evaluación paciente neurologico

1. Evaluación del
Paciente Neurológico
Kinesiología
Universidad UCINF
Prof. Arturo González O

2. ¿Por donde empiezo?

3. ¿Por donde empiezo?

4. ¿Debo atender a todos los pacientes
neurológicos?
• Deben siempre tener una interconsulta médica.
• No deben poseer “banderas rojas” para su
atención.
• Se debe encontrar estable hemodinámicamente
y de su sistema respiratorio.

5. PRIMERAS CONSIDERACIONES
• Conocimiento previo del caso (Ficha clínica en
papel, electrónica, epicrísis, informes médicos,
interconsultas, exámenes, etc.)
• Preparación del lugar (box, habitación,
alrededores de sala de urgencia, etc.)
• Herramientas e instrumentos (EVA, cinta
métrica, martillo reflejo, etc.)

6. ¿Cuál es el primer paso en el orden lógico de la
evaluación?
Primeras
consideraciones
Examen NeurológicoExamen físico general
ANAMNESIS

7. • Motivo de consulta
• Anamnesis Próxima
• Anamnesis Remota
• Observación
• Inspección
• Palpación
• Movilidad
FR/ FC
SpO2
peso/ talla
PA / T°, etc.
¿Qué es el examen físico
segmentario?

8. Historia Clínica
 La Anamnesis es la historia del
paciente.
 Operativamente, es una obtención o
recolección de datos
 Puede ser efectuada a partir del
mismo paciente o de sus familiares o
acompañantes.
 Para que la anamnesis sea útil desde
el punto de vista práctico, los datos
deben ser recogidos en base a
códigos específicos y a un esquema
ordenado.

9. Historia Clínica
• Puntos claves:
• Es una responsabilidad del kinesiólogo.
• Crear un ambiente favorable.
• Actitud de respeto.
• Actitud empática.
• Capacidad de escuchar sin interrumpir, pero
guiando estratégicamente.

10. El esquema debe ser ordenado para una correcta recolección de datos
y para no dejar escapar ninguna interrogante determinante que pueda
contribuir al entendimiento del problema principal.
• ANAMNESIS PRÓXIMA
• ANAMNESIS REMOTA

11. Antecedentes Personales
• Nombre
• Fecha nacimiento
• Estado civil
• Residencia (casa un piso, 2 pisos,
adecuaciones arquitectónicas, etc)
• Personas con las que reside
• Situación laboral
• Nivel educacional
• Etc.

12. Historia Clínica Reciente
• Razón principal:
• Deterioro acelerado
• Restauración funcional
• Actividades de la vida cotidiana
• Uso de sillas de rueda
• Tratamiento preoperatorio (postoperatorio)
• Postquirúrquico
• Reposo prolongado…etc

13. Historia Clínica Reciente
• Desarrollo completo de los sucesos previos, durante y
posterior al motivo de consulta (Recuento cronológico)
• Sucesos médicos y no médicos que rondaron al hecho
principal.
• “El interrogatorio nos entrega información
valiosísima y nos guiará en la pesquisa de hallazgos
clínicos”
PRIMERA IMPRESIÓN SUBJETIVA
FACIES, POSTURA, ÁNIMO RECEPTIVIDAD

14. Historia Clínica Reciente
• Consultas a especialistas y médico tratante (fechas, seguimientos, próxima
consulta)
• Fármacos actuales (tiempo de uso, dosis, efectos positivos y negativos, etc)
• Con que otros profesionales se está tratando.
• Comorbilidades actuales (con y sin tratamientos)
• Intervenciones quirúrgicas
• Exámenes actuales (resultados, pendientes, próximos a realizar, etc)
• Otras actividades que realiza actualmente (deportivas, laborales,
estudiantiles, etc)
• Situación emocional predominante actual

15. Antecedentes Remotos
• Antecedentes perinatales
• Antecedentes familiares
• Exámenes previos
• Medicamentos previos
• Cirugías previas
• Enfermedades y/o estados disfuncionales recurrentes:
HTA, obesidad, depresión, estrés, etc.
• Actividades prevías: Recreativas o no recreativas.
• Hábitos: deportivos, OH, Tabaco, drogas, otros.

16. Banderas Rojas
• Baja brusca de peso
• Enfermedades insidiosas
• Dolor nocturno
• Reagudización
• Otro evento agudo
• ¿Derivación?

17. 1) Conciencia y examen mental
2) Pares craneanos
3) Examen motor
4) Examen cerebeloso
5) Examen sensitivo
6) Signos meníngeos
7) Control esfínter
8) Marcha
Examen Neurológico

18. 1) EXAMEN MENTAL

19. Conciencia y examen mental
I. Conciencia y vigilancia
II. Atención
III. Orientación temporo espacial
IV. Lenguaje
V. Memoria
VI. Praxias
VII. Funciones cognitivas superiores
VIII. Trastornos visuo espaciales
IX. Somestesia y somatognosia
X. Alteraciones de la percepción visual

20. I. Conciencia y Vigilancia

21. Conciencia y Vigilancia
• Literalmente “con conocimiento”
• “darse cuenta de uno mismo y del
medio que lo rodea”
• Corteza cerebral y Sistema
reticular activador.
• Compromiso de conciencia
cuantitativo
• Compromiso de conciencia
cualitativo

22. • Compromiso de conciencia cuantitativo:
• “el grado y mantención de la vigilancia ”
a) Vigil: Despierto normalmente
b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de
conciencia.
Se caracteriza por somnolencia, lentitud en las
respuestas, disminución de la concentración, del estado
de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).
Conciencia y Vigilancia

23. • c) Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego
del estímulo, existe tendencia a caer en el sueño
nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estímulo
requerido para adquirir vigilia, se clasifica en:
-Sopor superficial (despierta ante estímulo verbal)
-Sopor medio (despierta ante estímulo táctil)
-Sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso).
Conciencia y Vigilancia

24. • d) Coma: El paciente NO
despierta al estímulo
doloroso, NO abre los ojos.
• Ocasionalmente puede tener
una respuesta motora
reactiva, por ej. mover una
extremidad, pero no es una
respuesta integrada.
Conciencia y Vigilancia

25. • Compromiso de conciencia cualitativo:
• “estado confusional”
• Paciente vigil o estado de leve somnolencia.
• Fluctuaciones durante el día
• Actividad psicomotora:
• HIPOACTIVO
• HIPERALERTA, AGITACIÓN PSICOMOTORA O
HIPERACTIVIDAD SIMPÁTICA (delirium).
Conciencia y Vigilancia

26. • Alteraciones crónicas del estado de conciencia:
• Demencia
• Hipersomnia
• Deterioro psicoorgánico
• Mutismo acinético (inmovilidad , vigil y alerta sin
capacidad de elaborar respuesta)
• Enclaustramiento (conciente y alerta, pero paralizado,
si hay movimientos oculares)
• Estado vegetativo persistente (sin respuesta al medio,
ni indicio de mente funcionante)
Conciencia y Vigilancia

27. Escala de Glasgow
Decorticación
Decerebración
MÍNIMO = 3
MÁXIMO = 15
LEVE = 13-15
MODERADO = 9-12
SEVERO= 8 y <

28. Escala de Glasgow

29. Escala de Glasgow
Escala GOS basal, debiera aplicarse al inicio y a los 6
meses. Es poco conocida, pero permite orientar el manejo
en la estancia hospitalaria y rehabilitación, a la familia y
paciente.

30. II. Atención

31. Atención
• “Mantener la concentración sobre un tema”
• Repetición de secuencia de dígitos
• Invertir series automáticas (días de la semana,
meses, operaciones matemáticas, etc.)
• Habitual en Sd. confusionales

32. III. Orientación Temporo-Espacial

33. Orientación Temporo-Espacial
• Depende de la indemnidad de la memoria
• Se observa en cuadros amnésicos y
confusionales.
• Temporal: Día, mes, año…
• Espacial: ¿Dónde estamos? ¿Ciudad?...
• “tener presente nivel cultural”

34. IV. Lenguaje

35. Lenguaje
• “Sistema de comunicación. Representación
simbólica”
• Las alteraciones del habla se denominan
DISARTRIAS. Son provocadas por alteraciones
motoras en la articulación de las palabras.

36. Lenguaje
• Habla espástica: 1° MTN
• Habla hipotónica: 2° MTN
• Habla escandida: cerebelosa
• Habla hipokinética: Vía extrapiramidal
• Disfonía: alteraciones del tono de la voz.
Enfermedades de la laringe o cuerdas vocales.

37. Lenguaje
• La alteración o
pérdida del lenguaje
causado por daño
cerebral se
denomina afasia.
• Se debe diferenciar
de los trastornos
congénitos o del
desarrollo del
lenguaje que son las
disfasias.

38. Lenguaje
• Afasias corticales
• Afasias transcorticales
• Afasias subcorticales
• Son cinco puntos los examinados en la evaluación del
lenguaje:
-lenguaje espontáneo
-nominación
-repetición
-comprensión
-lecto-escritura

39. SE DEBE TENER PRESENTE QUE EL EXAMEN MENTAL PUEDE ESTAR
ALTERADO EN LAS AFASIAS

40. V. Memoria

41. MEMORIA
• “capacidad para almacenar y recordar la
información”
• Clasificación temporal:
• Memoria inmediata
• Memoria a corto plazo
• Memoria a largo plazo: días hasta toda la vida

42. Memoria: Clasificación temporal
• Fracciones de segundo a
segundos antes.
• Brinda el sentido continuo
del presente.
• Relacionada con Conciencia,
Atención y Percepción.
• Evalúa Entrada y Registro
INMEDIATA

43. • Evalúa Registro y
Almacenamiento.
• Segundos a minutos y
minutos a horas antes.
• Relacionada con
capacidad de adquirir y
retener nueva información
RECIENTE
CORTO
PLAZO
Memoria: Clasificación temporal

44. •Acontecimientos pasados
(días – años)
•Relacionada con capacidad
de recordar información
sobre hechos sucedidos en un
tiempo ya distante.
• Evalúa Función Evocativa
REMOTA
LARGO
PLAZO
Memoria: Clasificación temporal

45. • DECLARATIVA:
Memoria explícita
Memoria de hechos
Implica
representaciones
mentales
• Ej.: recordar
nombres, fechas,
episodios, etc.
•PROCEDURAL:
Memoria implícita
Memoria de
habilidades
No implica
representaciones
mentales
Ej.: nadar, andar en
bicicleta, manejar, etc.

46.  Alteraciones de la memoria
 1.Olvido fisiológico:
 Período Amnésico Infantil:
• Generalmente desde los 0 años hasta los 3 – 5 años.
• Se asocia a inmadurez de los circuitos de la memoria.
 Olvido Normal:
• Es el proceso normal de vaciamiento del material almacenado en la
memoria, lo que ocurre por procesos no del todo conocidos.
• Es un proceso de máxima importancia ya que permite borrar información
inútil del encéfalo y evitar su “sobrecarga”.
 Amnesia Senil Benigna:
• Es la declinación de la memoria en los senescentes.
• ¿Es un fenómeno propio del envejecimiento o un síntoma precoz de una
enfermedad degenerativa cerebral?
• Afecta +/- 75% del grupo etario 60 – 80 años.

47. • Amnesias orgánicas:
• Amnesia por compromiso hipocámpico
(Lesiones Temporales Mediales).
• Amnesia por lesión diencefálica
(Síndrome de Korsakoff – abuso alcohol)
• Amnesia por lesiones frontobasales

48. Causas de amnesias orgánicas
VASCULARES (Especialmente oclusión de ambas Arterias Cerebrales
Posteriores)
 TUMORES
 TRAUMATISMOS
 CIRUGÍAS
 INFECCIONES (Especialmente Encefalitis Herpética)
 NUTRICIONALES (Deficiencia de Vitamina B1, como en el Sindrome de
Korsakoff)
 OTROS “CHOQUES AGUDOS” DEL CEREBRO (Conmoción
Traumática, Crisis Epilépticas)

49. VI. Praxias

50. PRAXIAS
• Es la capacidad para realizar movimientos voluntarios.
• Su alteración es la Apraxia o sea la incapacidad para
realizarlos a la orden verbal o por imitación.
• Requiere indemnidad de las funciones motoras,
sensitivas, del lenguaje y ausencia de confusión.
• Aparecen en lesiones frontales.

51. APRAXIAS
• Apraxia ideomotora
• Apraxia ideatoria
• Apraxia constructiva
• Apraxia de la marcha

52. APRAXIAS
• IDEOMOTORA
• Incapacidad para realizar habilidades motoras por errores en la
secuencia, amplitud, configuración y posición de los miembros en el
espacio.
• Al utilizar objetos, se pueden observar errores temporales y
espaciales.
• Es el tipo más común de apraxia.
• Se observa en lesiones hemisféricas izquierdas, principalmente
áreas de asociación frontal y parietal. También se observa en
lesiones del cuerpo calloso, lesiones subcorticales que afectan a
ganglios basales y sustancia blanca.

53. APRAXIAS
• IDEATORIA
• Incapacidad para ordenar de manera correcta
una serie de movimientos o acciones que
conducen a un objetivo.
• El paciente es incapaz de crear la imagen del
acto que va a efectuar.
• Se asocia a demencia degenerativa pero
también puede observarse en lesiones
izquierdas parieto-temporales, parieto-
occipitales izquierdas, lesiones frontales
izquierdas y frontotemporales.

54. VII. Funciones cognitivas
superiores

55. Funciones Encefálicas superiores
FUNCIONES CEREBRALES
“SIMPLES”
(Ej.: Funciones motoras,
sensitivas, visuales,
auditivas, etc.).
Cortezas primarias
FUNCIONES CEREBRALES
“SUPERIORES”
(Ej.: Memoria, lenguaje,
razonamiento y capacidad
de abstracción, inteligencia,
actividades gestuales, etc.).
Cortezas de Asociación

56. Funciones cognitivas superiores
• Resolución de problemas
• Juicio
• Planificación
• Considerar: Nivel educacional, funciones de
memoria, lenguaje, mentales adecuadas.
• “interpretación de proverbios, semejanzas y
diferencias, pruebas de cálculo”

57. VIII. Trastornos visuo-espaciales

58. Trastornos visuo-espaciales
• Problemas de reconocimiento
• Hemisferio derecho
• Agnosias
• Heminegligencia Espacial: El paciente desconoce lo que
ocurre en un hemiespacio, generalmente el izquierdo. Al
ser interrogado por un grupo de alumnos que rodean su
cama, sólo mira a los del lado derecho, como si los del
lado izquierdo no estuvieran presentes.

59. IX. Somestesia y Somatognosia

60. Somestesia y somatognosia
• Hace referencia cuando existen lesiones
en la corteza parietal.
• Asomatognosia
• Anosognosia

61. X. Alteraciones de la percepción
visual

62. Alteraciones de la percepción visual
• Ilusiones: Consisten en la interpretación errónea de una
percepción, por ej. al ver una mancha en el muro, lo
interpreta como una araña. Se pueden presentar en
cuadros confusionales.
• Alucinaciones: Consisten en percepciones en ausencia
de objeto o estímulo.
• Prosopagnosia: Falta de reconocimiento de las
fisonomías o caras previamente conocidas.

63. 2) Evaluación de los Pares
Craneales

64. • Par I ………………………. OLFATORIO
• Par II ………………………. ÓPTICO
• Par III ……………………… OCULOMOTOR
• Par IV ……………………… TROCLEAR
• Par V ………………………. TRIGÉMINO
• Par VI ………………………. ABDUCENS
• Par VII ……………………… FACIAL
• Par VIII ………………………VESTIB -COCLEAR
• Par IX ………………………..GLOSOFARINGEO
• Par X …………………………VAGO
• Par XI ………………………… ACCESORIO
• Par XII …………………………HIPOGLOSO

65. OLFATORIO
• Descartar otras situaciones
rinitis crónica, epistaxis,
rinorrea, etc.
• Evaluación con ojos cerrados.
Una fosa nasal a la vez.
• Café, vainilla, té, etc. Sustancias
no irritantes.
• Anosmia

66. ÓPTICO
• Agudeza visual
• Campo visual
• Fondo de ojo

67. III-IV-VI examen de oculomotilidad
• III: elevador del párpado
• IV: Oblicuo superior, mirada hacia medial
y abajo
• VI : recto lateral
• Reflejo pupilar o fotomotor
• Reflejo de acomodación -convergencia

68. TRIGÉMINO
• Nervio mixto
• Examen sensitivo: rama oftálmica, maxilar
y mandibular
• Examen motor: masetero, temporales,
pterigoideos.
• Reflejo corneal
• Reflejo maseterino

69. FACIAL
• Nervio mixto
• Musculatura de la mímica facial
• Examen del Gusto: Se debe pedir una
respuesta rápida para que no influya el olfato.
Se aplica una gota de agua azucarada en la
hemilengua del lado afectado.
• Reflejo Palpebral: Se produce contracción de
los párpados ante un estímulo acústico o visual
imprevisto.

70. VESTIBULO- COCLEAR
• En el examen general ya nos hicimos una
idea.
• Otoscopía para descartar obstrucciones
en la transmisión del sonido, como por ej.
un tapón de cerumen.
• Hipoacusia de conducción
• Hipoacusia sensorio-neural

71. VESTIBULO- COCLEAR
• Test de Weber
• Test de Rinne
• Test de Schwabach

72. VESTIBULO- COCLEAR
• Examen Vestibular:
• Los pacientes con patología vestibular pueden presentar
vértigo (sensación ilusoria de movimiento, generalmente
rotatorio), desequilibrio y nistagmo.
• Prueba Calórica
• Al examinar al enfermo veremos que, en la estación de
pies con los ojos cerrados, tiende a caer hacia el lado
enfermo. Al caminar por una línea imaginaria, también
tenderá a desviarse hacia el lado enfermo. Por último, si
lo sentamos y solicitamos que extienda los brazos, éstos
lentamente se desviarán hacia el lado comprometido.

73. GLOSOFARINGEO Y VAGO
• Par IX: función sensitiva 1/3 posteriores
de la lengua, paladar, faringe.
• La función motora se evalúa junto con el
par X. Disfagia, regurgitación, voz bitonal.
• Reflejo faríngeo

74. ESPINAL O ACCESORIO
• Inerva al ECOM y la parte superior del músculo
trapecio.
• EV: levante los hombros contra resistencia.
• EV: se hace girar la cabeza contra resistencia
hacia el lado opuesto, por lo que al lesionarse
se produce incapacidad de girar la cabeza hacia
el lado sano.

75. HIPOGLOSO
• Musculatura extrínseca e intrínseca de la
lengua.
• EV: Protusión y movimiento laterales de la
lengua.
• Desviación de la lengua hacia el lado afectado.
Se puede evidenciar además atrofia y
fasciculaciones de la hemilengua comprometida.

77. 3) Examen Motor

78. FUERZA

79. FUERZA
• Se puede comprometer
por lesiones que afecten
desde la corteza frontal,
cápsula interna, tronco
cerebral, médula espinal,
asta anterior, raíz anterior,
plexo y troncos nerviosos,
nervio periférico, unión
neuromuscular, hasta el
músculo.

80. • La disminución de la fuerza se llama paresia y la falta absoluta de
ésta se denomina plejia.
0 = no hay indicio de movimiento,
1 = esboza movimiento
2 = mueve la extremidad lateralmente, no vence gravedad
3 = levanta la extremidad contra gravedad
4 = levanta la extremidad y vence resistencia moderada
5 = fuerza normal.
FUERZA

81. • Se pueden utilizar pruebas generales de
funcionalidad para tener inicialmente una
análisis general.
• En caso que se sospeche de una lesión de 2da
MTN debe realizarse un examen exhaustivo
donde se evalúen mm. Específicos.
FUERZA

82. • Si el compromiso de la
fuerza es de las cuatro
extremidades y de
predominio proximal,
afectando las grandes
masas musculares,
probablemente se trate de
una miopatía, si se
acompaña de dolor de los
músculos la primera
posibilidad es miopatía de
tipo inflamatoria.
FUERZA

83. • Si el compromiso es de predominio distal, se tratará de
una polineuropatía en que se afectan las fibras más
largas.
• En ambos casos el grado de atrofia (pérdida de masa
muscular) y compromiso de los ROT es variable.
• La presencia de fatigabilidad orienta a patología de
placa neuromuscular (ej: miastenia gravis).
FUERZA

84. TONO

85. TONO MUSCULAR
• Se refiere a la resistencia de los músculos al movimiento
pasivo de las articulaciones (codo, muñeca, rodilla,
talón). Se examina realizando suaves movimientos de
flexión- extensión de las articulaciones descritas.
• Otras formas de evaluación del tono
• Inspección
• Palpación
• Placing
• Holding

86. TONO MUSCULAR
• Hipertonía en navaja o espástica:
• Se caracteriza por un aumento de la resistencia al
movimiento seguido de una disminución de dicha
resistencia.
• En casos extremos la espasticidad puede producir una
postura alterada con flexión y aducción del hombro,
flexión del codo, muñeca y dedos de la mano y postura
en extensión de todas las articulaciones de la
extremidad inferior.
• Es propia de las lesiones de vía piramidal.

87. TONO MUSCULAR

88. TONO MUSCULAR
• Hipertonía en tubo de plomo o rigidez plástica:
• Se produce un aumento de la resistencia en forma
pareja.
• Se presenta en la Enfermedad de Parkinson.
• Si a esta hipertonía se suma el temblor (como sucede
en la mayoría de los pacientes con Enfermedad de
Parkinson), aparece la hipertonía en rueda dentada.

89. TONO MUSCULAR
• Distonía:
• Las extremidades se encuentran en forma permanente
en postura anormal y al movilizar las articulaciones
ofrece una mayor resistencia. Sucede en enfermedades
extrapiramidales.
• Paratonía:
• Al examinar al paciente hay cambios en el grado de
resistencia a la movilización articular como si el paciente
no cooperara al examen. Aparece en enfermedades
corticales difusas.

90. TONO MUSCULAR
• Hipotonía o disminución del tono: Se manifiesta como
una disminución de la resistencia a los movimientos
pasivos de las articulaciones y por aumento de la
extensibilidad de éstas, con mayor rango de excursión
del habitual.
• Es manifestación de lesiones agudas de la vía piramidal
(después se desarrolla hipertonía), lesiones de segunda
motoneurona, nervio y cerebelo.
• No es un problema periférico

93. TONO MUSCULAR
• Asterixis:
• Pérdida brusca, transitoria e iterativa del tono muscular.
Se examina poniendo las muñecas y dedos del paciente
en hiperextensión a lo que se sucede un “aleteo o
flapping”.
• Es característico de algunas encefalopatías metabólicas
como la hepática y con menor frecuencia, la urémica.

94. REFLEJOS

95. REFLEJOS
• ROT
• Los reflejos nos dan información del nervio y
raíz que inervan al músculo.
• Los explorados habitualmente son:
• Reflejo bicipital (C5-C6)
• Tricipital (C7)
• Estiloradial (C5-C6)
• Rotuliano (L3-L4),
• Aquiliano (S1).
• La raíz L 5 no tiene reflejo.

96. REFLEJOS

97. REFLEJOS
• En las lesiones de la primera
motoneurona o piramidales, inicialmente
se produce hiporreflexia y luego
hiperreflexia.
• En las lesiones de segunda motoneurona
y de nervio se produce hiporreflexia.

98. REFLEJOS
• En las patologías extrapiramidales los reflejos
son normales y en las lesiones cerebelosas se
producen los reflejos pendulares ya que no se
frena el movimiento y la extremidad sigue
oscilando;
• En las enfermedades musculares los reflejos
sólo disminuyen en forma proporcional a la
atrofia.

99. • Reflejos cutáneos o superficiales:
• Son reflejos polisinápticos que se integran a nivel encefálico y que
dependen de la indemnidad de la vía piramidal.
• Una lesión piramidal se asocia a una disminución o pérdida de
estos reflejos. Se desencadenan por un estímulo nociceptivo y la
respuesta es muscular.
REFLEJOS

100. • Reflejos cutáneo-abdominales:
• Con un objeto romo se estimula la piel abdominal desde la región
lateral del abdomen hacia la línea media con lo que se
desencadena contracción de la musculatura abdominal.
• Existen tres niveles: superior (T 7), medio (T 10), e inferior (T 12).
Estos tres reflejos pueden determinar así mismo, el nivel de una
lesión medular. Pueden desaparecer en personas obesas y post-
cirugía abdominal.
REFLEJOS

101. • Reflejo cremasteriano:
• Se obtiene rozando la cara interna del muslo lo que
produce un ascenso del testículo ipsilateral. Este reflejo
se integra a nivel L1.
• Geigel, en mujeres.
REFLEJOS

102. • Reflejo plantar:
• Se obtiene al estimular la planta del pie por su cara lateral desde el
talón hasta los ortejos .
• La respuesta normal es flexión de los ortejos lo que se denomina
reflejo plantar flexor.
• En caso de lesión de vía piramidal la respuesta obtenida es
extensión del primer ortejo (signo de Babinski) Si al examinarlo no
hay respuesta motora, se habla de reflejo plantar mudo.
• El signo de Babinski es altamente sensible (aparición precoz) y
específico de lesiones piramidales o de primera motoneurona.
REFLEJOS

103. TROFISMO

104. TROFISMO
• Es el grado de desarrollo muscular y depende de la
constitución y del grado de entrenamiento.
• Se determina por la inspección y palpación de las masas
musculares.
• En las lesiones de segunda motoneurona, nervio y
algunas enfermedades musculares se produce una
importante atrofia o disminución del trofismo muscular.

105. TROFISMO
• En las lesiones de vía piramidal la
atrofia no es tan intensa y
corresponde más bien al desuso.
• Finalmente, existen algunas
enfermedades musculares que
producen hipertrofia muscular y
otras que producen
pseudohipertrofia muscular (el
músculo es reemplazado por tejido
fibroso y grasa).

107. Movimientos Musculares
Espontáneos

108. MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTÁNEOS
• Las fibrilaciones:
• Son contracciones de fibras musculares
aisladas y se detectan sólo por examen
de electromiografía.

109. MOVIMIENTOS MUSCULARES ESPONTÁNEOS
• Las fasciculaciones:
• Corresponden a contracción de las fibras musculares
que dependen de una unidad motora.
• Se producen por procesos de denervación en patologías
de segunda motoneurona.
• Constituyen patología sólo si se acompañan de paresia
y atrofia muscular, de lo contrario, son consideradas
benignas.
• Se aprecian como movimientos reptantes bajo la piel y
especialmente pueden ser observadas en la lengua.

110. MOVIMIENTOS ANORMALES

111. MOVIMIENTOS ANORMALES
• Los movimientos involuntarios pueden ser normales
como el braceo al caminar, la reacción de sobresalto, el
temblor fisiológico, las mioclonías al iniciar el sueño.
• Se consideran, en general, secundarios a alteraciones
de los ganglios basales.

112. MOVIMIENTOS ANORMALES
• Temblor: consiste en movimientos rítmicos producidos por la
contracción alternante de músculos agonistas y antagonistas. Se
clasifican según su frecuencia (Hertz) y por sus características de
presentación.
• Temblor postural: se presenta al asumir una postura, es de
frecuencia alta y aumenta al sostener peso. Se examina pidiéndole
al paciente que extienda las extremidades superiores con las
palmas hacia arriba y se puede observar su incremento al ponerle
un peso encima. Puede ser cefálico, con movimientos como de
negación y laríngeo en que la voz es temblorosa.

113. MOVIMIENTOS ANORMALES
• Temblor de reposo: es un temblor lento, que
aparece al relajar las extremidades y
generalmente predomina en un hemicuerpo.
Se observa en las EESS un movimiento de
pronosupinación del antebrazo y de pildoreo
entre los dedos pulgar e índice.
• En las EEII se produce un movimiento de
flexo-extensión del tobillo. Es típico de la
Enfermedad de Parkinson. Si estos signos
son simétricos en ambos hemicuerpos, se
debe descartar efecto de medicamentos,
como los neurolépticos
.
• Temblor de acción: no es propiamente un
temblor, sino una expresión de dismetría.

114. MOVIMIENTOS ANORMALES
• Corea: son movimientos bruscos,
breves, reiterados, generalmente
distales que se suceden unos a otros y
a los cuales el paciente les puede dar
propositividad.
• Atetosis: son movimientos reptantes o
de contorsión, relativamente lentos y
que afectan las porciones más
proximales de las extremidades y el
tronco. Se pueden acompañar de
movimientos coreicos situación en que
se emplea el término coreoatetosis.

115. MOVIMIENTOS ANORMALES
• Balismo:
• Son movimientos bruscos y amplios de las
porciones proximales de las extremidades,
habitualmente las superiores, y pueden llegar a
entorpecer los movimientos voluntarios. Por lo
general es unilateral y se denomina
hemibalismo.
• Tic:
• Lo que define al tic es la capacidad de ser
suprimido por la voluntad. Aumentan en forma
significativa con el stress. Son movimientos
estereotipados, repetidos que se presentan en
cara o extremidades por ej. muecas, parpadeo
muy frecuente etc.

116. 4) Examen Cerebeloso

117. Pruebas Cerebelosas
• La metría es la coordinación de los movimientos.
• La alteración de ésta se llama dismetría.
• Se altera en patología del hemisferio cerebeloso
ipsilateral o de sus vías y se debe diferenciar de la falta
de precisión de los movimientos producidas en paresias
mínimas.
• El examen de esta función se debe realizar en forma
rutinaria ya que las patologías cerebelosas pueden
pasar desapercibidas.

118. Pruebas Cerebelosas
• Prueba índice-nariz:
• Se le pide al usuario que con su dedo índice toque alternativamente
su nariz y luego el dedo del examinador que va cambiando de
posición en el espacio.
• En caso de enfermedad, al llegar al blanco, el movimiento se
descompone o se fragmenta.
• A esta alteración del movimiento se la denomina equivocadamente
temblor de acción.
• Otra forma de examinar la metría es solicitar al paciente que, con
los ojos cerrados, extienda ambas extremidades superiores y luego
haga coincidir sus índices al centro.

119. Pruebas Cerebelosas
• Prueba talón rodilla:
• En decúbito el usuario debe tocar en forma sucesiva con
el talón de una extremidad inferior, la rodilla y el tobillo
de la otra extremidad.
• Se le puede solicitar además que deslice suavemente el
talón desde la rodilla por el borde de la tibia hasta el
tobillo o que realice un círculo imaginario en el espacio
con la extremidad inferior extendida.

120. Pruebas Cerebelosas
• Diadococinesia
• Es la capacidad de realizar movimientos alternantes en forma
rítmica.
• También es indicador de enfermedad cerebelosa ipsilateral o de
sus vías y su alteración se denomina disdiadococinesia o
adiadococinesia en su grado mayor.
• Se examina con la ejecución de movimientos de pronosupinación
de la extremidad superior (como poniendo una ampolleta en el
techo) o golpeando la mano sobre la cama con la cara dorsal y
luego con la cara palmar a velocidad creciente. En la extremidad
inferior se solicitan movimientos de flexión y luego extensión del pie
(como siguiendo el ritmo de una melodía).

121. 5) Examen Sensitivo

122. Examen Sensitivo
• Es complejo
• Diversos autores
• Tiene un alto componente subjetivo
• Se explora la funcionalidad de las raíces
sensitivas o de sus vías.
• Sensibilidad Primaria, exteroceptiva:
• Tacto, dolor, temperatura, postural, vibratoria.

123. Examen Sensitivo
• Materiales:
• Mota de algodón
• Aguja desechable
• Tubos de ensayo con agua fría y caliente
• Diapasón
• Tabla de dermatomas
• “El usuario está con los ojos cerrados y se
solicita que indique cuando siente el estímulo
realizado en las distintas zonas”

124. Examen Sensitivo
• Ante estos estímulos el paciente puede referir:
• Disminución de la sensibilidad, hipoestesia o en su
grado máximo anestesia;
• Aumento de la sensibilidad, hiperestesia;
• Sensación de disconfort, disestesia;
• Dolor ante estímulos no nociceptivos, alodinia.
• Por último se puede quejar de dolor espontáneo o
sensación de hormigueo, parestesia.

125. Examen Sensitivo
• Datos:
• En lesiones de corteza parietal, cápsula interna, tálamo
o tronco cerebral se produce hipoestesia del hemicuerpo
contralateral (hemihipoestesia).
• Hipoestesia en guante y calcetín son propias de las
polineuropatías que, por lo general, comprometen en
forma predominante las fibras nerviosas de mayor
longitud.

126. Examen Sensitivo
• Síndromes sensitivos específicos.
• Disociación siringomiélica
• Síndrome tabético
• Brown Sequard
• Síndrome cordonal posterior
• Síndrome de la arteria espinal anterior
• Sección medular completa
• Síndrome talámico.

127. Examen Sensitivo
• Sensibilidad Secundaria o Cortical (llamada también
discriminativa):
• Son evaluables sólo en ausencia de compromiso de la sensibilidad
primaria.
• La estereognosia se refiere al reconocimiento de objetos sólo por
el tacto.
• La grafoestesia es el reconocimiento de figuras geométricas,
números o letras dibujadas en la piel y la discriminación de dos
puntos es la distancia mínima que debe existir entre dos puntos
para que su estimulación simultánea sea percibida como separada.
• Lesiones parietales producen este tipo de alteraciones en el
hemicuerpo contralateral (alteración de la somestesia).

130. 6) Signos Meníngeos

131. Signos meníngeos
• Los signos meníngeos son producidos por irritación de
las meninges y de las raíces espinales por procesos
inflamatorios (gérmenes o sangre) en general de curso
agudo (por ej. meningitis bacterianas, virales,
hemorragia subaracnoidea etc.) o subagudo (meningitis
por hongos, tuberculosis, etc).
• Por lo general se acompaña de cefalea, fiebre, fotofobia,
hiperestesia cutánea, vómitos y compromiso variable de
conciencia, constituyéndose entonces el Síndrome
Meníngeo.

132. Signos meníngeos
• Signos meníngeos:
• Rigidez de nuca: La flexión del cuello, con el paciente
en decúbito dorsal intentando que el mentón toque el
tórax, produce dolor y ofrece marcada resistencia,
provocada por la contractura refleja de la musculatura
cervical.
• En su grado máximo el paciente puede estar en
opistótono, que es una posición en hiperextensión total
del cuerpo. Los otros movimientos de rotación y de
extensión del cuello presentan menor dificultad.

133. Signos meníngeos
• Signo de Kernig:
• Con el paciente en decúbito dorsal, se flectan caderas y rodillas; al intentar
extender las extremidades inferiores, se produce una flexión refleja de ellas.
• Este signo también se puede evocar levantando ambas extremidades
extendidas, tomándolas de los talones. Al igual que en el caso anterior, se
produce flexión refleja a nivel de caderas y /o rodillas.

134. Signos meníngeos
• Signo de Brudzinski:
• Se coloca una mano debajo de la cabeza del
paciente y otra sobre el tórax. Luego se flexiona
el cuello en forma decidida observando la
reacción refleja de flexión de caderas y rodillas.

135. 7) Control de Esfínter

136. Control Esfínter
• Es de especial importancia investigar el control de
esfínteres cuando se sospecha lesión de médula
espinal, de cono medular o de cola de caballo.
• En la anamnesis investigaremos si hay micción
espontánea o no, control voluntario de ésta, la
frecuencia miccional, y sensación de llene vesical.
• En pacientes con lesión medular aguda se produce
inicialmente retención urinaria con globo vesical
producto del shock espinal inicial. Posteriormente se
puede desarrollar una fase de incontinencia.

137. Control Esfínter
• En los pacientes con lesión de cono medular o de cola
de caballo, generalmente no hay paso a la fase de
incontinencia.
• En las lesiones medulares de instalación lenta no se
produce la retención urinaria inicial. Para evaluar el
funcionamiento vesical, es útil la medición del residuo
postmiccional (el máximo normal son 200 ml), sin
embargo, la urodinamia es finalmente el examen de
elección.
• La evacuación intestinal sigue aproximadamente las
mismas fases que el control vesical.

138. 8) Marcha

139. • Si el paciente es ambulatorio probablemente lo
primero que nos daremos cuenta es en como
ingresa a la consulta.
• Nos daremos cuenta del tipo de marcha y nos
preguntaremos por el tipo de ayuda técnica si es
que utiliza.
MARCHA

140. MARCHA
• Marcha hemiparética:
• En el caso de existir una hemiparesia habrá una
posición caracterizada por rotación interna y aducción
del brazo, flexión del antebrazo, muñeca y dedos.
• La extremidad inferior se mantiene en extensión.
• Al caminar la porción externa del pie se arrastra por el
suelo, el paciente hace un movimiento de circunducción
externa de la extremidad.

141. MARCHA
• Marcha paraparética
• Si la lesión es de 1°MTN reciente o de segunda motoneurona en
cualquier etapa de evolución, la marcha puede estar imposibilitada
por la flacidez.
• En lesiones de 1°MTN una vez establecida la espasticidad, ambas
extremidades inferiores estarán extendidas y en aducción (marcha
en tijera).
• Se producen también los movimientos de circunducción en ambas
extremidades inferiores. .

142. MARCHA
• Marcha parkinsoniana
• La marcha es lenta, a pasos cortos, con reducción del braceo, con
el tronco inclinado hacia delante y flexión de cuello, tronco y
extremidades.
• Es característica la aceleración del paso, que se denomina
festinación.
• Al intentar iniciar la marcha el paciente puede realizar movimientos
reiterados en el lugar y posteriormente deambular con las
características descritas. Además hay dificultad para realizar giros. .

143. MARCHA
• Marcha atáxica o cerebelosa:
• Hay aumento de la base de sustentación, desequilibrio, con
tendencia a caer hacia los lados (como la marcha del ebrio), lo
mismo al intentar caminar sobre una línea imaginaria o con un pie
delante del otro (tandem).
• Cuando la lesión es de un hemisferio cerebeloso el paciente se
desvía hacia el lado comprometido.
• En lesiones del vermis cerebeloso, en cambio, se desvía hacia un
lado y el otro.
• Se puede sensibilizar esta prueba solicitando que camine con los
ojos cerrados. En la estación de pies, con los ojos cerrados, se
producen pulsiones hacia delante, atrás y ambos lados por igual.

144. MARCHA
• Marcha tabética:
• Se produce por lesiones de los cordones posteriores de
la médula existiendo un marcado desequilibrio.
• Al caminar, la pierna es “lanzada” hacia delante y golpea
al tocar el suelo.
• Al solicitarle al paciente que cierre los ojos, estando de
pies, se producen intensas pulsiones e incluso puede
caer al suelo: Prueba de Romberg positiva. .

145. Algunos diagnósticos comunes que solicitan
rehabilitación física en el paciente adulto
• Secuelas de accidente cerebro vascular (ACV)
• Secuelas de traumatismos encéfalo craneano (TEC)
• Enfermedad de Parkinson y otros parkinsonismos
• Esclerosis Múltiple
• Mononeuropatías
• Secuelas de traumatismos raquimedulares (TRM)
• Síndromes o lesiones cerebelosas
• Secuelas de Guillain Barré
• Deterioro de la capacidad funcional del adulto mayor
• Otros cuadros neurológicos o secuelares.

146. Análisis de los hallazgos y
planteamiento de los problemas
principales del usuario

147. Diagnóstico Kinésico
• Es un diagnóstico
funcional
• No es lo mismo que el
diagnóstico médico
• Debemos sintetizar o
aunar en una frase
información que
represente el problema
funcional de nuestro
usuario.

148. • Dimensión más comprometidad
CIF
• 1. Estructuras Comprometidas
2. Alteraciones Fisiológicas
3. Limitaciones a la Actividad
4. Restricciones de la Participación

149. Diagnóstico Kinesico
• Ejemplos:
• Dg. Med. PARÁLISIS CEREBRAL ESPÁSTICA,
HEMIPLEJIA DERECHA
• Alteración funcional de carácter neurológico no progresivo con
aumento del tono muscular, que compromete la postura y el
movimiento del hemi cuerpo derecho
• Alteración funcional de la marcha…
• Disfunción neurosensorial…..
• Disfunción sensitivomotora….
• Pérdida de la capacidad de balance y estabilidad….

150. • La idea es que a través del
razonamiento clínico
podamos determinar cuáles
son las situaciones que son
importantes o menos
importantes para la condición
de salud del usuario y que
podemos solucionar.
• A corto plazo
• A mediano plazo
• A largo plazo
• El fin es que nuestros
objetivos estén en
concordancia con los
objetivos del usuario.

151. Planteamiento de los objetivos de tratamiento
• “Los objetivos siempre están en relación
con el proceso de evaluación y hallazgos
clínico”
• “Siempre debe existir una coherencia
entre el diagnóstico kinésico y los
objetivos”

152. Planteamiento de los objetivos de tratamiento
• OBJETIVO GENERAL
• “Restablecer los patrones básicos y específicos de la
marcha”
• OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Favorecer la descarga de peso en hemicuerpo afecto.
• Estimular la integración sensorial de ambos
hemicuerpos.
• Potenciar el balance en sedente y bípedo
• Modular el tono muscular
• Etc.

153. Planteamiento de los objetivos de tratamiento
• Otros Objetivos:
• Mejorar los mecanismos de feedfoward
• Potenciar las reacciones de equilibrio
• Mejorar tolerancia al sedente
• Mejorar la alineación postural
• Educar al usuario y familiares en sus cuidados
posturales
• Mantener rangos óptimos de movimiento
• Favorecer la integración sensorial
• Prevenir UPP y deformidades
• Etc

154. TRATAMIENTO

155. Tratamiento
• En este punto la palabra clave es “Planificación”
• Duración de la sesión ?
• Días de la semana?
• Número de sesiones?
• La consideración se orienta en la etapa en la cual se
encuentre el usuario de su patología actual.
• Deben tenerse en cuenta el periodo crítico y
susceptibilidad al tratamiento.

156. Tratamiento
• Terapia Física
• Agentes Físicos
• Apoyo multidisciplinario
• Recordar siempre el enfoque de abordaje
biopsicosocial

157. Tratamiento
• Operacionalización….???
• PRONTO….
• FIN….