Este documento presenta un estudio ecográfico de las glándulas salivares mayores. Describe la anatomía, ubicación y aspecto ecográfico normal de las glándulas parótida, submandibular y sublingual. También describe varias patologías como sialoadenitis aguda y crónica, sialolitiasis, y tumores benignos y malignos, incluyendo sus características clínicas y ecográficas. El objetivo es familiarizar a los lectores con la ecografía de estas glándulas y su utilidad en la dete

1. sumario
Medicina General
PONENCIA
E studio ecográfico de las glándulas salivares
mayores
J. A. AGULLÓ LÓPEZ, H. ALGADO MARTÍNEZ, E. AGULLÓ LÓPEZ, C. FUSTER PALACIO, F. J. AMORÓS OLIVEROS,
J. FUMADÓ I QUERALT, H. BADIOLA VILLA, M. SEGRELLES LLORET
I RECUERDO ANATÓMICO esté dilatado. En algunos pacientes, y dependiendo de
la resolución del ecógrafo, podemos observar estruc-
Existen 2 tipos de glándulas salivares: turas lineales hiperecógenas relacionadas con vasos y
• Mayores: bilaterales, parótidas, sublinguales y nervios que atraviesan las glándulas (Figura 1).
submaxilares (Figura 1).
• Menores: distribuidas por la cavidad oral y
mucosa faríngea, en número de 700-1.000. Glándula parótida
Histológicamente, las mayores están formadas
por acinis de células secretoras rodeadas por células Situada en la fosa retromandibular, se encuentra
mioepiteliales que desembocan a través de segmentos limitada arriba por el cigoma, por delante por el bor-
intercalares (primer y segundo orden) en otros llama- de anterior de la mandíbula, posteriormente por el
dos segmentos estriados (tercer orden) y ellos en el conducto auditivo externo y en su parte más caudal
conducto excretor principal. Por tanto, ecográficamen- por el ángulo mandibular, vientre posterior de múscu-
te presentaran un aspecto homogéneo, con bordes lo digástrico, apófisis mastoides y músculo esterno-
bien definidos, hipoecógenos respecto al tiroides. No cleidomastoideo (Figura 2).
suele observarse el conducto excretor a menos que Tiene una secreción casi totalmente serosa, que
Fig. 1. Fig. 2.
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2. Medicina General
drena mediante el conducto de Stenon, que parte des- junto al frenillo de la lengua. Su secreción, también
de la parte anterior de la glándula, cruza el músculo serosa, tiene un importante contenido mucoso.
masetero y atraviesa el buccinador y la mucosa de la El estudio ecográfico se realiza mediante cor-
mejilla. Su orificio se encuentra frente al segundo mo- tes longitudinales siguiendo su eje mayor, que
lar superior. coincide con la rama horizontal mandibular. Su as-
Está envuelta en una pseudocápsula en cuya re- pecto es hipoecógeno con relación a las estructu-
gión más caudal aparece una serie de huecos por ras que la rodean, entre ellas la lengua. En ocasio-
donde los tumores e inflamaciones pueden extenderse n e s p o d e m o s o b s e r va r e l p o l o i n f e r i o r d e l a
a la fosa pterigomaxilar o al espacio parafaríngeo. parótida (Figura 6).
Dan así lugar a los llamados tumores iceberg, en los
que en superficie más craneal y externa sólo aparece
una parte relativamente pequeña del tumor. Glándula sublingual
Mediante cortes ecográficos longitudinales y
transversales observamos piel y tejido celular subcutá- Está situada bajo el suelo de la boca y confluye
neo, músculo platisma, fibras del músculo risorio, teji- con su contralateral en la espina mentoniana. Sus
do glandular y línea hiperecógena de la rama mandi- conductos excretores, por lo general, se unen a los de
bular (Figura 3). En algunos cortes podemos observar la glándula submandibular.
imágenes longitudinales hiperecógenas que parecen Su patología más frecuente son las ránulas o
corresponder a las ramas del nervio facial que atravie- quistes de retención a expensas de los conductos ex-
sa la glándula en dirección dorso-ventral y cráneo- cretores, fácilmente observables al levantar la lengua
caudal (Figura 4). (Figura 7).
Su patología tumoral es muy escasa: apenas su-
pone el 1% de los tumores de glándulas salivares; por
Glándula submandibular el contrario, su malignidad alcanza el 80% de los ca-
sos.
Ubicada en el triángulo submandibular, está li- Mediante ecografía podemos observarla en cor-
mitada por delante por el músculo digástrico, por de- tes inframandibulares muy anteriores, colocando la
trás por el ligamento estilomandibular y por arriba por sonda bajo el ángulo mentoniano. Podemos apreciar
la mandíbula (Figura 5). ambas en el espacio sublingual sobre el músculo mi-
Su conducto excretor, llamado de Wharton, se lohioideo y contactando con su contralateral en el
dirige por debajo del suelo de la boca en dirección centro; por debajo de ellas se encuentra la lengua (Fi-
ventral y desemboca en la carúncula submandibular, guras 8 y 9).
Fig. 3. Fig. 4.
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3. PONENCIA
ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES
Fig. 5. Fig. 6.
Fig. 7. Fig. 8.
Fig. 9. Fig. 10.
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I PATOLOGÍA SALIVAR por una tumefacción de la glándula salivar que se re-
pite y se acompaña de dolor y sensibilidad. La paróti-
Sialoadenitis aguda da se afecta con mayor frecuencia que la submaxilar.
Su aspecto clínico y ecográfico en cada una de las re-
• Parotiditis. Infección vírica que produce au- currencias no difiere del observable en las sialoadeni-
mento de tamaño bilateral sin exudado purulento tis agudas, aunque con la evolución suele dilatarse el
• Sialoadenitis supurada. Infección bacteriana conducto excretor y producir fibrosis glandular. Eco-
con cuadro clínico evidente, de comienzo súbito. La gráficamente observamos una glándula más pequeña,
glándula está inflamada y dolorosa, con orificios de de bordes irregulares, mas heteroecoica y con motea-
drenaje enrojecidos o inflamados y con saliva espesa o do hiperecógeno: se trata de una glándula submaxilar
purulenta que aparece de forma espontánea o tras ma- con sialoadenitis recurrente, fuera de una fase de re-
saje. Normalmente es unilateral. Ecográficamente se currencia (Figura13).
observa glándula aumentada de tamaño, hipoecógena, • Sialectasia crónica. Puede ser la etapa final
con zonas de anecogenicidad y con exudado-pus en de una sialoadenitis recurrente crónica, secundaria
conducto excretor (Figura 10); podemos comparar con a sialolitiasis repetidas, aunque a veces puede ser
la contralateral y observamos que ésta tiene una eco- congénita. Se observa agrandamiento recurrente de
genicidad uniforme en todo su parénquima y que su una glándula o bien la tumefacción aumenta a lo
conducto de Wharton no es evidente (Figura 11). largo de meses y años y simula un tumor. Puede
• Sialoadenitis con supuración localizada aguda. manar abundante pus del conducto excretor. La sia-
Evoluciona hacia el absceso. Ecográficamente se aprecia lografía muestra dilatación y saculación del sistema
que gran parte de la glándula está ocupada por conteni- canalicular. En la ecografía podemos apreciar imá-
do líquido sucio, lo que produce una imagen heteroe- genes hipoecoicas o anecógenas, redondeadas,
coica con gran zona hipoecógena y múltiples ecos en agrupadas como en racimos, correspondientes a ec-
su interior; conviene establecer diagnóstico diferencial tasias saculares de los acinis, y otras más alargadas
con las tumoraciones que presentan un aspecto similar y únicas, correspondientes a los canales excretores.
(Figura 12): en las tumoraciones observaremos la glán- A pesar de que la imagen de la Figura 14 corres-
dula normal rechazada por el tejido tumoral. ponde a una submaxilar, son mucho más frecuentes
en la parótida, donde alcanzan un tamaño mucho
mayor; se trata de una parótida tumefacta con dila-
Patología glandular crónica taciones saculares y del conducto de Stenon, con
imágenes hipoecógenas y de aumento del tamaño
• Sialoadenitis recurrente crónica. Se caracteriza glandular (Figura 15).
Fig. 11. Fig. 12.
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ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES
Sialolitiasis (Figuras 18, 19 y 20); en ocasiones se puede apreciar
la imagen hiperecógena del sialito que deja sombra
El 85-90% de las litiasis se producen en la glán- posterior (Figuras 16, 17 y 21). Las figuras 18 y 19 co-
dula submaxilar (Figura 17) debido a que el conducto rresponden a una sialolitiasis de la glándula submaxi-
de Wharton es de mayor calibre y más largo que el lar derecha: los cálculos se encontraban enclavados
parotídeo, la saliva circula en contra de la fuerza de en la carúncula, junto al frenillo lingual (Figura 22) y
la gravedad, la secreción submandibular es más alcali- se extrajeron mediante una pequeña incisión en la
na y la saliva submandibular es más rica en mucina, misma.
mientras que la de la parótida es solamente serosa (Fi-
gura 16).
Los síntomas dependen del tamaño y sitio del Otras causas no neoplásicas
cálculo y del grado de obstrucción del flujo salival.
El aspecto ecográfico es el de aumento de tama- • Granulomatosas (sarcoidosis, tuberculosis y
ño de la glándula, normalmente poco homogénea, li- actinomicosis). Aparece un bulto en la glándula, gene-
geramente más hipoecógena que su contralateral, con ralmente indoloro. Su diagnóstico viene orientado por
dilatación del conducto excretor y los segmentarios los signos y síntomas sistémicos.
Fig. 13. Fig. 14.
Fig. 15. Fig. 16.
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6. Medicina General
Fig. 17. Fig. 18.
Fig. 19. Fig. 20.
Fig. 21. Fig. 22.
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ESTUDIO ECOGRÁFICO DE LAS GLÁNDULAS SALIVARES MAYORES
• Sialoadenopatía linfoepitelial benigna. de características similares, aunque en un 10% de los
• Sialoadenosis: tumefacciones recidivantes, casi casos suele ser bilateral.
siempre bilaterales, indoloras, que pueden obedecer a Ecográficamente producen una imagen hipoecoi-
muy diversas patologías. En la Figura 23 presentamos ca con cierto refuerzo posterior, bordes bien defini-
un corte ecográfico submentoniano transversal, donde dos, con refuerzo posterior, que desplaza el tejido
observamos dos bandas hipoecógenas que dejan re- glandular normal; si asienta en la parte inferior de la
fuerzo posterior, con ecos en su interior, que corres- parótida, puede crecer a través del espacio estilomaxi-
ponden a un crecimiento de ambas glándulas subma- lar y hacerse parafaríngeo. Son los denominados tu-
xilares utilizando el espacio submandibular, bajo el mores en iceberg. En la Figura 24 se aprecia un caso
músculo milohioideo. de 4 años de evolución, con otro adenoma de menor
tamaño en la misma parótida; en la Figura 25 de ob-
serva un corte transversal.
I TUMORES DE LAS GLÁNDULAS Otros tumores, como los mucoepidermoides,
SALIVARES pueden tener un comportamiento maligno o benigno.
El diagnóstico diferencial entre ellos suele ser
Son de origen epitelial en el 90% de los casos; histológico tras extirpación.
el resto corresponde a hemangiomas, linfangiomas,
linfomas malignos, metástasis y tumores periglandula-
res. Aproximadamente el 75% asienta en parótida, Tumores malignos
(malignidad del 30%), el 12% en submandibular (ma-
lignidad del 50%), el 10% en glándulas menores (ma- Suponen el 25-30% de todos los tumores glan-
lignidad del 50%) y el 1% en sublingual (malignidad dulares. Se caracterizan clínicamente por ser de creci-
del 80%). miento rápido, dolorosos, infiltrantes, adheridos, du-
ros; suelen acompañarse de metástasis en ganglios
linfáticos cervicales.
Tumores benignos Si su crecimiento es basicraneal, los parotídeos
suelen producir parálisis facial o de pares craneales V,
Entre los adenomas el más frecuente es el pleo- VII, IX, XII.
mórfico, que asienta habitualmente en parótida, crece Son carcinomas (55%), mucoepidermoides
muy lentamente; se trata de un nódulo de tamaño va- (30%) o de células acinosas (15%). El diagnóstico di-
riable, duro o elástico, no doloroso, que no suele ferencial se realiza habitualmente por estudio histoló-
afectar al facial excepto en caso de malignización. gico; incluso en algunos casos (mucoepidermoides) el
Otro tipo es el cistoadenolinfoma o tumor de Warthin, estudio histológico no resulta concluyente.
Fig. 23. Fig. 24.
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No disponemos de imágenes de tumoraciones ca. En ambos casos pueden ser simples o multilocula-
malignas de origen glandular. Conociendo su origen dos.
blástico y su comportamiento, cabe suponer que pre- Los más frecuentes son los adquiridos, en forma
sentarán un aspecto similar a los de origen metastáti- de pequeñas retenciones o sialectasias postinflamato-
co, pero de mayor tamaño, es decir, heteroecógenas rias (Figuras 27 y 28).
pero con predominio hipoecógeno, infiltrantes, de
bordes irregulares y de mayor o menor tamaño depen-
diendo de su grado evolutivo (Figura 26). I TRATAMIENTO
Las patologías inflamatorias infecciosas agudas
I QUISTES se tratan mediante antibioterapia, antiinflamatorios y
calor local. La sialolitiasis localizada en el conducto
Pueden ser congénitos o adquiridos. En el pri- excretor precisa sonda y escisión del conducto.
mer caso suelen acabar infectándose y transformándo- El resto de la patología salivar suele acabar en
se en sialoadenitis crónica; en el segundo suelen ser quirófano. En el caso de las glándulas submandibula-
secundarios a sialoadenitis aguda, recurrente o cróni- res y sublinguales se realiza exéresis de toda la glán-
Fig. 25. Fig. 26.
Fig. 27. Fig. 28.
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9. sumario
PONENCIA
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dula; en caso de tumoraciones malignas, de los teji- para ello se han desarrollado hasta cinco métodos dis-
dos adyacentes. tintos.
En las parótidas se realizan a veces exéresis par- En cualquier caso, la aplicación de la ecografía
ciales, por las complicaciones quirúrgicas sobre todo a la patología de las glándulas salivares mayores no es
en relación con el nervio facial. Hasta el momento, la una práctica frecuente. La utilización de sondas de al-
punción biopsia de las lesiones dudosas no se prácti- ta frecuencia y de tamaño suficientemente pequeño
ca. La biopsia escisional se reserva a la glándula paró- hará de ella una técnica de elección para su estudio.
tida en los pacientes con sospecha de sialoadenosis, En la actualidad son más utilizados la TAC y la
enfermedad linfoepitelial benigna, granulomas especí- RNM. Se consideran técnicas de elección y por ello
ficos o tumores voluminosos de los tejidos de sostén. no existe bibliografía sobre ecografía de glándulas sa-
El principio básico es la preservación del nervio facial; livares salvo pequeñas referencias a su utilización.
I BIBLIOGRAFÍA
– Paparella MM, Shumrick DA. Otorri- – Goiburu Mínguez M, Henríquez Alarcón – Liu FF, Rotsein L, Davidson AJ et al.
nolaringología. 2ª Ed. vol I-III. Editorial M, Gorostiza Aznar F, Cea Orte JC, Algaba Benign parotids adenomas: a review of
Panamericana. Buenos Aires, 1988. Guimerá JH. Litiasis de la glándula subma- the Princess Margaret Hospital Expe-
xilar, a propósito de un caso. LII Congreso rience. Head and Neck 1995.
– Becker W, Naumann HH, Pfaltz CR. de la Sociedad Española de Otorrinolarin-
Otorrinolaringología. Vol II. Editorial gología y Patología Cérvicofacial.
Doyma. Barcelona, 1986.
– Netter FH. Atlas de Anatomía Huma- – Acta Otorrinolaringológica Española.
– Paparella MM, Shumrick DA. Laringolo- na. 2ª Ed. Masson Novartis. New Jersey, Colecciones 1997-2000. Ediciones Doy-
gía. 2ª Ed. Editorial Panamericana. Madrid. 1999. ma, 2001.
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