Lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (septiembre del 2011)

1. LESIÓN PULMONAR AGUDA
RELACIONADA A TRANSFUSIÓN
(“LPART/TRALI”)
Dra. Teresa Jiménez Marco y
Dr. Enrique Girona Llobera
2 septiembre 2011

2. Introducción
Lesión Pulmonar Aguda Asociada a
Transfusión (TRALI):
• Síndrome clínico que se presenta con
dificultad respiratoria, hipoxemia aguda y
edema pulmonar no cardiogénico durante
o después de una transfusión de
componentes sanguíneos

3. Introducción
• En la actualidad es considerada la mayor
causa de morbi-mortalidad asociada a
transfusión

4. • 1951:
RD Barnard describió por primera vez el
síndrome

5. 1983
Mark A Popovsky MD

6. • 1983:
M A Popovsky et al. acuñaron el nombre de
Transfusion-Related Acute Lung Injury
(TRALI) o Lesión Pulmonar Aguda Asociada
a Transfusión

7. Presentación Clínica
• Dificultad respiratoria
• Hipoxemia
• Hipotensión
• Sin causa hemodinámica
• Entre 1-6 horas tras la transfusión de
componentes sanguíneos
Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations
in transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 1985;25:573-577.

10. Morbilidad n %
Oxígenoterapia 36 100
Ventilación Mecánica 26 72
Infiltrados pulmonares
Rápida resolución (≤ 96 horas) 29 81
Lenta resolución (> 7 días) 6 17
Mortalidad 2 6
Secuelas 0
Anticuerpos anti-granulocitos 89
Anticuerpos anti-linfocitos 72
Cohorte 22.292 pacientes transfundidos 1982-1984 Mayoría quirúrgicos
Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenetic considerations
in transfusion-related acute lung injury. Transfusion. 1985;25:573-577.

11. Definición TRALI
• 2003. US National Heart Lung and Blood
Institute Working Group on TRALI. EE.UU.
Toy et al. Transfusion-related acute lung injury: Definition and review. Crit Care
Med 2005;33:721-726
• 2004. Canadian Blood Services and
Hema-Quebec. Canadá.
Kleinman S et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung
injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004;44:1774-1789

12. Definición NHLBI
• Lesión pulmonar aguda (LPA):
1. Comienzo agudo
2. Presión oclusión de la arteria pulmonar <18
mmHg o sin evidencia de sobrecarga
3. RX Tórax con infiltrados bilaterales
4. PO2/FiO2< 300mmHg (independiente del
nivel PEEP aplicado) o SaO2<90%
respirando aire ambiente

13. Definición NHLBI
• TRALI:
1. LPA Comienzo agudo dentro de las
primeras seis horas de transfusión de
componentes sanguíneos.
2. No existencia de LPA previa a la transfusión
3. TRALI es posible aún cuando exista otro
factor de riesgo alternativo para desarrollar
una LPA
4. La transfusión masiva no excluye un TRALI

14. Definición Canadian Consensus
• TRALI:
1. LPA:
a. Comienzo agudo
b. Hipoxemia: PO2/FiO2< 300mmHg o SaO2<90%
respirando aire ambiente .
c. Rx de tórax: infiltrados bilaterales
d. Sin evidencia de aumento de presión en la aurícula
izquierda.
2. No existencia de LPA previa a la transfusión
3. Aparición durante las primeras 6h de la transfusión
4. Sin relación temporal con otros factores de riesgo para
la LPA

15. Definición Canadian Consensus
• POSIBLE TRALI:
1.LPA
2.Sin existencia de LPA previa a la
transfusión
3.Aparición durante las 6 primeras horas de
la transfusión
4.Relación temporal clara con otras causas
de LPA

16. Limitaciones Definiciones
• Sólo identifica casos nuevos y graves de
hipoxemia. Las formas leves de TRALI (ej:
SaO2>90% respirando aire ambiente) no
se incluirían.
• El diagnostico de TRALI en pacientes con
otros factores de riesgo de LPA es difícil y
existen casos indeterminados

17. Limitación Definiciones
• La definición no incluye pruebas de
laboratorio
• El límite de 6 horas puede no detectar
casos que se desarrollen más tarde

18. Marik P.E., Corwin H.L. Acute lung injury following to transfusion:
Expanding the definition. Crit Care Med. 2008; 36:3080-4

19. Definición UHV-MSCIyPS
• Inicio agudo
• Hipoxia severa
• Infiltrados pulmonares bilaterales
• No signos de sobrecarga circulatoria
(hipertensión auricular izquierda)
• Sin relación temporal con un factor de riesgo
alternativo de LPA durante la transfusión o en
las 6 horas siguientes a la finalización de la
transfusión

21. Definición UHV-MSPSeI
• Anticuerpos anti-HLA o anti-HNA en el
donante o los antígenos correspondientes
en el paciente

22. Diagnóstico diferencial
• Sobrecarga circulatoria asociada a
transfusión (TACO)
• Sepsis por contaminación bacteriana
• Reacción Anafiláctica

23. Incidencia Transfusional
Autor Periodo Incidencia/producto
transfundido
Popovsky et al 1985 1983-1985 0,02%
Silliman et al 2003 1991-1995 0,22%
Wallis et al 2003 1991-2003 0,01%
Wiersum et al 2008 2002-2005 0,002%
Vlaar et al 2009 2004-2007 0,9%
Gajic et al 2007 2005-2007 1,12%

24. Epidemiología
• Pacientes hematológicos en
tratamiento quimioterápico
• Pacientes de cirugía cardíaca
Silliman C et al Blood 2003; 101 454-462

25. Epidemiología
Paciente crítico mayor incidencia:
• Gajic et al (2007)
– 74 casos en 901 pacientes transfundidos:
8,0%
• Vlaar et al (2010)
– 114 casos en 2235 pacientes transfundidos:
5,1%

26. Incidencia

28. SHOT 2010

29. SHOT 2010

30. FDA 2009 Fallecimientos TRALI

32. Año 2009
TRALI
•30 casos
•19 Casos Imputabilidad
y gravedad ≥2

33. España: Casos TRALI 2007-2009
Informe Estatal de Hemovigilancia 2009

34. España:Fallecimientos TRALI
Informe Estatal de Hemovigilancia 2009

35. Fisiopatología

36. Fung, Silliman;Transfus Med Rev. 2009 23(4): 266–283.

37. Fung, Silliman;Transfus Med Rev. 2009 23(4): 266–283.

38. Fung, Silliman;Transfus Med Rev. 2009 23(4): 266–283.

39. Fisiopatología
Anti HLA y anti HNA
detectados en el 61-89%

40. Anti-HLA
HOMBRES
No Transfundidos 1,0% P = 0.16
Transfundidos 1,7%
MUJERES
No gestaciones 1,7%
Alguna gestación 24,4%
1 11,2%
2 22,5% P = < 0.0001
3 27,5%
≥4 32,2%
Triulzi et al Transfusion. 2009; 49: 1825–1835

41. Fisiopatología
• Teoría inmune:
– Anticuerpos anti HLA I y II:
• HLA A2
– Anticuerpos antineutrófilos:
• HNA3a

43. SA = vía aérea; L = lumen; EP = epitelio; SM = músculo liso; OL = capa externa;
IL = capa interna
1. Secuestro de
neutrófilos entre
los capilares
pulmonares.
2. Extravasación de
neutrófilos a los
espacios
intersticiales y
aéreos.
3. Edema intersticial
e itralveolar
4. Membrana hialina
y destrucción de
la arquitectura
pulmonar
Morales et al. Critical Care 2011 15:R4 doi:10.1186/cc9401

44. Contradicciones
1. No se encuentran anticuerpos en un 15-
20% de los casos de TRALI (Weber et al)
2. Aunque los Anti HLA se encuentran en
mujeres donantes, sólo una pequeña
proporción de estas donantes están
implicadas en TRALI

45. Contradicciones
3. Transfusiones con anti HLA a pacientes
con el antígeno HLA correspondiente
causa LPA en algunos pacientes pero no
en otros (Toy et al , Kopko et al)
4. Pacientes que desarrollan un TRALI no
siempre tienen el correspondiente
antígeno leucocitario frente al anticuerpo
que se encuentra en el donante implicado
(Kopko et al)

46. Fisiopatología
• Teoría de los “dos sucesos”
(“two events” o “two hit”)
Silliman et al 2005

47. Fung, Silliman;Transfus Med Rev. 2009 23(4): 266–283.

48. ¿Tiene el paciente ¿Tiene la donación
anticuerpos anti- anticuerpos anti-
neutrófilos? neutrófilos?
Analizar la donación y el paciente para anticuerpos:
• Anti HNA y Anti HLA clase I mediante GIFT y GAT
• Anti HLA clase I y II por LCT, LIFT, ELISA, luminex, etc.
Se detecta algún anticuerpo
que pudiera estar asociado
Para confirmar si el anticuerpo está implicado:
1. Los leucocitos del paciente tienen el correspondiente antígeno para el
anticuerpo del donante (por fenotipo o genotipo del paciente)
2. Anticuerpo puede unirse y se une a los neutrófilos del paciente (GIFT) o causa
aglutinación de los neutrófilos del paciente (GAT) (prueba cruzada neutrofilos
pacientes con suero/plasma del donante)
Fung, Silliman;Transfus Med Rev. 2009 23(4): 266–283.

49. Factores de riesgo asociados al
producto y donantes
Looney et al Current Opinion Hematology 2010

51. • Población:
– 668 Pacientes
– 16 Pacientes desarrollaron TRALI (2,4%)
– 2 Fallecimientos (13%)
– 2631 Productos Transfundidos:
• 1610 CH, 747 PFC, 274 PLTs
• 0,61% por producto transfundido
Vlaar et al, Blood. 2011;117:4218-4225

52. • Factores de Riesgo del Paciente
– Duración del Bypass
• Factores de Riesgo de la transfusión
– Clinicamente Significativos:
• Producto con anti HLA/HNA p = 0.005
– 63% TRALI recibieron productos con anticuerpos
» 80% de mujeres donantes
– Sin Significado Clínico:
• Lípidos biologicamente activos
• Tiempo de almacenamiento del producto
Vlaar et al, Blood. 2011;117:4218-4225

53. • La exclusión de donantes femeninos de la
producción de PFC no disminuyó la
incidencia de TRALI:
2,4% antes exclusión
2,3% después exclusión
Vlaar et al, Blood. 2011;117:4218-4225

55. Medidas
1ª:
¡¡¡Evitar
transfusiones
innecesarias !!!

56. Medidas
Otras actuaciones …
…cedo la palabra a la Dra.
Jiménez.
¡¡¡Gracias!!!

57. Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): A Canadian Blood
Services Research and Development Symposium
(Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 305-324)
Experiencia Británica
Experiencia Estadounidense
Experiencia Alemana
Experiencia Canadiense

58. Transfusion-Related Acute Lung Injury (TRALI): A Canadian Blood
Services Research and Development Symposium
(Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 305-324)

59. Experiencia Británica

60. Excluidos donantes
FFP de donantes varones
Transfusiones Previas
Reports of TRALI to the SHOT hemovigilance study group in the United Kingdom.

61. Notificación de los casos de TRALI en UK después de la aplicación de
transfusión de FFP procedente únicamente de donantes varones
• Aumento de los casos de TRALI debido a la transfusión de
concentrados de hematíes que contienen una pequeña cantidad de
plasma (26. Win N, Chapman CE, Bowles KM, et al: How much residual plasma may cause
TRALI? Transfus Med 18:276-280, 2008)
• Estos casos habitualmente son menos severos y no han causado la
muerte del paciente.
• En 2008, el 98% cobertura de plasma fue únicamente procedente
de donantes varones. En ese año se tuvo constancia de 3 nuevos
casos de TRALI, todos relacionados con la transfusión de FFP
procedente de mujeres (2008 SHOT report)
• Actualmente se están adoptando medidas para conseguir una
cobertura del 99% de FFP procedente de donante varones (Transfusion
Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 305-324 )

62. Experiencia Estadounidense

63. Carta FDA FFP de donantes varones Medidas Plaquetas
Fatalities attributed to TRALI and reported to the US FDA

64. Medidas adoptadas en los EEUU
para prevenir el TRALI
• Excluir a todos los donantes implicados en un caso de TRALI y/o
que tengan anticuerpos anti-HLA y/o anti-HNA (2001)
• Promover la formación de los médicos para que sepan identificar los
casos de TRALI (2001).
• Minimizar el número de transfusiones innecesarias (2006 -2007)
• Transfundir plasma de varones (2006 -2007)
• Adopción de medidas para prevenir casos de TRALI por transfusión
de plaquetas ( 2008)
(Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 305-324)

65. Medidas adoptadas en los EEUU para
prevenir casos de TRALI por transfusión de
plaquetas
• Excluir a todos los donantes implicados en un caso de TRALI y/o
que tengan anticuerpos anti-HLA y/o anti-HNA
• Leucorreducción para prevenir que los leucocitos del donante
interaccionen con los anticuerpos del receptor
• Incrementar el número de plaquetas de pools
• Incrementar el número de aféresis de plaquetas procedente de
donantes varones
• Escrutinio de anticuerpos anti-HLA y anti-HNA
• Empleo de plaquetas en solución aditiva
(Transfusion Medicine Reviews, Vol 24, No 4 (October), 2010: pp 305-324)

66. Métodos de prevención del TRALI
referidos a las plaquetas

67. Experiencia Alemana

68. Experiencia alemana
• A partir de 2006:
– Uso de plasma procedente de varones o de mujeres sin
antecedentes de embarazos
– Escrutinio de anticuerpos anti-leucocitarios en mujeres con
antecedentes de embarazos (repetición del escrutinio tras
sucesivos embarazos)
– Se ha observado que el TRALI es raramente causado por
anticuerpos anti-HLA clase I
• Disminución de casos de TRALI ocasionados por anticuerpos
posteriormente a la adopción de estas medidas.

69. Experiencia Canadiense

70. Experiencia Canadiense
• Descenso en el número de casos de TRALI tras la adopción de
estas medidas:
– Uso de plasma de varón procedente de donaciones de sangre
convencional 2007, donación de aféresis en el 2008.
– Cambio en la realización de plaquetas de pools: PRP a Buffy-
coat (2005-2008)
– Descenso drástico de las plaquetoféresis procedentes de
donantes mujeres (2009).
• Inconvenientes:
– Dificultad para proporcionar suficiente plasma AB:
• Considerar la inclusión como donantes de plasmaféresis a
las mujeres AB que no tengan antecedentes de embarazos.
• Cuando un test adecuado para escrutinio anticuerpos anti-
HLA/ HNA en donantes este disponible, sería conveniente
aplicarlo a mujeres donantes de plaquetas y plasma de
aféresis.

71. Conclusiones
• El SHOT, la experiencia norteamericana, alemana y
canadiense demuestran claramente que el uso de
plasma de varón es una medida muy efectiva para
reducir la incidencia de TRALI.
• El mayor inconveniente de estas medidas es el
abastecimiento de plasma AB, si se excluye de la
donación a las mujeres

72. Conclusiones
• Con respecto al escrutinio de anticuerpos anti-HLA
como medida de prevención de la ocurrencia de TRALI
parece ser que solo es recomendable hacerlo a las
mujeres con antecedentes de embarazos.
• Además existe una falta de correlación clínica entre la
presencia de anticuerpos anti-HLA y el riesgo de TRALI.
• El antecedente transfusional no parece tener mucho
impacto en la prevalencia de anticuerpos anti-HLA en la
población de donantes. (Transfusion 49;1825-1835,2009)

73. The effect of previous pregnancy and transfusion on HLA
alloimmunization in blood donors: implications for a
transfusion-related acute lung injury risk reduction strategy

74. Medidas preventivas del TRALI
ya aplicadas en la FBSTIB.
• Excluidos a todos los donantes implicados en un caso
de TRALI y/o que tengan anticuerpos anti-HLA y/o anti-
HNA.
• Enviar el plasma de cuarentena a industria de dichos
donantes
• Leucorreducción para prevenir que los leucocitos del
donante interaccionen con los anticuerpos del receptor
• Medidas para reducir la cantidad de plasma que
contienen los componentes sanguíneos (plaquetas y
hematíes):
– Obtención de plaquetas de pools mediante Buffy-coat y no PRP,
(reduce la cantidad de plasma en los hematíes de 60-70 ml a 5-
20 ml)
– Empleo de plaquetas en solución aditiva (pools y aféresis)

75. Medidas que se pueden aplicar a
nivel de la FBSTIB
• Uso de plasma de varón procedente de donaciones de
sangre convencional y de donaciones de aféresis para
uso transfusional.
• Plasma de las mujeres destinado a industria.
• Considerar la inclusión como donantes de
plasmaféresis a las mujeres AB que no tengan
antecedentes de embarazos.

76. Medidas que se pueden aplicar a
nivel de los Servicios de
Transfusión
• Promover la formación de los médicos para faciltar la
identificación de los casos de TRALI
• Minimizar el número de transfusiones innecesarias