Ppt Ecocardiografía: Función del ventrículo derecho y embolia pulmonar

1. REUNIÓN DE ECOCARDIOGRAFÌA
Función sistólica de VD
+ Embolia Pulmonar
Julián Vega Adauy
Becario Cardiología

2. Introducción
• La evaluación del VD esta relacionada a resultados clínicos en diversas
condiciones.
• A pesar de que la evaluación del VI es estandarizada la estandarización
para evaluar el VD tiene menos historia
• Muchos realizan una evaluación visual de tamaño y función VD.
• Avances en cuanto a evaluación del VD lo que se vio reflejado en el
documento de la ASE del 2010, entre otros.

3. índice
1. Evaluación del VD
– Parámetros hemodinámicos no invasivos
– Parámetros evaluar función sistólica del VD
2. ECO y Embolia Pulmonar
– Utilidad diagnósticas
– Utilidad pronóstica y para manejo

4. índice
1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar
Utilidad
Parámetros diagnóstica
HDNM no Pronóstico y
invasivos Función manejo
sistólica del VD

5. Evaluación Hemodinámica del VD
• Dentro de las variables hemodinámicas que podemos
medir para evaluar la circulación pulmonar tenemos:
PSAP
PAD
PDAP
RVP
PMAP

6. Parámetros hemodinámicos no invasivos
• ECO Doppler permite la estimación de presiones y resistencias
de forma no invasiva
• Estudios demuestran buena correlación con medición invasiva
mediante cateterismo cardiaco
- sin embargo este último es el Gold estándar

7. Estimación de Presión en AD
• Es útil en la determinación de Pº
Pulmonares
• Correlación entre presión de AD y
PVC
• Se utiliza la estimación mediante la
VCI
- Diámetro
- variación con respiración
• MEDICIONES
– Fin de espiración, fin de diástole
– Fin de inspiración y con maniobra
de sniff (% colapsabilidad)
VCI: Ventana Subcostal
Medición del diámetro 0.5-3 cm (2 cm) próximos a AD
Proximal a la unión con las venas hepáticas
Modo M con ciclo respiratorio para medir % variación

8. Diversos algoritmos para correlacionar VCI con PAD
ASE recomienda dar valor preciso más que rangos.
Colapso >50% Sniff VCI ≤ 21 mm VCI > 21 mm
Si Normal 0-5 (3) Intermedio 5-10 (8)
No Intermedio 5-10 (8) Elevada (10-20) 15
Cuando no encaja en este paradigma, utilizar 8 mmHg
LIMITACIONES
Pacientes en Vent. Mecánica, en general VCI <12 c/r PAD < 10 mmHg
Jóvenes y atletas VCI > 20 mm con PAD normal

9. FLUJO VENOSO HEPÁTICO
• Correlación entre el flujo hepático y
PAD
• Orientación de las venas hepáticas
es más favorable para Doppler
Flujo normal consiste en
• Systolic forward flow: Vs (rojo)
• Flujo reverso: fin sistole
• Diastolic forward flow: Vd (azul)
• Diastolic flow reversal wave
Normal predominancia de onda sistólica sobre diástolica
Vs tiene directa correlación con gradiente de Pº entre VH y AD (r 0.86)

10. FLUJO VENOSO HEPÁTICO
ASPECTOS TECNICOS
• PW sample size 5-7 mm, 1-2 cm dentro de la vena hepática
PAD AUMENTADAS
• Gradiente y Vs disminuyen
• Se pierde predominancia de Vs>vd < 1
• Systolic filling fraction (Vs / Vs + Vd) < 55%
– * Validados en pacientes en Vent. Mecánica (promedio 5 v, 2 ciclos resp.
al menos)

11. Presión Sistólica de Arteria Pulmonar
• PSAP
– Se estima mediante la señal de IT CW
– Se basa en la ecuación de Bernoulli para estimar presiones
mediante gradientes de velocidades
– Validada frente a cateterismo cardiaco
– Es la suma del peak de gradiente entre VD-AD mas la presión
de AD (VCI)
PSAP = 4 v2 + PAD
v: velocidad peak de la IT en m/s

12. PSAP ASPECTOS TÉCNICOS
Confiable en ausencia de :
• Obstrucción al RVOT
• Estenosis pulmonar
- es equivalente de la Presión sistólica del VD
PITFALLS
1.Gran tendencia a sub-estimarla
2.Dificultad en alinear doppler
3.Obtener la señal más adecuada
4.Medirla en múltiples ventanas, utilizar >
-PLAX Inflow VD
-PSAX Ao
-A4C VD focus & alineado

13. PSAP ASPECTOS TÉCNICOS
En presencia de IT severa, el “sobre” del doppler (CW) pierde su forma
y existe tendencia a subestimarla
LÍMITE MÁXIMO
IT v máx 2.8 m/s
PAD 3-5 mmHg
PSAP 35 mmHg
NORMAL <30
LEVE 30-50
MOD 50-70
SEVERA >70

14. PSAP
• En algunas oportunidades, al no obtener una buena visualización, se
pueden usar métodos como el contraste salino para mejorar la imagen.

15. PADP-PAPM
• PADP: Presión Diastólica de Arteria Pulmonar
– Se puede estimar de la velocidad del jet regurgitante fin de
diástole en la Válvula Pulmonar.
– PADP: 4 por (V jet VP)² + PAD
– Alterado ≥ 15 mmHg (4-12 mmHg)
• PAPM: Presión MEDIA de Arteria Pulmonar
– PAPM: 1/3 PSAP + 2/3 PADP
– Mediante Tiempo de Aceleración de VP (PW Doppler TSVD)
– Alterado ≥ 25 mmHg (9 – 18 mmHg)

16. PADP-PAPM
• MEDICIÓN 1 (V. Máx)
– Máxima velocidad al inicio del
diástole.
– PAP Media
• MEDICIÓN 2
– Velocidad al final del diástole.
– PAP Diastólica

17. Resistencia Vascular Pulmonar (RVP)
• Elevación de la PSAP no siempre implica aumento de la RVP
Gradiente Presión = Flujo x Resistencia
• Cálculo de la PVR permite diferenciar si el aumento de la PSAP
se debe:
– 1. Aumento del flujo
– 2. Alteración vasculatura pulmonar
Utilidad para seleccionar candidatos a Tx Cardiaco
>6U Wood no reversible (Reversible si baja <4U wood)
Gradiente TP > 15 mmHg

18. PVR: (V máx IT / ITV RVOT ) x 10 + 0.16
- Unidades woods (dyn/cm/s2)
VALORES NORMALES
<1.5uw por cateterismo
>3 uw, se considera alterado
<8 uw, la fórmula pierde validez

19. Muesca (notch) del ITV TSVD
- Ocurre con la desaceleración de
flujo sistólica
- Se presenta un cierre transitorio
de la VP en medio de la sístole
DEBIDO A:
1. Aumento de RVP
2. Aumento vel. de propagación de
los flujos
3. Llegan al TSVD en sístole cuando
la VP esta abierta
50% de los pacientes con HTP
Apoya HAP (de origen pulmonar)

20. Muesca (notch) del ITV TSVD

21. Muesca (notch) del ITV TSVD

22. índice
1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar
Utilidad
Parámetros diagnóstica
HDNM no Pronóstico y
invasivos Función manejo
sistólica del VD

23. Evaluación función del VD

25. Evaluación Función Sistólica
1.GLOBALES
- RV dP/dT
- Miocardial Performance Index
(MPI)
- FAC (cambio Área Fraccional)
2. REGIONALES
- TAPSE
- Tisular del VD

26. RATE OF PRESSURE RISE (dP/dt)
– Descrito inicialmente por Gleason y Braunwald 1962 para ambos
ventrículos
– Validada como índice de contractilidad y para evaluar función
sistólica. Mas estudiada para la evaluación de VI.
dp / dt = cambio de presión c/r a tiempo
– Se obtiene de la rama ascendente de la señal de IT al CW
– Tiempo que requiere el jet de IT en aumentar de velocidad de
1 a 2 m/s (también usado de 0.5 a 2)

27. er
pl
op
ld
de
al
ca
Es
1 m/s
2 m/s
Tiempo

28. • RATE OF PRESSURE RISE
– Mediante la ec. de Bernoulli, esto representa un
aumento de presión de
1 á 2 m/s 12 mmHg
0.5 á 2 m/s 15 mmHg
–dP/dt = 12 ó 15 / tiempo (s) = mmHg/seg
dP/dt < 400 mmHg/s es ANORMAL
ASPECTOS TECNICOS
Dependiente de condiciones de carga VD
Menos preciso en IT severa (Bernoulli simplificada asume V2 0)

29. er
pl
op
ld
de
al
ca
Es
1 m/s
2 m/s
dP/dt
= 12 / 0,04
Tiempo, 0,04 seg = 300 mmHg/s

30. MPI ó TEI
– MPI, RIMP, TEI index
– Estimación global de función sistólica y diastólica del VD.
– Esta basada en la relación entre la fase eyectiva y no eyectiva
del VD.
– Se define como la relación entre el tiempo isovolumetrico y el
tiempo eyectivo.

31. MPI ó TEI
– Puede ser obtenido por 2 métodos:
• Más sencillo DTI y PW Anillo TCP
UTILIDAD
– Ha sido evaluado como valor pronostico en pacientes con HTP y
se correlaciona con el cambio de status clínico.
– Estudiado en IAM VD, MCH y congénito.

33. MPI por DTI PW (además se mide S’ del VD)
MPI = (TCO - ET) / ET
Normal <0,40 en PW y <0,55 en DTI

34. TRICUSPID ANNULAR PLANE SYSTOLIC EXCURSION
(TAPSE)
– Distancia de la excursión sistólica del segmento anular del VD.
En 4 cámaras apical. Modo M y Zoom
– Representa la función longitudinal del VD, buena correlación con
FS (%FAC)
– Como otras funciones regionales, se asume que la excursión
basal representa al ventrículo entero.
– VENTAJAS
• Es simple, menos dependiente de imagen. Reproducible
– DESVENTAJAS
• Es ángulo dependiente. Puede ser carga dependiente.
• Se asume que el movimiento representa al VD entero.

35. TAPSE
Kaul S. et al. Am Heart J. 1984
• Correlación con FE VD medicina nuclear
TAPSE FE VD
5 mm 20%
10 mm 30%
15 mm 40%
> 20 mm >50%
Se considera como alterado < 16 mm
Leve 11 – 15, Moderado 6 – 10, Severo < 5

36. TAPSE

37. TAPSE MRI

38. Tisular del VD
(DTI del Anillo Tricuspideo y pared libre)
– Se evalúa a través del DTI la velocidad de excursión
longitudinal de las regiones del anillo tricuspideo y segmentos
basales del VD.
– Medición en apical 4 cámaras, DTI sobre anillo tricuspideo o en la mitad del
segmento basal de la pared libre VD.
– Comparada con método de medicina nuclear buena correlación

39. S′ systolic tricuspid annular velocity
E′ early diastolic tricuspid annular velocity
A′ late diastolic tricuspid annular velocity.

41. Tisular del VD
(DTI del Anillo Tricuspideo y pared libre)
• Ventajas:
• Simple, reproducible, con buena discriminación entre
normal y alterado.
• Desventajas:
• Angulo dependiente, solo en segmentos basales,
representa al VD entero.
• Medición < 10 cm/s se considera anormal.

42. Fractional Area Change (FAC)
– Es una medida de función sistólica bien correlacionada con FE
VD medida por RMN.
– Esta relacionada con acortamiento VD durante sístole
– Se obtiene trazando el endocardio en sístole y diástole
• Desde Anillo TCPD por la pared libre hasta el apex y luego de vuelta al
anillo
• Trazado no incluir trabeculaciones
FAC = ( AFD - AFS ) / AFD x 100

44. Fractional Area Change (FAC)
– Se ha visto que es un predictor independiente de falla
cardiaca, MS , stroke y mortalidad en TEP/ IAM VD.
– Valor bajo 35% se considera anormal.

45. Evaluación Función Sistólica
• Se recomienda la combinación de uno o mas
métodos para la evaluación

48. índice
1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar
Utilidad
Parámetros diagnóstica
HDNM no Pronóstico y
invasivos Función manejo
sistólica del VD

49. UTILIDAD ECOCARDIO EMBOLIA PULMONAR
1. Diagnóstico
• Diagnóstico diferencial
2. Estratificación de riesgo
• Evaluar repercusión en VD
• Monitorizar efectividad de terapia

50. ECO Rol principal en TEP
• Ayuda en diagnóstico diferencial del Shock
– Paciente hipotenso con falla circulatoria sin DVD resta probabilidad de
TEP como causa de compromiso circulatorio
• Evaluar repercusión en VD
– = Disfunción ventricular derecha (RVD)
– Estratificar riesgo y apoyar la toma de decisiones para terapia de
reperfusión
• Evaluar efectividad de terapia de reperfusión
– Desaparición de alteraciones de motilidad
– Disminución de PSAP

51. ECO en el diagnóstico de EP
• ECO limitado rol en diagnóstico de embolia pulmonar
– Dg de certeza: Reportes de visualización de trombos (1)
• En AP ó trombos “en viaje” atrapados en TCPD o en RVOT
– <4% en ICOPER Registry Goldhaber SZ et Al. Lancet 1999
– Dg por signos indirecto:
• Mayormente validados en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar
• Algunos de los criterios más mencionados para diagnóstico son
– Criterios de sobrecarga de VD
– Signo McConell
– Signo 60-60
* estos signos también son usados para evaluar DVD
1. Philippe Garçon, JASE, 21,9, 2008: 1079.e1-1079.e3

52. 1. Dg de CERTEZA

53. ECO DIAGNOSTICO INDIRECTO DE EP
– Criterios de sobrecarga de VD
ECS 2009
1. VD dimensión diastólica (parasternal >30 mm or ratio VD/VI >1)
2. Aplanamiento sistólico del septum Interventricular
OTROS
RV/LVEDD>0.5 PLAX modo M + JET IT > 2.5 m/s Nazeyrollas P. Eur Heart J 1996

54. Criterios de sobrecarga de VD
• DILATACION VD e hipokinesia
– Depende de varios factores: tamaño de la embolia, la
coexistencia de enf. cardiopulmonar
– Aumento súbito de la postcarga del VD
– VD no preparado
• Más importante la capacidad de respuesta del VD que la
RVP para determinar la gradiente de presión generada,
"cuanto lucha el VD"
• MEDICIONES
– Inspección inicial general VD <2/3 del VI
– Ratio VD/VI normal <0.6PLAX y <0.9A4C, VD>30 mm
– Ratio RV/LVEDD>0.5 PLAX modo M
– Aplanamiento paradojal sistólico del septum IV

55. A4C, DIMENSIONES DEL VD
(A) Diámetro anillo TCPD: entre el punto
de visagra de cada velo desde pared
lateral a septum
(L) Eje Largo VD: Punto medio de A hasta
el apex
(S1) Maximal minor axis: máxima
distancia entre pared libre y septum,
perpendicular a L
(S2) Mid minor axis: Punto medio del VD

58. Diámetros del VD en A4C

59. A4C TYPICAL
Prolijidad para obtener la imagen que
obtenga el mayor diámetro del vD
- evitar el foreshortening
- Deben ser visibles la cruz y apex del
corazón
Medir en Final de la diástole
Diámetros que indican dilatación
• Base >42 mm
• Medio > 35 mm
• Longitudinal > 86 mm
A4C foco en VD
Útil para estudio de función
Mayor visión de pared libre
No utilizar para mediciones de
VD ó AD

61. Aplanamiento del septum
• Sístole VD se prolonga y
coincide con el inicio de
la relajación del VI (fin
sístole)
• Protrusión sistólica del
septum al VI
• VI toma una forma de
“D”

62. Aplanamiento del septum

63. Aplanamiento del septum

65. Aplanamiento del septum
(video)

66. Signo de McConnell
• Patrón específico de contractilidad del VD observado en TEP
– Apex se contrae normal
– Hipokinesia severa segmento medio de la pared libre
• Asociado a sobrecarga de presión y c/r a severidad del TEP
– Se requiere al menos 25% de defecto de perfusión para que el signo este
presente por ECO de SUP
• Desaparición del signo luego de fibrinólisis
• Originalmente reportado con buen rendimiento (1)
– (S 77%, E 94%, VPP 71%, VPN 96%)
• Sin embargo luego Casazza y cols, reportaron un menor rendimiento
y su aparición en IAM INF (2)
1. M. V. McConnell, S. D. Solomon, M. E. Rayan, P. C. Come, S. Z. Goldhaber, and R. T. Lee, “Regional
right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism,” American
Journal of Cardiology, 1996.
2. F. Casazza, European Journal of Echocardiography, 2005

67. 3 MECANISMOS
1. "Anclaje" del apex del VD a un VI
normal o hipercontráctil
2. Para normalizar la tensión parietal el VD
toma una forma más esférica
3. Lo anterior puede generar Isquemia
localizada en la pared libre

68. Apex: excursión 5.7 mm
Segmento medio excursión: -0.2 mm
McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ, Lee RT.
, Am J Cardiol. 1996 Aug 15;78(4):469-73.

70. Mc Connell Sing
Casazza F et al. Eur J Echocardiogr 2005

71. Video McConnell, Circulation

72. Signo 60-60
• Traduce una alteración al flujo eyectivo del VD
• Con relación a la mayor postcarga del VD
• Se mide mediante el tiempo de aceleración de la Pulmonar
– Tiempo hasta alcanzar la Velocidad peak en la eyección del VD hacia
su tracto de salida (AP)
– Normal TA VP sea de ascenso lento, aceleración lenta, baja V y
demore más en alcanzar su vel peak = baja postcarga, bajo gradiente.
Al contrario de la eyección del VI
Kurzyna M, Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary
embolism. Am J Cardiol. 2002

73. Tiempo de aceleración (AT) de la
VP
(normal > 140 ms)
ITV TSVD, PW Válvula Pulmonar (PSAX Ao, PLAX Outflow VD)

75. Signo 60-60
– Con postcargas aumentada (PSAP) la aceleración del flujo pulmonar
es más rápida (Tiempo de aceleración corto) y alcance su peak
precozmente
TA < 60 ms + IT con gradientes < 60 mmHg (VD no remodelado)
Kurzyna M, Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic
sign of acute pulmonary embolism.
Am J Cardiol. 2002

76. Tiempo de aceleración de la VP
ACT <60 ms HTP severa
ACT <90-100 correlaciona con HTP
S 80%, ESP 100%
ACT >120 ms, tiene buen VPN para descartar HTP
Además útil para estimar Presión Media de Arteria pulmonar, cuando no hay
señal de IT para PSAP
PAM: 90 - (0.62 x ACT)
Normal 9 – 18 mmHg
Limitaciones
• Error en medición
• Dificultad en determinar sitio de V máx

78. CONCLUSION DIAGNOSTICO
• ECO no debe ser usado como herramienta de screening en
sospecha de TEP
– Utilidad en el paciente en shock o hipotenso, TEP masivo
– Utilidad de los criterios diagnósticos es discreta (<50%)
• Estos mismos criterios también han sido usados para
pronóstico con variables resultados

79. índice
1. Evaluación del VD 2. ECO y Embolia Pulmonar
Utilidad
Parámetros diagnóstica
HDNM no Pronóstico y
invasivos Función manejo
sistólica del VD

80. CRITERIOS PRONOSTICOS

81. PRONOSTICO, MORTALIDAD 1ª TEP

82. Estratificación de riesgo en EP
Permite estratificar riesgo
Guiar tratamiento: Fibrinolisis
ECS 2009

83. Estratificación de riesgo en EP
• Solo un examen “NORMAL” permite catalogar desde el punto de vista
Ecocardiográfico como bajo riesgo
• Mortalidad <1% versus 4-5% si examen alterado, en etapa inicial
ECS 2009

85. Función sistólica de VD
+ Embolia Pulmonar
Julián Vega Adauy
Becario Cardiología