Versión PP de la sesion clinica HTA 20/11/12

1. Hipertensión Arterial
Sesión Clínica 20/12/2011 Angel Martínez Berdala. R1 MFyC Hospital García Orcoyen
Busqueda de Lesión Orgánica Subclínica.
Detección de HTA Secundaria
Abordaje Terapéutico

2. Introducción
La HTA es el Factor de Riesgo Cardiovascular más
prevalente en la población adulta. La HTA tiene una relación
contínua con la morbimortalidad de origen cardiovascular.
LA HTA es el principal FR de la Enfermedad Vascular
Cerebral, una de los primeras causas de muerte y discapacidad
en nuestro medio.
La HTA tiene una clara relación graduada con la Nefropatía
Terminal.
Siendo un FR modificable con los fármacos actualmente
disponibles, su grado de control es inaceptablemente bajo.

3. Definiciones:
La PA es una variable contínua en la que no existe umbral crítico, por lo que la
definición de la HTA sigue siendo en parte arbitraria
TA óptima: TAs < 120mm. Hg. y TAd < 80 mm.
Hg.
TA normal: TAs < 130 y/o TAd < 84
TA límite: TAs <139 y/o TAd <89
HTA grado 1: TAs <159 y/0 TAd <99
HTA grado 2: TAs <179 y/o TAd <109
HTA grado 3: TAs >180 y/o TAd >110
HTA sistólica aislada: TAs >140 y TAd <90

4. Determinación de la PA
La PA se caracteriza por su variabilidad espontánea en el día, entre días
y en función de múltiples factores.
PA ambulatoria: Aunque debe utilizarse de referencia la TA tomada en
el consultorio, la ambulatoria puede mejorar la predicción del Riesgo CV.
Sus valores normales son diferentes.
Se contemplará MAPA 24 h. (Monitorización Ambulatoria) si:
Variabilidad importante de la PA en distintas tomas en consultorio.
PA elevada en consultorio en sujetos con Riesgo CV bajo.
Discrepancia de valores consultorio-ambulatorio-domicilio. HTA bata blanca
Sospecha de resistencia al tto. farmacológico.
Sospecha de episodios de hipotensión, sobre todo en ancianos y diabéticos.
Elevación de PA en consultorio en embarazadas y sospecha de preeclampsia.
Sospecha de HTA Non-Dipper.
Sospecha de HTA enmascarada (normotensos en consulta con HTA
ambulatoria)

5. Factores de Riesgo Añadido CV
Para el Cálculo de la posibilidad de presentar un episodio
CV en los próximos 10 años
Edad >55 años (V) >65 años (M). Presión Diferencial
Tabaquismo.
Dislipemia: CT>190 o LDL> 115 o HDL<46 o TG>150
Obesidad Abdominal: V>102 - M>88
Glucemia en ayunas >102-125 - Prueba SOG anormal
Hª Familiar de Enf. CV prematura.
Diabetes.-S. Metabólico. -Lesión Orgánica Subclínica
(O.Diana)
Enfermedad CV o Nefropatía diagnosticada previa
(establecidas)

6. F.Riesgo
Añadido
TA
normal
TA límite
HTA
grado 1
HTA
grado 2
HTA
grado 3
Siu FRA
Sin riesgo
añadido
Sin riesgo
añadido
Riesgo
Añadido bajo
Riesgo
Añadido medio
Riesgo
Añadido alto
1-2 FRA
Riesgo
Añadido bajo
Riesgo
Añadido bajo
Riesgo
Añadido medio
Riesgo
Añadido medio
Riesgo
Añadido muy
alto
3 FRA
Diabetes
SM-LOD
Riesgo
Añadido medio
Riesgo
Añadido alto
Riesgo
Añadido alto
Riesgo
Añadido alto
Riesgo
Añadido muy
alto
Enf. CV
Nefropatí
a
Riesgo
Añadido muy
alto
Riesgo
Añadido muy
alto
Riesgo
Añadido muy
alto
Riesgo
Añadido muy
alto
Riesgo
Añadido muy
alto

7. Detección de Lesiones
Subclínicas en Organos Diana
Signos Indicativos:
- Localización del impulso apical desplazado.
- Ritmos cardíacos anormales, galope ventricular.
- Crepitantes pulmonares, edemas periféricos.
- Soplos torácicos y en arterias cervicales.
- Ausencia, reducción o asimetría de pulsos periféricos.
- Extremidades frías, lesiones cutáneas isquémicas.
- Defectos motores/sensitivos.
- Anomalías de Fondo de Ojo

8. Corazón.
ECG: Evaluación sistemática en sujetos HTA
Hipertrofia VI:
Sokolow (SV1 + RV5-V6) > 35 mm.
Cornell (RaVL + SV3) V > 28 mm. M > 20 mm.
Patrones de sobrecarga - isquemia
Defectos de conducción. Arritmias, incluída FA
Holter: Detección de arritmias y episodios isquémicos
EcoCardiografía: Mayor sensibilidad para HVI
Detección de patrones geométricos: Concentrica peor pronóstico
Doppler: F sistólica. Doppler transmitral: Disfunción
diastólica.

9. Vasos Sangúineos
Ecografía carotídea:
Hipertrofia vascular - Aterosclerosis subclínica
Velocidad de la onda del pulso carotídeo-femoral
HTAs aislada del anciano: Rigidez de las arterias de gran calibre
Indice PA tobillo-brazo
Arteriopatía periférica avanzada

10. Cerebro
Pruebas cognitivas
Detección de un deterioro cerebral inicial
TAC-RM:
Infartos cerebrales asintomáticos. Infartos lagunares
Microhemorragias. Lesiones de la sustancia blanca.
Se asocian a mayor riesgo de Ictus, deterioro cognitivo y
demencia, aunque plantean un problema de coste/disponibilidad.

11. Riñón
FR Reducida: Estimación de Filtración Glm.
Fórmula MDRD (Creatinina sérica, edad, raza, sexo)
FR Reducida: Estimación de Cl. Creatinina
Formula Cockroft-Gault (Creatinina serica, edad, sexo, peso)
Ambas fórmulas permiten detectar una IR leve.
FR<60: Nefropatía estadio 3. FR<30 estadio 4. FR<15 estadio
5
Excreción Urinaria Elevada de Albúmina -
Proteínas:
Oligoalbuminuria: Nefropatía diabética
Proteinuria: Lesión parenquimatosa

12. Fondo de Ojo
Su exploración sólo se recomienda en caso de HTA intensa.
Las alteraciones leves son inespecíficas, excepto en pacientes
jóvenes.
Hemorragias, exudados y edema de papila sólo están
presentes en HTA intensa y se asocian a alto riesgo CV.

13. Detección de HTA 2º
5-10% de Todos los casos de HTA
Signos Indicativos:
- Inicio o empeoramiento súbito, y/o elevación intensa.
- HTA resistente al tto. farmacológico.
- Palpación de riñones aumentados de tamaño.
- Auscultación de soplos abdominales.
- Sintomatología característica del Sd. de Cushing.
- Estigmas cutáneos de neurofibromatosis.
- Disminución/retraso de pulsos femorales, con reducción de la
PA femoral.

14. La causa más frecuente de HTA 2ª (2,4-5%)
Riñón Poliquístico: Masas abdominales altas
bilaterales
Pielonefritis crónica, nefropatía obstructiva,
hidronefrosis
Pruebas a realizar a todo hipertenso:
Ecografía renal
Búsqueda de proteínas, eritrocitos y leucocitos en orina
Determinación de Creatinina sérica
Nefropatía Parenquimatosa

15. HTA Vasculorrenal
Es la 2ª causa de HTA secundaria (2%).
Se debe a estenosis arterial extrarrenal,
Aterosclerótica en el anciano.
Displasia fibromuscular en paciente joven.
Soplo abd. con lateralización, hipopotasemia y disminución de
la función renal.
Cribado mediante Ecografía y Eco-Doppler. (Sensib. 60-
70%)
Confirmación diagóstica:
Angiografía de Sustracción Digital Intraarterial.
Angiorresonancia Magnética 3D con contraste de gadolinio.
TAC Helicoidal con contraste.

16. Hiperaldosteronismo 1º
Controversia por su prevalencia (1-11%)
Originado por hiperplasia suprarrenal (70%) o adenomas
suprarrenales (30%). Muy raro el carcinoma suprarrenal.
Cribado: Detección de hipopotasemia.
Confirmación: Prueba de supresión con fluorocortisona y
det. de renina-aldosterona.
Pruebas de imagen: TAC, RM o técnicas isotópicas con
colesterol marcado.

17. Feocromocitoma
Raro (0,2-05%)
HTA estable o paroxística, cefalea,
transpiración, palpitaciones, palidez...
Determinación de metanefrinas fraccionadas
y catecolaminas en orina o metanefrinas
libres plasmáticas.

18. Sd. de Cushing
Prevalencia <0.1%
HTA En el 80% de los casos (50% en
niños)
Sospecha-Cribaje: Hábito corporal típico
Determinación de la excreción urinaria de
cortisol en 24 h. >110 mmol. y prueba de
supresión con dexametasona.

19. SAOS
Episodios recidivantes de colapso inspiratorio
durante el sueño, con disminución de la Sat O2
Alt. de la regulación CV - disfunción endotelial
Obesidad, somnolencia, sueño no reparador, disminución
de concentración y líbido, nicturia, irritabilidad, apneas
presenciadas, accidentes de tráfico.
Cribado: Cuestionarios de Epworth o Berlin
Polisomnografía. Indice de apnea-hipopnea/h.

20. Coartación de Aorta
Infrecuente (0.1-0.6%)
Soplo mesosistólico que puede tornar contínuo,
pulso femoral ausente o retrasado, HTA medida
en las extremidades superiores con TA baja o no
mesurable en las inferiores.

21. HTA Farmacológica
Elevada prevalencia en Atención Primaria
AHO
Corticosteroides y AINEs
Cocaína y Anfetaminas.
Simpaticomiméticos
Eritropoyetina, Ciclosporina, Tacrolimus
Bicarbonato, Ginseng, Regaliz,

22. Disfunción tiroidea
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Determinación de TSH / T4

23. Otras Etiologías
Embarazo: HTA gestacional. Eclampsia.
Renales: Tumores productores de Renina
Endocrinas: Hiperplasia adenal congénita, tumores
cromafínicos extraadrenales, acromegalia,
hiperparatiroidismo, tumor carcinoide
Neurógenas: HT endocraneal, cuadriplejia, porfiria
aguda, intoxicación por Pb
Otras: Policitemia vera, IAo, Fístula AV, Paget
óseo

25. Abordaje Terapéutico

26. Inicio del Tto. Farmacológico
Según cifras de PA y su clasificación
HTA grado 2 y 3 inmediatamente
Según Fx de Riesgo CV y RCV total
RCV Total muy alto inmediatamente
Según Fx Pronósticos
Lesión Orgánica subclínica
Diabetes - Sd. Metabólico
Enfermedad CV - Nefropatía
Antes de que surja una lesión CV significativa

27. FRCV /
PA
PA Normal PA Límite HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3
Sin otros FR
Sin
intervención
Sin
Intervención
Modificar
Hábitos.
Fármacos si no
hay control de
PA
Modificar
Hábitos.
Fármacos si no
hay control de
PA
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
1-2 FR
Modificar
Hábitos de
Vida
Modificar
Hábitos de
Vida
Modificar
Hábitos.
Fármacos si no
hay control de
PA
Modificar
Hábitos.
Fármacos si no
hay control de
PA
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
>3 FR
Sd
Metabólico
LOS
Modificar
Hábitos de
Vida
Modificar
Hábitos.
Plantear
Fármacoterapi
a
Modificar
Hábitos.
Fármacoterapia
Modificar
Hábitos.
Fármacoterapia
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
Diabetes
Modificar
Hábitos de
Vida
Modificar
Hábitos.
Fármacoterapi
a
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
a
inmediata
Enf. CV
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
Modificar
Hábitos
Farmacoterapi
Modificar
Hábitos
Modificar
Hábitos
Modificar
Hábitos

28. Objetivos del Tto.
El objetivo principal es reducir al máximo el riesgo
total a largo plazo de enfermedad CV
En la población hipertensa general PA < 140/90
Diabéticos y de riesgo alto/muy alto PA < 130/80

29. Modificación de Hábitos
Ha de instaurarse en todos los pacientes, con apoyo
conductual y refuerzo periódico
Su cumplimiento a largo plazo es bajo, y la respuesta
de la PA variable, por lo que deben vigilarse
estrechamente los pacientes con tto. no farmacológico
Abandono del Tabaco. La medida aislada más eficaz
Reducción de Peso: 1 Kg = 1 mm. Hg
Reducción del consumo excesivo de Alcohol
Ejercicio Físico: resistencia aeróbica dinámica
Reducción de la ingesta de sal
Aumento del consumo de Frutas y Verduras
Reducción del consumo de Grasas Saturadas

30. Tto. Farmacológico
Elección de Antihipertensivos

31. Tipos de Antihipertensivos
Diuréticos:
Tiazídicos
Antialdosterónicos
De Asa
Betabloqueantes
Antagonistas del Calcio
Dihidropiridinas
Verapamilo/Diltiazem
Antagonistas del Receptor de Angiotensina
Inhibidores de la ECA

32. Fármacos de Elección
Lesión Orgánica Subclínica:
HVI: IECA . AC . ARA
Aterosclerosis: AC . IECA
Lesión Renal: IECA . ARA
Episodios Clínicos:
Ictus previo: Cualquiera
IM previo: BB . IECA . ARA
Angina: BB . AC
IC: Ds antialdosteronicos. BB . IECA . ARA
FA recidivante: ARA . IECA
FA permanente: BB . AC
IR/proteinuria: IECA . ARA . Ds asa
Arteriopatía periférica: AC
- Situación:
Ancianos: Ds . AC
Sd. Metabólico: IECA . ARA . AC
Diabetes: IECA . ARA . AC
Embarazo: AC . BB . Metildopa
Raza Negra: Ds . AC
- Ds: Diuréticos
- AC: Antagonistas del Ca
- BB: Beta Bloqueantes
- ARA: Antagonistas del receptor
de Angiotensina
- IECA: Inhibidores de la ECA

33. Elección de Fármaco
Diuréticos:
Tiazídicos: Hidroclorotiazida, Indapamida, Clortalidona...
Ancianos con HTA sistólica aislada.
IC. Raza negra.
Antialdosterónicos: Espironolactona, Amilorida...
IC. IAM.
De Asa: Furosemida, Torasemida...
Nefropatía terminal. IC.

34. Elección de Fármaco
Antagonistas del Ca:
Dihidropiridinas: Amilodipino, Nifedipino, Nitrendipino...
HTA sistólica aislada. Angina de pecho. HVI
Aterosclerosis. Embarazo. Raza negra.
Verapamilo/Diltiazem:
Angina de pecho. Ateroesclerosis
Taquicardia Supraventricular

35. Elección de Fármaco
Betabloqueantes: Atenolol, Bisoprolol, Propanolol...
Angina de Pecho. IAM.
IC. Taquiarritmias.
Glaucoma. Embarazo.
ARA II: Candesartán, Irbesartán, Olmesartán, Valsartán...
IC. IAM. HVI. FA.
Nefropatía diabética. Proteinuria/Oligoalbuminuria
Sd. Metabólico. Tos inducida por IECAs

36. Elección de Fármaco
Inhibidores de la ECA: Captopril, Enalapril, Lisinopril...
IC. HVI. Disfunción VI. IAM. FA.
Nefropatía diabética. Proteinuria/Oligoabluminuria.
Aterosclerosis carotídea.
Sd. Metabólico.

37. Monoterapia Vs Tto. combinado
La monoterapia obtiene el objetivo de PA en un nº limitado de
pacientes hipertensos (25%). Tasa de respuesta 50%
El uso de más de un fármaco es necesario para obtener el objetivo
de PA en la mayoría de pacientes.
La monoterapia podría ser el tto. inicial de una HTA leve con
Riesgo CV bajo/moderado, o en ancianos (inicio gradual)
Se prefiere la combinación de dos fármacos para el tto. inicial de
una HTA grado 2-3 o con RCV alto, para llegar al objetivo de
modo más rápido.
La combinación fija de dos fármacos puede simplificar el régimen
terapéutico y favorecer el cumplimiento.
Habrá un cierto nº de pacientes que precisen tres o más fármacos
para el control de su HTA.

38. Monoterapia Vs Tto. combinado
ElecciónElevación leve de PA
Riesgo CV bajo/moderado
Objetivo de PA
convencional
Elevación pronunciada de TA
Riesgo CV alto/muy alto
Objetivo de PA más baja
Monoterapia en dosis bajas
Combinación de dos Fármacos a
dosis bajas
Si no se logra el
objetivo de PA
Cambiar a otro fármaco
a dosis bajas
Mismo fármaco a
dosis plenas
Misma combinación
a dosis plenas
Agregar tercer fármaco
en dosis bajas
Si no se logra el
objetivo de PA
Combinación de 2-3
fármacos a dosis plenas
Monoterapia a
dosis plena
Combinación de tres
fármacos a dosis plenas

39. Combinaciones de Fármacos
Sinergia: Mecanismos de acción diferentes / complementarios.
Efecto de la combinación > efecto de cualquier componente.
La combinación ha de tener perfil de tolerancia favorable.

40. Contraindicaciones
Ds tiazídicos: Gota. Sd. Metabólico. Embarazo.
Ds antialdosterónicos: Hiperpotasemia
AC (V/Dz): IC. Bloqueo AV.
AC (dihidropiridinas): Taquiarritmias. IC.
BB: Asma. Bloqueo AV. Arteriopatía. Sd. Metabólico.
EPOC. Deportistas.
IECA: Embarazo. Edema angioneurótico.
Hiperpotasemia. Estenosis bilateral a. renal
ARA II: Embarazo. Hiperpotasemia. EBAR.

41. Tto. en situaciones especiales

42. Nefrópatas
Objetivo de PA < 130/80
Si proteinuria, el objetivo serán cifras menores de PA
La disfunción/insuficiencia renal conlleva alto RCV
Normalmente se requiere tto combinado, incluyendo Ds de
asa
Para reducir la proteinuria se precisa ARA-IECA
Intervención terapéutica integrada con estatinas,
antiagregantes y antihipertensivos.

43. Ancianos
Objetivo de PA < 140/90
Dosis inicial y ajuste posterior graduales.
Ds tiazídicos y AC primeras elecciones, sobre todo en HTAs
aislada.
Mayor riesgo de hipotensión postural. Medir PA en
bipedestación.
Adaptar el tto. a los Fx de riesgo, LOD y afecciones CV más
frecuentes en el anciano.

44. Cardiópatas
Objetivo de PA < 130/80 o menor.
Tras IAM, la admon. de BB, IECA, o ARA reduce
la incidencia de recidiva y muerte, por los efectos
protectores específicos de estos fármacos.
En cardiopatía coronaria crónica el efecto beneficioso se
debe a la reducción de PA, con cualquier fármaco o
combinación.
En IC Congestiva se prefieren Ds tiazídicos y de asa.
Pueden utilizarse también BB, ARA e IECA. Deben
evitarse los AC.

45. Diabéticos
Objetivo de PA < 130/80
Medidas no farmacológicas intensas (peso, sal)
De elección ARA o IECA por su protección renal
adicional
Farmacoterapia con TA límite si oligoalbuminuria
Intervención frente a todos los FRCV: Estatinas

46. Enf. Cerebrovascular
Está justificado el tto. desde la PA límite, con un objetivo de
PA< 130/80
Tras ictus o AIT, el tto. antihipertensivo reduce notablemente
la incidencia de recidivas, y el acompañante RCV.
Pueden utilizarse todos los fármacos disponibles y sus
combinaciones. Las evidencias de efecto beneficioso se han
obtenido en su mayoría con IECA y ARA, en asociación o
además de Ds
No hay evidencia de efecto beneficioso en en ictus agudo, por lo
que se inicia el tto. con clínica estable posterior al mismo.
Los procesos de deterioro cognitivo y demencia obtienen
beneficio de la reducción de la PA.

47. Sindrome MetabólicoObesidad visceral; Alt. metabólicas glucosa y lípidos; HTA
Obesidad visceral; Alt. metabólicas glucosa y lípidos; HTA
Elevada prevalencia, en aumento.
Asociado a oligoalbuminuria, HVI y rigidez arterial.
Evaluación sistemática de LOS y det. PA ambulatoria.
Medidas intensas respecto a los hábitos de vida.
El fármaco de inicio será ARA o IECA, que tienen pocas
probabilidades de facilitar la aparición de diabetes.
Asociar estatinas y antidiabéticos orales si dislipemia/diabetes

48. Mujeres
La rta. al tto. y sus efectos beneficiosos son similares en ambos
sexos.
AHO: Incluso los de menos dosis de estrógeno se asocian a
mayor riesgo de HTA, ictus e IAM. Los que sólo contienen
progestágenos son la mejor opción, aunque no suficientemente
investigada.
Embarazo:
Se precisa tto. farmacológico desde PA> 140/90.
Cifras de 170/110 se consideran urgencia con necesidad de hospitalización
Deben evitarse IECA y ARA por sus efectos teratógenos
De elección son Metildopa oral, Labetalol, AC, y en menor medida BB
En la preeclampsia con edema pulmonar Nitroglicerina. Son inadecuados Ds
En Urgencias: Labetalol i.v. y Metildopa o Nifedipino oral

49. Muchas Gracias por Vuestra Atención