Resumen Historia Clínica Pediatrica. Aspectos legales de historia clínica.

1. HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda
Área Ciencias de la Salud
Programa Medicina
Hospital General Dr. “Raúl Humberto de Pasquali”

2. HISTORIA CLÍNICA

3. Código de Deodontología
médica.
• Art 169: La historia médica comprende:
a) Los elementos suministrados por el enfermo.
b) Las aportaciones del médico tratante.
c) Las contribuciones de los médicos que colaboran
en el diagnóstico y tratamiento del enfermo.
d) La documentación relativa a las exploraciones
complementarias realizadas exámenes de
laboratorio, radiografías, estudios histopatológicos,
informe necrópsico, etc.

4. Código de Deodontología
médica.
• Art 171: Las historias médicas deben ser elaboradas
bajo la responsabilidad de un médico.
• Art 173: Debe calificarse de práctica altamente
reprochable la anotación en las historias médicas de
comentarios peyorativos y en ocasiones de carácter
ofensivo (…). Es también condenable la inclusión de
datos falsos, enmendaduras o sustracción de hojas de
la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito,
o para ocultar errores cometidos.

5. ANAMNESIS
• Alude a la recolección de la información
que provee el paciente, incluye en
lenguaje hablado, gesticulaciones e
información obtenida a través de
familiares o acompañantes.

6. HISTORIA CLÍNICA
PEDIÁTRICA
• ESTRUCTURA
– PARTE I
• Datos Filiatorios
• Motivo de Consulta
• Enfermedad Actual

7. ESTRUCTURA
– Parte II
• Antecedentes Pre Natales
• Antecedentes Perinatales
• Post Natales inmediatos
• Alimentación
• Desarrollo Psicomotor
• Hábitos
• Antecedentes Personales
• Antecedentes Familiares
• Antecedentes Ambientales.
• Interrogatorio por sistema

8. ESTRUCTURA
• Parte III
– Examen fisíco
 Signos vitales
 Peso
 Talla
 Temperatura
 Pulso
 Frecuencia respiratoria
 Presión arterial
 Perímetro cefálico

9. SIGNOS VITALES
• Frecuencia Cardíaca
– Recién nacido 120 – 170
– Lactante menor 120 – 160
– Lactante mayor 110 – 130
– Niños de 2 a 4 años 100 – 120
– Niños de 6 a 8 años 100 – 115
• Frecuencia respiratoria
– Recién nacido 30 – 80
– Lactante menor 20 – 40
– Lactante mayor 20 – 30
– Niños de 2 a 4 años 20 – 30
– Niños de 6 a 8 años 20 – 25

10. SIGNOS VITALES
• Temperatura
– Recién nacido 36,1 – 37,7 (vía rectal 1min)
– Lactante 37,2
– Niños de 2 a 8 años 37,0
Tensión Arterial

11. Examen Físico
 Piel
 Cráneo y cara
 Cuello
 Ojos
 Oídos
 Nariz
 Boca y faringe
 Tórax y pulmones
 Corazón
 Abdomen
 Genitales
 Sistema musculo esquelético