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1. Fármacos deterioranFármacos deterioran
función renalfunción renal
Berta Vázquez
María Fe BarconesCS TorreRamona
28 marzo 2015

2. Contenido
0 Introducción
0 Mecanismos nefrotoxicidad
0 Factores riesgo
0 Fármacos nefrotóxicos
0 Conclusiones
0 Puntos clave

3. Introducción
0 Función esencial riñón: eliminación fármacos, tóxicos
gran impacto salud
0 Irenal=FG, alteraciones helectrolíticas, acúmulo tóxicos
(cratinina, urea, ác.úrico), riesgo CV, efectividad/seguridad
fcos.
0 Estudio EPIRCE: 6,8% población española FG, >64a
21,4% IRCrónica, 20% IRAguda fcos
0 3ª década vida: causas inmunológicas, infecciones, tóxicos,
cambios estructurales
0 Edad+DM/CV+polimedicación+med.alternativa:
riesgo nefrotoxicidad

4. Mecanismos nefrotoxicidad
fármacos
0 Toxicidad renal: glomérulo
renal, túbulo, intersticio, vasos
y alt.funcionales
0 Acción directa: agresión
química, alérgica
0 Acción indirecta: precipitación
fco, calcio, ác.úrico riñón
0 Clínica: proteinuria,
síndr.nefrótico, reducción FG,
alt.excreción electrolitos,
minerales, H+…

7. Hemodinámica
intraglomerular
AINE
(ciclosporina,
Tracolimus)
IECA, ARAII

8. Hemodinámica
intraglomerular
0 AINEs, ARAII, IECAs
0 Mayor riesgo en:
0 Ancianos, HTA, DM, ateromatosis (menor respuesta
arteriolas)
0 Volumen sangre circulante disminuído: hemorragias,
quemaduras, diarreas, diurético
0 Deterioro renal reversible (si no daño
estructural)

9. Lesión tubular
0 TCP reabasorción/concentración: susceptible a
toxicidad
0 Dependiente dosis
0 Mec.variados: alt.mitocondriales, transporte radicales
libres
0 Necrosis tubular aguda: aminoglucósidos, ifosfamida,
ciclosporina, zoledrónico, radiocontrastes

10. Inflamación: nefritis
tubulointerstial, GN
0 Inflamación túbulo, intersticio, glomérulo (dx biopsia)
0 Hipersensibilidad fco, en ocasiones, clínica grave
(erupciones, fiebre, eosinofilia), 2ª-3ª sem inicio tto
0 60% nefritis agudas por fcos
0 Indp dosis
0 Alopurinol, betalactámicos, quinolonas, sulfonamidas,
vancomicina, aciclovir, indinavir,
diuréticos, AINES, fenitoína, 5ASA, IBP,
ranitidina, Li, sales oro, captopril

11. 0 Casos diálisis, mayoría retirada
0 Nefritis intersticial crónica (citocinas, fibrosis,
isquemia): dosis altas y mucho tº de AINES,
paracetamol, ASA, ciclosporina, tracolimus
0 Clínica: proteinuria, hematuria, s.nefrótico, GN
Inflamación: nefritis
tubulointerstial, GN

12. Nefropatía cristalización
0 Cristales insolubles orina
0 Lumen TCD, obstrucción flujo
0 Ciprofloxacino, sulfonamidas, aciclovir, ganciclovir,
foscarnet, indinavir, metotrexato, triamtereno

13. Rabdomiólisis
0 Lesión grave músc.esquelético:
liberación mioglobina (potente
nefrotóxico), creatinina
0 Principal complicación: IRA
(aumento desproporcionado
creatinina)
0 Miopatía grave: hipolipemiantes
(estatinas, fibratos, ezetimiba),
drogas (cocaína, OH, heroína)
(IRA, muerte)
0 Combinaciones + frec:
ciclosporina+fibrato,
sitagliptina+estatina

14. Factores de Riesgo
0 Existen múltiples factores de riesgo que aumentan vulnerabilidad
renal
0 Los efectos adversos pueden aparecer con las primeras tomas o con
los años
0 Para disminuir el riesgo debemos:
- Evitar al máximo uso AINES en pacientes de moderado-alto
riesgo
- Evitar uso conjunto de fármacos que disminuyen flujo renal
0 Como alternativa segura tenemos el paracetamol (sólo nefrotóxico
si se combina con alcohol.
0 Si el uso de AINE es imprescindible debemos hacerlo:
- Menor tiempo posible
- A la menor dosis eficaz

15. AINES
0 Baja prevalencia nefrotoxicidad (1-5%) pero gran impacto por uso elevado
0 Mec.alteración hemodinámica por inhibición síntesis PG: Vd aferente
ineficiente, por tanto alteración FG
0 Uso prolongado AINES: IRCrónica por necrosis papilar
0 Pronóstico suele favorable tras retirada fco
0 Clínica: HTA, proteinuria, hiperK, fracaso renal agudo
0 Dosis indp (primeras dosis, tras años tto)
0 Evitarse en pacientes riesgo (disfunciónr eanl presvia, hipoperfusión),
combinaciones con IECA, ARAII o diuréticos
0 Alternativa paracetamol (tóxico si combinado con OH)
0 Menor dosis, menor tiempo

16. IECAS
0 Producen vasodilatación selectiva de arteriolas eferentes y se reduce la tasa
de flitración glomerular.
0 Efecto beneficioso en algún caso como en diabéticos. Al inicio de
tratamiento con IECAS o ARAII  ligero aumento creatinina sérica que
siempre que sea inferior al 20-30% de la creat basal debe considerarse
como reducción de presión glomerular
0 Riesgo de hiperpotasemia en pacientes con IECAS y ARAII es del 3%, este se
incrementa si se combina con otros farmacos como AINES o diuréticos
antialdosterónicos
0 Situación peligro  k >5,5 Meq/l o deterioro > 30%
0 IECAS o ARAII también presentan riesgo de :
- Nefritis intersticial
- Necrosis tubular aguda

17. Antibióticos
0 Distintos tipos de nefrotoxicidad:
- Toxicidad directa o cristalización de los tubulos renales
- Nefritis intersticial aguda
0 Aminoglucosidos (los más nefrotóxicos) 6-26% pacientes con alteraciones
renales con este tratamiento.
0 Su combinación con vancomicina aumenta la incidencia de nefropatía a un
35%
0 En AP estos fármacos sólo se emplean de forma tópica u oftálmica (poco
riesgo)
0 Antibióticos usados en AP que conllevan riesgo:
- Betalactámicos, Fluorquinolonas y macrólidos
0 Pueden producir nefritis intersticial aguda con incidencia <1%
0 Mejoría con suspensión de tratamiento

18. Otros fármacos
0 Litio (uso >15 años)  aumenta disfunción renal
0 Litio produce:
- Fibrosis intersticial
- Atrofia tubular
- Alteraciones del glomérulo
0 La excreción es 100% renal, su uso en pacientes con insuficiencia renal
previa aumentan predisposición a nefrotoxicidad.
0 Aciclovir, posibilidad de producción de cristales intratubulares (mayor
frecuencia en administración i.v)
0 Para su prevención mantener:
- Hidratación adecuada
- Administración lenta
0 Tras su retirada normalización de función renal

19. Nefropatía por contrastes
0 Nefrotoxicidad por contraste se define como:
- Aumento relativo de la creatinina en un 25% en los primeros tres
días de uso del fármaco
0 Nefrotoxicidad se produce por combinación de varios mecanismos:
- Efecto tóxico directo del contraste .
- Modificaciones en la viscosidad sanguínea.
0 En el ambito hospitalario es una de las causas más frecuentes de I.R.A , en
la población general incidencia pequeña.
0 Profilaxis:
- N-aceticisteína y correcta hidratación
- Suspender otros fármacos AINES , diuréticos y otros
nefrotóxicos como aminoglucosidos, tracolimus y ciclosporina
0 Controversia con metformina.

20. Nefropatía por plantas
medicinales
0 Aristolochia spp  nefritis intersticial aguda
0 Años 90 confusión entre Aristolochia fangi y Stephania tetranda produce
casos de toxicidad renal con fallo renal y transplante o dialisis.
0 Plantas que producen hipo o hiperpotasemia con el riesgo consecuente,
ejemplo el extracto de regaliz que consumido durante largo tiempo lleva a
retención de sodio e hipopotasemia secundaria
0 Plantas ricas en antraquinonas (efecto laxante)  desequilibrios
electrolíticos e hipopotasemia
0 Diente de león, ortiga común, cola de caballo y alfalfa son ricas en potasio
0 Ruibarbo rico en ácido oxálico , puede incrementar riesgo de nefrolitiasis
0 AT!! plantas con efecto diurético por cambios electrolíticos y desequilibrios
hídricos (enebro, perejil, cola de caballo...)

21. Conclusiones
0 La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en AP consiste en
evitar, uso de AINE (incluidos los inhibidores de la COX-2) en aquellos
pacientes con la función renal disminuida y hacer un seguimiento estricto
en los pacientes que toman inhibidores del sistema renina-angiotensina.
0 Ojo con usos de AINE sin indicación médica y el uso combinado de plantas
medicinales con efecto diurético  riesgo nefrotoxicidad.

22. Conclusiones
0 El consenso sobre la enfermedad renal crónica entre las sociedades de
nefrología y la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
recomienda evitar la iatrogenia en los enfermos con enfermedad renal,
haciendo hincapié en 3 aspectos principales en los que se puede influir:
0 1) Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos; especialmente se
recomienda precaución en la utilización de diuréticos ahorradores de
potasio con otros fármacos que retengan potasio (IECA, ARA II, AINE,
betabloqueantes).
0 2) Evitar pruebas diagnósticas con contrastes yodados y el uso innecesario
de AINE.
0 3) Ajustar las dosis de los fármacos según el grado de filtración glomerular

23. Puntos clave
1. Los fármacos son los causantes de aproximadamente el 20% de los episodios
de insuficiencia renal aguda.
2. El aumento de la edad de la población, la mayor incidencia de hipertensión y
diabetes, así como la frecuente polimedicación conducen a un riesgo potencial
elevado de disfunción renal.
3. Un número importante de pacientes con enfermedad renal está sin
diagnosticar, por lo que pueden estar sometidos a un riesgo incrementado de
iatrogenia renal sin saberlo.
4. Los fármacos pueden producir toxicidad renal por afectación del glomérulo
renal, el túbulo, el intersticio, los vasos y otras alteraciones funcionales.
5. Las presentaciones clínicas de la nefrotoxicidad pueden ser muy variables en
forma de proteinuria, síndrome nefrótico, reducción del filtrado glomerular,
alteración de la excreción de electrolitos, minerales o hidrógeno, etc

24. Puntos clave
6. Los fármacos que provocan daño renal con más frecuencia pertenecen a los
siguientes grupos farmacológicos: antiinflamatorios no esteroideos,
inhibidores del sistema renina-angiotensina, antibióticos, inmunosupresores,
antivíricos, antifúngicos, citostáticos y medios de contrastes yodados.
7. Aunque la prevalencia de la nefrotoxicidad por antiinflamatorios no
esteroideos es baja (1-5%), el impacto en la población puede ser importante
debido a su elevado uso.
8. Diversas plantas medicinales pueden ser nefrotóxicas, y su uso no está exento
de riesgos; además, la utilización indiscriminada de plantas con efectos
diuréticos también incrementa el peligro.
9. El riesgo de daño renal aumenta con los tratamientos a largo plazo y con las
combinaciones de fármacos nefrotóxicos o que puedan acumularse.
10. La mejor prevención de la nefrotoxicidad por fármacos en atención primaria
consiste en evitar principalmente la utilización de antiinflamatorios no
esteroideos y otros fármacos nefrotóxicos en aquellos pacientes con la
función renal disminuida.

25. Gracias!