Trastorno de ansiedad generalizada

1. 1
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
DOMINGO ANTONIO FERRERAS GASCÓ
ANA MARÍA RODRÍGUEZ SLOCKER
SESIÓN CLÍNICA
UNIDAD DOCENTE MULTIPROFESIONAL DE
ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA.
SECTOR II
ZARAGOZA
18 DE NOVIEMBRE DE 2014

2. 2
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
INDICE
3. Introducción
4. Epidemiologia
5. Etiopatogenia
7. Clínica
7. Mantenimiento de la enfermedad
9. Problemas asociados
11. Diagnóstico diferencial
12. Diagnostico
14. Curso evolutivo y pronóstico
15. Tratamiento
16. Fuentes bibliográficas

3. 3
1. INTRODUCCIÓN
La ansiedad se define como una emoción compleja caracterizada por un conjunto de
respuestas fisiológicas, vivenciales, conductuales y cognitivas que se distinguen por un
estado de activación y alerta urgentes.
Mientras que el Trastorno de ansiedad generalizada es un estado de ansiedad y de
preocupación crónica, que está acompañado de multitud de síntomas somáticos,
provocando malestar en el sujeto o un mal funcionamiento social o laboral.
El término trastorno de ansiedad generalizada (TAG) surgió en la nosología psiquiátrica
en 1980, cuando la American Psychiatric Association (APA) decidió diferenciarlo por
primera vez del trastorno de angustia en la tercera edición del Manual diagnóstico y
estadístico de los trastornos mentales (DSM-III), poco después de los resultados
obtenidos en 1962 por Klein y Fink en los que se demostraba una clara diferencia en la
respuesta de los trastornos de ansiedad a la imipramina. Hasta entonces, los trastornos
de ansiedad habían permanecido más o menos unificados bajo la denominación de
«neurosis de angustia», término acuñado por Freud en 1895.
La sintomatología esencial quedó definida como ansiedad y preocupación no realista o
excesiva (expectación aprensiva) sobre dos o más circunstancias vitales, que se presenta
la mayor parte de los días durante un mínimo de 6 meses; era preciso que se cumplieran
6 de los 18 síntomas propuestos; de este modo, gran número de pacientes pertenecientes
al TAG no podían ser diagnosticados del mismo por no cumplir alguno de los criterios.
Quizá fue ésa la razón por la que la Organización Mundial de la Salud
(OMS) introdujo en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10)
el «trastorno de ansiedad generalizada» sin someterlo a estos criterios restrictivos,
definiendo como característica esencial el padecimiento de una ansiedad generalizada y
persistente que no se limita y no predomina en ninguna circunstancia ambiental en
particular («angustia libre flotante»); el afectado debe tener síntomas de ansiedad (no
exige un número mínimo de síntomas) la mayor parte de los días durante al menos
varias semanas (no exige una duración mínima) y deben estar presentes rasgos de: a)
aprensión (preocupaciones sobre calamidades venideras, sentirse «al límite»,
dificultades de concentración, etc.); b) tensión muscular (inquietud, cefalea tensional,
temblores, dificultad para relajarse, etc.), y c) hiperactividad vegetativa (mareos,
sudación, taquicardia, taquipnea, molestias epigástricas, sequedad de boca, etc.).
La característica principal del Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) es tener una
preocupación y ansiedad excesivas (expectativa aprensiva o aprensión ansiosa),
persistentes (más de la mitad de los días durante al menos 6 meses) y difíciles de
controlar sobre un número de acontecimientos o actividades tales como el rendimiento
laboral o escolar. Que la preocupación y ansiedad son excesivas significa que su
intensidad, duración o frecuencia son desproporcionadas con relación a la probabilidad
o impacto real del evento temido.
Las áreas más comunes de preocupación suelen hacer referencia a circunstancias de la
vida diaria; son habituales temas como la familia, los amigos, las relaciones
interpersonales en general, el dinero, el trabajo, los estudios, el manejo de la casa y la

4. salud propia y de otros. Las preocupaciones pueden ser por cuestiones menores tales
como faenas domésticas, reparación del coche o llegar tarde a un sitio o a una cita
(American Psychiatric Association, 1994/1995; Brown, Barlow y Liebowitz, 1994).
En comparación con las preocupaciones físicas o económicas, las preocupaciones
sociales parecen tener más peso a la hora de predecir la tendencia general a preocuparse
(Dugas y Ladouceur, 1997). Conviene tener en cuenta que puede ser difícil para los
niños reconocer en qué medida sus preocupaciones son incontrolables; el informe de los
padres parece aquí especialmente importante.
Es preciso diferenciar entre miedo (el individuo conoce el objeto externo que le
amenaza, la magnitud y la duración de la respuesta fisiológica son proporcionales al
estímulo desencadenante, no surge de un conflicto interno) y ansiedad (el sujeto
desconoce el objeto y existe conflictividad interna y prolongación de la reacción). La
ansiedad puede ser normal o patológica. La ansiedad normal cumple una función
adaptativa, mejora el rendimiento, es más leve, afecta al plano psíquico más que al
corporal y no afecta a la libertad. La ansiedad patológica es más profunda y persistente,
dificulta la adaptación, deteriora el rendimiento, se sitúa en el plano corporal y reduce la
libertad personal.
Es una patología que tiende a la cronicidad, precisando de la combinación de
farmacoterapia, psicoterapia (por ejemplo, entrenamiento en relajación, terapia
cognitivo-conductual) y apoyo social.
El centro de la ansiedad y preocupación no se limita a lo que es propio de otros
trastornos; por ejemplo, la posibilidad de tener un ataque de pánico (trastorno de
pánico), sentirse azorado en público (fobia social), contaminarse (trastorno obsesivo-compulsivo),
estar lejos de casa o de los seres queridos (trastorno de ansiedad por
separación), ganar peso (anorexia nerviosa), tener múltiples quejas físicas (trastorno de
somatización), padecer una enfermedad grave (hipocondría). La ansiedad y
preocupación tampoco ocurren exclusivamente en el transcurso de un trastorno por
estrés postraumático (American Psychiatric Association, 1994/1995).
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1. EPIDEMIOLOGIA
Se calcula que a lo largo de la vida cerca del 20% de la población presenta algún
trastorno de ansiedad. En Europa, el estudio European Study of the Epidemiology of
Mental Disorders project (ESEMeD) muestra que el más prevalente es la fobia simple
(7,7%), y el menos prevalente la agorafobia sin trastorno de pánico (0,9%). En general,
la proporción en cuanto al sexo señala que son más frecuentes en las mujeres que en los
hombres, a excepción del trastorno obsesivo-compulsivo y la fobia social.
Considerando ahora los criterios del DSM-IV, en un estudio epidemiológico realizado
con 10.641 australianos, se halló una prevalencia mensual y anual del 2,8% y del 3,6%
respectivamente (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002). Wittchen y Hoyer (2001) citan un
estudio en que la prevalencia actual fue del 3,7% en Sudáfrica.
Prevalencias más bajas han sido halladas en un estudio realizado en seis países europeos
(entre ellos España) con 21.425 adultos, mediante entrevista y con criterios del DSM-IV
(ESEMeD/MHEDEA 2000 Investigators, 2004). La prevalencia anual del TAG fue

5. 1,0% (0,5% en varones y 1,3% en mujeres) y la vital, 2,8% (2,0% en varones y 3,6% en
mujeres). Loeb, Becker y Altamura (2005) han revisado varios estudios europeos
realizados en Europa; con criterios DSM-IV la prevalencia anual en la mayoría de los
estudios ha estado entre 1,3% y 1,5%; y la vital entre 0,8% y 2,8%.
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es el trastorno de ansiedad más frecuente
en AP. Su prevalencia se sitúa en torno al 5% de la población general, es más frecuente
en el sexo femenino (2:1) y su momento de aparición suele ser la edad adulta.
La prevalencia en mujeres mayores de 45 años está entre el 8 y el 10% y, según datos de
National Comorbidity Survey (NCS) de Estados Unidos, los individuos que tienden a
padecer este trastorno de ansiedad son mujeres, con bajos niveles de escolarización y sin
hijos.
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2. ETIOPATOGENIA
En la etiopatogenia de trastorno de ansiedad generalizada influyen factores biológicos y
psicosociales.
Existe una interrelación entre los factores biológicos y psicosociales, aun que no es clara
la influencia biológica, esta supone una predisposición al trastorno, que vendrá
incrementado o activado por los factores psicosociales específicos y así el trastorno.
Factores biológicos:
- Genéticos:
Los resultados acerca de la determinación genética del TAG son discordantes. No se
han demostrado evidencias en la carga genética.
Aunque no hay una carga genética para el TAG como tal, es posible que haya una
hipersensibilidad neurobiológica al estrés genéticamente determinada. Esta
vulnerabilidad biológica puede interactuar con una vulnerabilidad psicológica
(sensación de que los eventos amenazantes son impredecibles y/o incontrolables basada
en experiencias evolutivas tempranas).
- Neuroquímicos y neuroanatómicos:
La respuesta terapéutica a las benzodiacepinas y a las azapironas (como la buspirona) ha
orientado la investigación neuroquímica sobre los sistemas de neurotransmisión
serotoninérgicos y sobre el sistema del ácido aminobutírico (GABA). Se cree que los
pacientes con TAG pueden presentar alteraciones en los receptores benzodiacepínicos
del cerebro, aunque no existen datos concluyentes al respecto. Se han implicado otros
neurotransmisores como la noradrenalina, la acetilcolina, la dopamina, el glutamato
o la colecistocinina. Tras administrar clonidina en los pacientes con TAG se ha
observado una liberación aplanada de hormona de crecimiento (GH). De estos
resultados se deduce que estos pacientes presentan menor sensibilidad en los receptores
adrenérgicos. Existe la hipótesis de que los pacientes con TAG presenten una
disregulación del sistema noradrenérgico y serotoninérgico.

6. En los estudios de neuroimagen se objetiva una tasa de metabolismo inferior en los
ganglios basales y en la sustancia blanca, y se afectan estructuras pertenecientes al
sistema límbico y resultando involucrado el lóbulo frontal .
Modelos animales. Ansiedad por separación
Tras haberse objetivado reacciones de ansiedad en mamíferos superiores ante la
separación de progenitores, Spitz y Bowlby (1968) observaron respuestas similares en
niños al separarles de sus padres. Así, describieron la denominada «depresión
anaclítica» que se produce en niños menores de un año que sufren deprivaciones
afectivas graves. Klein (1987) postula una teoría de la angustia como alteración de los
mecanismos de defensa innatos que subyacen a la ansiedad de separación. Las
manifestaciones observadas obedecen a disfunciones del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal.
Aunque las teorías de ansiedad por separación se han aplicado
fundamentalmente al estudio de las crisis de angustia estos estudios podrían ampliarse
al análisis etiológico del TAG.
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Factores psicosociales:
Las principales corrientes de pensamiento que han abordado los factores psicosociales
implicados en la génesis del TAG son la cognitivo-conductual y la psicoanalítica.
Sujetos análogos con TAG han informado de una mayor frecuencia de eventos
traumáticos en el pasado tanto en general como de tipos concretos de trauma
(enfermedad/daño/muerte, agresión física/sexual, acontecimientos emocionales con
familiares y amigos, varios). Otros factores históricos asociados al TAG han sido la
pérdida de un progenitor antes de los 16 años, padre alcohólico, maltrato verbal y haber
tenido que cuidarse anticipadamente de los padres y de sí mismos en la infancia.
- Teorías conductistas
La teoría del aprendizaje postula que la ansiedad está condicionada por el miedo a
estímulos ambientales específicos, según se desprende de la formulación de Watson y
Rayner (1920) relacionada con el condicionamiento clásico. Para Eysenck, los síntomas
neuróticos no son sino patrones aprendidos de conducta por procesos de
condicionamiento clásico pavloviano, de la misma naturaleza que los que generan la
conducta normal y que se mantienen en contra de la esperada extinción, porque la
ansiedad acaba por reforzar la asociación estímulo condicionado-respuesta
condicionada. Estas teorías resultan sobre todo útiles para explicar las conductas fóbicas
y de evitación.
- Teorías cognitivas
Las personas con TAG presentan a menudo características de personalidad tales como
perfeccionismo, dependencia y falta de asertividad (Rapee, 1995), las cuales pueden
haber sido favorecidas por haber sido educado por padres sobreprotectores, muy
exigentes y/o ansiosos. Estas características de personalidad pueden contribuir a una
falta de habilidades para manejar diversas situaciones problemáticas o a
dificultades para aplicar dichas habilidades. Dugas y Ladouceur (1997). Han
señalado que, en general, los pacientes con TAG no carecen del conocimiento sobre
cómo solucionar problemas, sino que fallan en la orientación hacia el problema (no
saber reconocer los problemas o ver problemas donde no los hay, hacer atribuciones
inadecuadas sobre los mismos, valorarlos como amenazas y sentirse frustrado y
perturbado al encontrarse con problemas, no creer en la propia capacidad para
resolverlos, no dedicar el tiempo y esfuerzo suficiente a los mismos y mantener un

7. punto de vista pesimista sobre los resultados; es decir, en general, las reacciones
iniciales afectivas, cognitivas y conductuales a los problemas).
Las personalidades neuróticas presentan patrones cognitivos peculiares, caracterizados
por una visión amenazante de la realidad externa, lo que acaba provocando estados de
ansiedad agudos o crónicos. Epstein (1972) define la ansiedad como un estado
desagradable de excitación difusa (arousal) que sigue a la percepción de una amenaza.
Beck, en esta misma línea, explica la creación de círculos viciosos entre la cognición, la
ansiedad y los síntomas físicos; aunque acepta una participación significativa de la
predisposición individual en la génesis del trastorno. Las teorías cognitivas, si bien
son orientativas para comprender la etiopatogenia de la angustia, resultan
insuficientes porque no aclaran cómo se genera un estilo cognitivo ni si éste
antecede o sigue al inicio del estado ansioso.
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3. CLINICA
El síntoma principal es la presencia casi constante de preocupación o tensión,
incluso cuando no existen causas objetivas que lo motiven. Las preocupaciones
parecen flotar de un problema a otro, como problemas familiares o de relaciones
interpersonales, cuestiones de trabajo, dinero, salud y otros problemas. Incluso
siendo consciente de que sus preocupaciones o miedos son más intensos de lo
necesario, una persona con trastorno de ansiedad generalizada aún tiene dificultad
para controlarlos.
Los síntomas psicológicos son: preocupación crónica y exagerada, agitación, inquietud,
tensión e irritabilidad, aparentemente sin causa alguna, o más intensas de lo que sería
razonable en esa situación en particular. La gente que la padece también puede tener
problemas de concentración y dificultades para conciliar el sueño y permanecer
dormido (siendo el primero que se afecta en cualquier trastorno) y sueño no reparador ni
satisfactorio.
Con frecuencia suelen aparecer signos físicos, como temblores, dolor de cabeza,
mareos, agitación, tensión y dolor muscular, ojeras, pérdida de peso, molestias
abdominales y sudoración.
4. MANTENIMIENTO DE LA ENFERMEDAD
En función de la historia anterior, las personas con TAG aprenden a estar
hipervigilantes para descubrir las posibles amenazas.
Elementos principales explicativos de mantenimiento de la enfermedad:
- Umbral más bajo para percibir ambigüedad y tienden a interpretar la
información ambigua como amenazante (un ruido en la noche significa un
ladrón, oír que ha habido un accidente de coche hace pensar en que un familiar
está implicado). De este modo, es más probable que las personas con TAG
perciban peligros, ya que su atención se centra en los mismos más fácilmente y
es más probable que interpreten los acontecimientos diarios de forma
amenazante.

8. - Intolerancia a la incertidumbre: la intolerancia a la incertidumbre es la
tendencia general de una persona a considerar inaceptable que un evento
negativo pueda ocurrir, aunque la probabilidad de su ocurrencia sea pequeña. La
intolerancia a la incertidumbre contribuye al desarrollo y mantenimiento de las
preocupaciones tanto directamente (mayor atención a eventos ambiguos, los
cuales son percibidos como amenazantes a la vez que se exagera la probabilidad
de la amenaza) como indirectamente, interfiriendo en la aplicación de las
habilidades de solución de problemas (mayores niveles de activación emocional,
reducción de la propia confianza para resolver problemas, percepción de
dificultades cuando no hay realmente problemas, no ser capaz de decidir porque
no se encuentra una solución perfecta, requerir muchos más datos o información
antes de tomar una decisión).
- Creencias sobre la utilidad de las preocupaciones: ¿Por qué surgen las
preocupaciones y no otros métodos de afrontamiento de la amenaza? Una
respuesta plausible es que lo que se teme en el TAG no es una amenaza
presente, sino una amenaza futura de muy baja probabilidad de ocurrencia
para la cual no existe ninguna solución tipo acción; de este modo, los únicos
recursos que quedan son los de tipo mental y entre estos, ante la carencia de
otros más adecuados (p.ej., reestructuración cognitiva, resolución de
problemas), la preocupación constante en un intento de prevenir la amenaza.
Las creencias de que las preocupaciones son útiles contribuyen de modo notable
al mantenimiento de estas últimas; dichas creencias se han desarrollado
posiblemente a partir de los efectos percibidos de las preocupaciones (p.ej., una
coincidencia supersticiosa entre preocuparse y la ausencia de resultados
negativos). Los pacientes con TAG, los cuales tienden a sobrestimar la utilidad
de sus preocupaciones, informan básicamente de cinco tipos de creencias; las
dos primeras se centran en el control del medio externo e implican
probablemente reforzamiento negativo retardado de las preocupaciones,
mientras que las otras tres se centran en el control de las propias emociones y
conductas y proporcionan probablemente un reforzamiento más inmediato. Estas
creencias son informadas más frecuentemente por pacientes con TAG que por
personas sin TAG (Borkovec, 1994; Dugas y Koerner, 2005).
- Evitación supersticiosa de lo que se teme: “preocuparme hace menos probable
que el evento temido ocurra”. Como la inmensa mayoría de las consecuencias
temidas en el TAG tienen una baja probabilidad de ocurrencia, la preocupación
es supersticiosamente reforzada de modo negativo por la no ocurrencia de lo que
se teme.
- Evitación real de lo que se teme: “preocuparme me ayuda a descubrir medios
de evitar lo que temo”. De este modo, la preocupación es vista como un método
de resolución de problemas, aunque no se ha investigado con qué frecuencia se
generan soluciones eficaces. Cuando estas ocurren, la creencia se refuerza.
- Evitación de temas emocionales más profundos: “preocuparme por la mayoría
de las cosas que me preocupo es un medio de evitar pensar en otras cosas más
perturbadoras emocionalmente”. Por ejemplo, traumas pasados (experiencias de
enfermedad, daño, muerte, agresión física o sexual), experiencias negativas de la
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9. infancia (p.ej., rechazo por parte de los padres) o problemas en las relaciones
interpersonales actuales.
- Preparación para el afrontamiento: “preocuparme por un evento negativo me
ayuda a prepararme para su ocurrencia”. De este modo, se mitiga la reacción
emocional ante el acontecimiento negativo, dado que ocurra.
- Recurso motivacional: “preocuparme me motiva para llevar a cabo lo que
tengo que hacer”. Así, el cumplimiento de esto refuerza el papel de la
preocupación como una estrategia motivacional; a su vez, lo que se ha realizado
queda reforzado negativamente por la desaparición del malestar emocional
asociado al estado de preocupación.
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- Orientación negativa hacia los problemas.
- Evitación cognitiva de las imágenes amenazantes.
5. PROBLEMAS ASOCIADOS
Los pacientes con TAG suelen presentar otros trastornos tales como trastorno depresivo
mayor, distimia, trastorno de pánico con o sin agorafobia, fobia social, fobia específica,
abuso o dependencia de alcohol o de sustancias sedantes, hipnóticas o ansiolít icas.
Otros trastornos que aparecen también frecuentemente son aquellos asociados al estrés
(p.ej., síndrome del colon irritable, dolores de cabeza, hipertensión esencial, úlceras,
trastorno cardiovascular, diabetes, insomnio e incluso cáncer) (American Psychiatric
Association, 1994/1995; Gosselin y Laberge, 2003; Rapee, 1995).
Los niños y adolescentes con TAG, en comparación a aquellos con otros trastornos de
ansiedad, son los que presentan más trastornos comórbidos de ansiedad. Son frecuentes,
aparte de los trastornos depresivos, la fobia social, la fobia específica, el trastorno de
ansiedad por separación y el trastorno de pánico; también el trastorno de déficit de
atención con hiperactividad (San-dín, 1997).
En general, del 67% al 91% de los pacientes con TAG (sea este su diagnóstico principal
o no) presentan o han presentado al menos otro problema asociado (Dugas y Ladouceur,
1997). En el National Comorbidity Survey el 90% de las personas con TAG en algún
momento de su vida informaron de al menos un trastorno adicional en algún momento
de su vida; y el 66% de las personas con TAG actual informaron de al menos otro
trastorno en los 30 días anteriores; resultados similares fueron obtenidos en un gran
estudio epidemiológico australiano (Hunt, Issakidis y Andrews, 2002).
En concreto, en el National Comorbidity Survey el 39% de la personas con TAG
presentaron depresión mayor, el 27% agorafobia, el 25% fobia específica, el 23% fobia
social, el 23% trastorno de pánico, el 22% distimia, el 12% manía, el 11%
abuso/dependencia del alcohol y el 5% abuso/dependencia de otras drogas (Wittchen y
cols., 1994). En una muestra clínica de 164 pacientes con TAG, Yonkers y cols., (1996)
hallaron también un 18% con trastorno obsesivo-compulsivo y un 5% con trastorno por
estrés postraumático. Por otra parte, los trastornos de personalidad, especialmente los
del grupo C, han sido encontrados en el 50% de las personas con TAG.

10. En cuanto a comorbilidad actual en pacientes con diagnósticos actuales, Sanderson y
cols. TAG - 8 (1990) hallaron que el 91% de 22 pacientes con TAG recibieron además
al menos un diagnóstico adicional de trastornos de ansiedad o depresivos del DSM-III-R
(36%, un diagnóstico adicional; 41%, dos; 14%, tres). Con criterios del DSM-IV,
Brown y cols. (2001) hallaron que de 120 pacientes con TAG, el 65%, 52% y 36%
recibieron respectivamente al menos un diagnóstico adicional actual de trastornos de
ansiedad o depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos depresivos (los porcentajes
fueron 88%, 71% y 73% para diagnósticos actuales o pasados). Los diagnósticos
actuales más frecuentes fueron fobia social (36%), depresión mayor (26%), trastorno de
pánico con agorafobia (15%) y fobia específica (12%).
El TAG tendió a preceder a otros trastornos de ansiedad y afectivos con las excepciones
de la fobia social (que tendió a aparecer antes) y de las fobias específicas (con igual
probabilidad de precederlo y seguirlo).
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Uso de recursos y coste
Tabla 1.
Dist ribución del promedio unitario de costes ajustados anuales (en euros) asociados a los pacientes con
fibromialgia, t rastorno de ansiedad generalizada y grupo poblacional de referencia
Poblacional Fibromialgia TAG Total P
Pacientes, n (%) 59.060 (93,2) 904 (1,4) 3.385 (5,3) 63.349 (100)
Modelo de costes
Coste fijo/semifijo 135,54±145,80 234,73±176,99 220,52±184,91 141,50±150,27 <0,001
Coste variable 412,15±706,71 829,10±814,76 750,07±861,79 436,1±723,02 <0,001
Coste en laboratorio 12,21±17,95 19,21±21,11 16,23±19,95 12,52±18,15 <0,001
Coste en diagnóst ico por la
imagen
4,5±9,55 10,01±14,25 6,45±11,53 4,68±9,78 <0,001
Coste en pruebas
complementarias
1,11±3,07 2,44±4,44 1,47±3,44 1,15±3,12 <0,001
Coste en derivaciones a
especialistas
68,84±104,45 138,80±148,30 95,32±126,48 71,25±106,96 <0,001
Coste en prescripción
farmacéut ica
324,39±672,17 656,20±782,12 629,13±817,33 345,41±686,82 <0,001
Coste total en atención
primaria
547,69±794,46 1.063,83±891,37 970,59±967,87 577,65±813,80 <0,001
Corrección de la variable dependiente, coste total (en euros)
Promedio de
coste/unitario/paciente/año
555,58 908,67 817,37 – <0,001
IC del 95% 550,14–561,02 789,91–1.027,42 792,44–842,30
Cada prueba F cont rasta el efecto simple de la fibromialgia y el t rastorno de ansiedad generalizada (TAG) en cada
combinación de niveles del resto de los efectos most rados. Estos cont rastes se basan en las comparaciones por

11. pares, linealmente independientes, ent re las medias marginales est imadas. Procedimiento de ajuste para
comparaciones múlt iples: Bonferroni. Covariables: edad, índice de Charlson. Factores aleatorios:
fibromialgia/TAG. Factores fijos: sexo.
La FM y el TAG, a pesar de ser entidades de etiología diferente, se asocian a una
importante consumo de recursos sanitarios en el ámbito de la AP (reiteración de visitas,
derivaciones y medicamentos) en todos los componentes del coste estudiados.
El TAG se asocia a un elevado número de comorbilidades cardiovasculares, por lo que
sería recomendable desarrollar estrategias para modificar los estilos de vida.
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6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Al llevar a cabo el diagnóstico diferencial de este trastorno es preciso descartar, en una
primera aproximación, todas las causas médicas que generan ansiedad.
Es aconsejable practicar, en primer lugar, un análisis de sangre con hemograma y
bioquímica completa, un electrocardiograma, y es recomendable también realizar un
estudio de la función tiroidea. Es importante descartar también la intoxicación por
cafeína, el abuso de estimulantes y la abstinencia de sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.
Por lo que respecta al diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos, es
preciso tener en cuenta la pobre delimitación diagnóstica de este trastorno, dada la
excesiva flexibilidad de criterios que se siguen desde el punto de vista nosológico.
Las entidades cuyos límites se superponen con el TAG son:
1. Trastorno de angustia. El solapamiento con este trastorno es muy frecuente.
Algunos autores consideran que el TAG es un «trastorno de angustia
subclínico», de forma que habría una relación estrecha entre estas dos entidades, siendo
el TAG la forma más leve. Esta idea se apoya en la constatación clínica de que a
menudo el TAG precede en el tiempo al trastorno de angustia y/o persiste una vez que
éste ha remitido. Por otro lado, la mayoría de pacientes que padecen TAG han sufrido al
menos una crisis de angustia en su vida y tampoco es infrecuente que estas crisis se
repitan de forma esporádica.
De todos modos, los estudios genéticos hablan a favor de una clara separación en cuanto
al origen de los dos trastornos; frente al TAG, en el trastorno de angustia se ha
observado una causalidad genética.
2. Trastornos de la personalidad. Los pacientes que padecen TAG suelen comenzar
en una edad temprana y no son capaces de señalar el inicio preciso de los síntomas. El
curso del trastorno suele ser crónico y fluctuante, por lo que es posible aplicar el
diagnóstico de trastorno de personalidad.
3. Depresión. La comorbilidad ansiedad-depresión es un tema de gran actualidad por la
clara relación que se ha demostrado entre ambos trastornos.
Se calcula que entre el 70 y el 95 % de los enfermos deprimidos padecen también
ansiedad y entre el 20 y el 65 % de los pacientes ansiosos se deprimen en algún
momento de su evolución. De hecho, el riesgo estadístico de padecer depresión para un
enfermo de TAG multiplica por 62 el de la población general sana. Las principales

12. dificultades diagnósticas se plantean con el trastorno distímico, que también se
caracteriza por la evolución crónica y fluctuante con síntomas depresivos leves, entre
los que se incluyen, además de estado de ánimo deprimido, otros síntomas que pueden
estar presentes en el TAG (fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad,
inquietud o impaciencia, etc.).
4. Trastornos somatoformes. Los síntomas somáticos son parte integrante del cuadro
clínico del TAG y en ocasiones son evidenciados por el enfermo como si tuvieran su
origen en algún trastorno orgánico, motivo por el cual suelen solicitar el consejo
médico, llevándose a cabo exploraciones que suelen
ser infructuosas. En los trastornos somatoformes suelen aparecer también síntomas de
ansiedad, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial.
5. Trastorno adaptativo con ánimo ansioso. Con frecuencia los pacientes
con TAG pueden referir algún acontecimiento vital y pueden producirse exacerbaciones
de la sintomatología durante los períodos de estrés. Al parecer existe una predisposición
del individuo con TAG a sobrevalorar las dificultades
en su vida interpersonal y laboral.
6. Otros trastornos. El trastorno por déficit de atención con hiperactividad
en el adulto o la hipocondriasis deben ser considerados por la frecuencia con la que se
solapan los síntomas.
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7. DIAGNOSTICO
Criterios para el diagnóstico de trastorno de ansiedad generalizada
(DSM-IV)
- A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia
gama de acontecimientos o actividades (como el rendimiento laboral o escolar),
que se prolonga más de 6 meses.
- B. Al individuo le resulta difícil controlar este estado de constante preocupación.
- C. La ansiedad y preocupación se asocian a tres o más de los seis síntomas
siguientes (algunos de los cuales han persistido más de 6 meses). Nota: En los
niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
o (1) Inquietud
o (2) Fatigabilidad fácil
o (3) Irritabilidad
o (4) Dificultad para concentrarse
o (5) Tensión muscular
o (6) Alteraciones del sueño (dificultad para conciliar o mantener el sueño,
o sensación, al despertarse de sueño no reparador)
- D. El centro de la ansiedad y de la preocupación no se limitan a los síntomas de
un trastorno del Eje I; por ejemplo, la ansiedad o preocupación no hacen
referencia a la posibilidad de presentar una crisis de angustia (como en el
trastorno de angustia), pasarlo mal en público (como en la fobia social), contraer
una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-compulsivo), estar lejos de casa
o de los seres queridos (como en el trastorno de ansiedad por separación),
engordar (como en la anorexia nerviosa), tener quejas de múltiples síntomas

13. físicos (como en el trastorno de somatización) o padecer una enfermedad grave
(como en la hipocondría), y la ansiedad y la preocupación no aparecen
exclusivamente en el transcurso de un trastorno por estrés postraumático
- E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo
- F. Estas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno generalizado del
desarrollo.
13
Cuestionarios y escalas de valoración:
Se comentarán a continuación los cuestionarios y escalas de valoraciones dirigidas a
evaluar la ansiedad general, la preocupación y las variables claves asociadas con el
TAG. Conviene tener en cuenta que los cuestionarios de ansiedad no tienden a
discriminar a los pacientes con TAG de los pacientes con otros trastornos de ansiedad
(salvo los fóbicos específicos). Una buena batería de cuestionarios podría incluir uno de
ansiedad, la Jerarquía Individualizada de Situaciones Asociadas con la Ansiedad, el
Inventario de Preocupación del Estado de Pensilvania, la Escala de Intolerancia hacia la
Incertidumbre, la Escala de las Consecuencias de Preocuparse (o el ¿Por Qué Me
Preocupo?) y el Inventario de Solución de Problemas Sociales.
- Cuestionarios de tipo diagnóstico:
Cuestionario de Preocupación y Ansiedad (Questionnaire sur le Inquiétude et
l’Anxiété; Worry and Anxiety Questionnaire, WAQ; Dugas y cols., 2001). Consta de 11
ítems agrupados en 6 preguntas que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según el
DSM-IV. La primera pregunta indaga por hasta seis temas de preocupación frecuente.
Las tres siguientes preguntas abordan si las preocupaciones parecen excesivas, los días
que ocupan y la dificultad para controlarlas. La quinta pregunta enumera los seis
síntomas DSM-IV asociados a la ansiedad y preocupación, y la última explora el grado
de interferencia de la ansiedad y las preocupaciones en la vida. Salvo el primero, todos
los ítems se valoran en escalas 0-8 (se requiere un 4 o más para satisfacer un criterio).
TAG - 16
Cuestionario del Trastorno de Ansiedad Generalizada - IV (Generalizad Anxiety
Disorder Questionnaire-IV; GADQ-IV; Newman y cols., citado en Antony, Orsillo y
Roemer, 2001). Consta de 9 ítems que evalúan los criterios diagnósticos del TAG según
el DSM-IV. Todos los ítems se responden sí o no salvo el que pide enumerar hasta seis
áreas de preocupación y los dos que preguntan por la interferencia y el malestar
producidos por las preocupaciones y síntomas asociados (se valoran de 0 a 8). El
instrumento puede consultarse en inglés en Antony, Orsillo y Roemer (2001). Sandín
(1997) presenta en castellano una adaptación de una versión previa de este cuestionario.

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8. CURSO EVOLUTIVO Y PRONÓSTICO
El curso evolutivo del TAG suele ser crónico, fluctuante, con frecuentes
exacerbaciones, por lo habitual en relación con épocas de estrés, e incluso se apunta que
la incidencia de sucesos negativos incrementa la probabilidad de que se desarrolle este
trastorno. Los síntomas suelen variar en el tiempo, alternándose y sustituyéndose unos
por otros. Es frecuente que los síntomas mejoren con la edad, sobre todo en los sujetos
que han alcanzado cierta estabilidad en su vida personal. Se calcula que el 25 % de los
pacientes sufrirán de forma eventual un trastorno de angustia y que otro porcentaje
elevado de pacientes puede desarrollar un trastorno depresivo mayor.
Entre las complicaciones que tienen lugar con más frecuencia en los pacientes con TAG
no tratados destacan:
1. Consumo y abuso de alcohol u otras drogas.
Por su efecto ansiolítico el alcohol produce una mejoría temporal de los síntomas que se
presentan en el TAG, de ahí que muchos pacientes puedan llegar a abusar del mismo
como una forma errónea de automedicación. La prescripción de benzodiacepinas es una
medida terapéutica habitual. En una primera visita al médico de atención primaria, éste
puede prescribir alguna benzodiacepina y el paciente seguir por su cuenta su consumo
sin control médico. En cualquier caso, es excepcional que tenga lugar una escalada de la
dosis salvo en los pacientes con historia previa de abuso de otras sustancias.
2. Trastornos depresivos.
Al tratarse de una enfermedad crónica, es habitual que el TAG se acompañe de
síntomas depresivos de escasa relevancia clínica. Se pueden observar también conductas
suicidas en pacientes con TAG que no responden a una intención autolítica, sino más
bien a una forma de reclamar atención sobre su estado cuando se encuentran «al límite».
3. Enfermedades psicosomáticas.
En la evolución de estos pacientes se ha observado una mayor incidencia de
enfermedades psicosomáticas, lo que supone un aumento en la tasa de mortalidad de
este grupo de enfermos.
4. Consumo innecesario de recursos sanitarios.
Un alto porcentaje de los pacientes nuevos que atiende el médico general cumplen
criterios de TAG. Por la presencia de síntomas somáticos suelen someterse a
innumerables exploraciones habitualmente infructuosas pese a lo cual no suelen ser
remitidos al psiquiatra. En este sentido, estos pacientes pueden desarrollar actitudes
hipocondríacas que les llevarán a multiplicar la demanda de atención médica.

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9. TRATAMIENTO
Dado que el TAG cursa de forma crónica y fluctuante, el abordaje terapéutico debe ser
considerado de manera cuidadosa. En primer lugar, es preciso plantearse si deben
utilizarse métodos farmacológicos o métodos psicológicos. A los primeros se les ha
acusado de ser únicamente sintomáticos, por lo que, en última instancia, no resolverán
el problema. Los segundos, por otra parte, no son capaces en general de controlar los
síntomas a corto plazo.
Por lo tanto, lo más recomendable es utilizar algún tipo de procedimiento
psicoterapéutico (desde la actitud de escucha comprensiva hasta formas más específicas
de terapia) y combinarlo con el uso de psicofármacos cuando los síntomas así lo
requieran. De todos modos, este abordaje es difícil de asumir por los sistemas de
asistencia colectivos, abrumados por los costes que representa el tratamiento a largo
plazo y por la dificultad de señalar una indicación selectiva.
Los fármacos de primera elección son los antidepresivos. De ellos, en España tienen
indicación para el trastorno de ansiedad generalizada Escitalopram 10 mg/24h de inicio
y subir luego a 20mg/24h, Paroxetina iniciar con 20 mg/24h hasta máximo de 50
mg/24h y Venlafaxina iniciar con 75 mg/24h, si no responde subir hasta máximo 225
mg/24.
Así como los antidepresivos tricíclicos no sedativos (Imipramina 25 mg/8-24h hasta
máximo 150-200 mg/día y Clomipramina iniciar con 10mg y subir hasta 25-100
mg/día).
Los tratamientos con ansiolíticos deberán hacerse en tandas cortas (por el riesgo de
dependencia que presentan); últimamente se insiste en la utilidad de los antidepresivos y
de algunos anticonvulsivantes (gabapentina 300-3600 mg/24h, pregabalina 150-600
mg/24h) para el control a medio plazo de la ansiedad crónica.
El tratamiento se mantiene durante un período de tiempo prolongado, originado por la
tendencia a la cronicidad del trastorno.
Otras posibilidades terapéuticas que se contemplan son la buspirona y la hidroxicina. En
el trastorno de ansiedad generalizada son útiles técnicas como la terapia cognitivo-conductual,
la relajación muscular o el entrenamiento respiratorio.

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Fuentes Bibliográficas
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diagnósticos. Barcelona: Masson, 2002.
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Braquehais Conesa. Madrid, España. 2002.
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Personalitat, Avaluació i Tractament Psicològics. Arturo Bados López.
Barcelona, España. Noviembre 2005.
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Bascarán, M. Bousoño. Barcelona, España. 2004.
6. Psychiatric Diagnosis and Management in Primary Care. Medical Clinics of
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7. Psiquiatría. Manual CTO de Medicina y Cirugía. 8.a edición. Álvaro Huidobro
Pérez-Villamil. Páginas 5-6. Madrid, España. 2011.
8. Use of resources and costs profile in patients with fibromyalgia or generalized
anxiety disorder in primary care settings. Antoni Sicras-Mainar , Milagrosa
Blanca-Tamayo, Ruth Navarro-Artiedac, Javier Rejas-Gutiérrez. Atención
Primaria, Volume 41, Issue 2, February 2009, Pages 77–84. Badalona, España.
9. Uso de pregabalina en ancianos con trastorno de ansiedad. Mª Carmen Campos
Mangas, Miguel Angel Ruiz Feliu. Noviembre 2008. Valencia, España.