,5% Naberan K, de la Roza C, Lambán M, Gobartt E, Martín A, Miravitlles M. Arch Bronconeumol 2006
- 38. 100% de los centros realizan espirometrías 100% recibieron entrenamiento específico 100% de los centros calibran diariamente 2010 Se triplican los diagnósticos correctos La espirometría en AP en Baleares Estrategia en EPOC Baleares 2007 2007
- 39. Historia natural de la EPOC 100100 7575 5050 2525 00 2525 5050 7575 Edad (años)Edad (años) FEVFEV11(%delvaloralos25años(%delvaloralos25años)) MuerteMuerte GOLD IGOLD I GOLD IIGOLD II GOLD IIIGOLD III GOLD IVGOLD IV Fletcher C & Peto R. Br Med J Med 1977; 1: 1645-1648 Intervención precozIntervención precoz (Frenar caída del FEV(Frenar caída del FEV11)) AsintomáticoAsintomático¿Asintomático?
- 40. Estadio I Ofir D, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 622-29 Historia natural de la EPOC (Disnea)
- 41. 0 20 40 60 80 100 Tiempodemarcha(minutos) Sano GOLD I & II FEV165 % GOLD III FEV138 % GOLD IV FEV125 % Los pacientes con EPOC son muy inactivos comparados con sujetos sanos de la misma edad. Esta inactividad puede estar presente en todos los estadios GOLD La inactividad se produce antes en la EPOC Pitta et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:972-977 Historia natural de la EPOC (Inactividad)
- 43. Control clínico
- 44. • Queda mucho por hacer • Alta prevalencia • Elevado infradiagnóstico • Importancia del diagnóstico precoz • Es necesario preguntar al paciente • Iniciar el tratamiento correcto lo antes posible • Trabajar coordinadamente con enfermería •Papel imprescindible de atención primaria Mensajes para llevarse a casa
Notas del editor
- La EPOC se ha convertido en una de las líneas estratégicas de gestión en la comunidad de Madrid, con un plan de abordaje que pasa por las 5 fases que se ven en la diapositiva.
- Segundo lugar en este caso, dependiendo de la zona geográfica incluso dentro de la misma comunidad de Madrid
- La EPOC es un problema de salud global, ya que es la 3ª causa de muerte a nivel mundial, solamente por detrás de la enfermedad coronaria y de la enfermedad cardiovascular en el año 2010
- Las recomendaciones GOLD han establecido con grado de evidencia científica A que el tratamiento del tabaquismo es la medida más eficaz y eficiente para la prevención de la EPOC y para evitar su evolución.
- Tanto las guías GOLd como las guías GesEPOC aseguran que la broncodilatación es el tratamiento gold estándar de mantenimiento de la EPOC Como se puede ver, a partir del grado II de gravedad y en los diferentes fenotipos de la EPOC es recomendable la broncodilatación dual y en los casos más graves, si es necesario se añadirá un CI
- En el segundo de los estudios, se estudió como variable principal el número de exacerbaciones que necesitaron tratamiento sistémico con antibióticos y/o corticoides en 450 pacientes durante 1 año. En este caso, la triple terapia no demostró disminuir estadísticamente el número de exacerbaciones, pero sí mejoró la función pulmonar, la percepción de la calidad de vida y disminuyó el número de ingresos hospitalarios en pacientes con EPOC moderada a grave Estos dos estudios ofrecen resultados dispares, pero no son comparables debido a que existen diferencias en la metodología utilizada (distinta variable principal, selección de la muestra, definiciones utilizadas y duración, 12 y 52 semanas)
- Por último en cuanto a novedades terapéuticas, esta la triple terapia, que aunque se utiliza de forma habitual en aquellos pacientes con EPOC grave o muy grave, no dispone de momento de evidencias consistentes para su uso. Se dispone de 2 estudios principalmente. En el primero, durante 12 semanas en 660 pacientes con EPOC se comparó la triple terapia con formoterol, budesonida y tiotropio, frente a tiotropio y placebo. El resultado fue que la triple terapia consiguió un aumento de la función pulmonar, calidad de vida, mejoraba los síntomas y redujo las exacerbaciones graves en un 62% frente a la monoterapia con tiotropio.
- Notas del orador La estrategia global para diagnóstico, tratamiento y prevención de la EPOC de la guía GOLD, propone cuatro pilares principales del tratamiento de la EPOC: Evaluar y seguir la enfermedad Reducir los factores de riesgo Tratar la EPOC estable Controlar las exacerbaciones Estos pilares abarcan los siete objetivos del tratamiento de la EPOC. Los pacientes deberían ser diagnosticados cuanto antes en el curso de la enfermedad cuando sea posible. La guía GOLD recomienda una variedad de tratamientos farmacológicos y no farmacológicos para ayudar a conseguir estos objetivos. Se recomienda la introducción progresiva de los nuevos tratamientos para prevenir un empeoramiento posterior de la función pulmonar. Referencia Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD. 2009. www.goldcopd.com
- De este coste, cerca de un 60% se lo lleva las exacerbaciones.
- INFRADIAGNÓSTICO….
- Esta gráfica, procedente del estudio EPISCAN muestra como la prevalencia de la EPOC es distinta entre hombres y mujeres. Los hombres triplican la prevalencia de la enfermedad (15% vs 5%). Además se observa como está también aumenta a medida que lo hace la edad, superando incluso el 35% entre los varones de &gt;70 años.
- Esta gráfica, que ya ha sido comentada previamente (posiblemente) ilustra las elevadas cifras de infradiagnóstico (línea roja de arriba de la gráfica) que se observan en los distintos estudios de prevalencia.
- Tradicionalmente la EPOC ha sido una enfermedad caracterizada esencialmente por la pérdida de función pulmonar (FEV1). En este contexto, la principal estrategia terapéutica fue durante muchos años la de frenar la caída del FEV1. Según este diagrama, en las fases iniciales de la enfermedad el paciente presentaba un largo período de tiempo con la función pulmonar preservada y escasa clínica, por lo que el tratamiento farmacológico no estaba justificado. La intervención precoz se basaba esencialmente en evitar el consumo de tabaco.
- Esta gráfica ilustra la mayor dísnea durante el ejercicio (medida mediante la escala de Borg) que expresan los pacientes leves frente a los controles.
- Los pacientes con EPOC son significativamente menos activos al compararse con individuos sanos. El estudio de Pitta et al. evaluó el tiempo de marcha con un acelerómetro en sujetos sanos normales y en sujetos con EPOC. Los investigadores observaron que, incluso en pacientes con EPOC leve y moderada, la cantidad de tiempo que pasaban caminando cada día es aproximadamente la mitad de la de individuos sanos. En muchos pacientes, la desagradable experiencia de disnea durante el esfuerzo, les hace cambiar su participación en actividades físicas rutinarias. Por ejemplo, una persona puede optar por tomar el ascensor, en vez de subir a pie una sola planta. Esta reducción de la actividad, a su vez, perpetúa un ciclo de actividad aeróbica reducida que provoca discapacidad, tolerancia reducida del esfuerzo y más disnea.