2. INTUBACION DIFICILYVIA AREA DE URGENCIALic Nelson Sandoval

3. HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL 1443 tratados de Andreas Vesalims 1967 en los de Hooke publicados 1792 Aparentemente la primera intubación de tráquea en humanos fue demostrada por Curryen , utilizando el método táctil para guiarlo a través de la laringe. 1880 William Maceren , insertó tubos en la tráquea, 1913, Chevalier Jackson visualizó la laringe con un endoscopio especial

4. HISTORIA DE INTUBACION ENDOTRAQUEAL primera guerra mundial IvanMagill y E.S. Rowbothan fomentaron las ventajas de la intubacionendotraqueal y nasotraqueal. El primer laringoscopio diseñado con hoja recta fue hecho por Flagg 1918 y Robert Macintosh introdujo la hoja curva en 1947 (1, 2, 3)

5. EL ANESTESIOLOGO CLINICO LA RESPONSABILIDAD PRIMARIA DEL ANESTESIOLOGO COMO CLINICO CONSISTE EN SALVAGUARDAR LAS VIAS RESPIRATORIAS ES DECIR PRESERVARLAS Y PROTEGERLAS DURANTE INDUCCION LA CONSERVACION Y LA RECUPERACION DEL ESTADO ANESTESICO EN ESTADO DE PERDIDA DE LA VIA RESPIRATORIA

6. Preparación para permeabilización de v.a Fármacos Equipo oxigenación Monitorización

7. LARINGOSCOPIA LA VISUALIZACION DE LA LARINGE -LARINGOSCOPIO RIGIDO -LARINGOSCOPIO FLEXIBLE

8. INTUBACION DIFICIL SEGÚN LA ASA situación clínica en que un anestesista entrenado presenta dificultad para ventilar con la mascarilla facial ,intubación traqueal o ambas LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES DE LA VIA AEREA DIFICIL SON LA MUERTE, DAÑO CEREBRAL Ó MIOCARDIO(infarto)

9. INTUBACION DIFICIL POR QUE ES DIFICIL ?? EQUIPO INADECUADO FALTA DE EQUIPO INCOMODIDAD STRESS CONFIANZA (SEGURIDAD) EVALUACION (NO ADECUADA)

10. Ventilación difícil con mascarilla No es posible la ventilación debido a uno o mas de los siguientes factores: 1. Sellado de la mascarilla inadecuado2. Fuga de gas o excesiva resistencia a la entrada o salida de gas Signos de ventilación inadecuada con mascarilla facial

11. LARINGOSCOPIA DIFICIL .No es posible visualizar ninguna porción de las cuerdas bucales después de múltiples intentos con un laringoscopio convencional INTUBACION TRAQUEAL DIFICIL: La intubación traqueal requiere múltiples intentos en presencia o ausencia de patologías traqueal INTUBACION FALLIDA: Localización o colocación del tubo traqueal es errónea después de múltiples intentos de intubación

17. DEFINICION Y METODOS DE PREDICCION ¿CUALES SON LOS TEST MAS UTILIZADOS PARA LA VALORACION DE LA VIA AEREA . ¿ CUAL ES SU VALOR PREDICTIVO?

18. METODOS DE PREDICCION O EVALUACION DE V.A ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS ESPLORACION FISICA BASICA CLASIFICACION DE MALLAMPATI DISTANCIA TIROMENTONIANA OTROS: test de mordida, distancia esternomentoniana, extensión atlantooccipital

19. ANTECEDENTES MEDICO-QUIRURGICOS Artritis reumatoide Espondilitis anquilosante Dispositivos de fijación cervical Cx de cuello y tiroide Acromegalia Epiglotitis Tumores Sx de rigidez articular

20. EXPLORACION FISICA CUALQUIER FACTOR QUE LIMITE MOVIMIENTO DE CUELLO CICATRICEZ QUE INDIQUEN CX CE CUELLO CIFOSIS QUEMADURAS TRAUMATISMO. Inestabilidad de estructuras de cabeza y cuello

21. TRANSTORNO QUE PONE EN PELIGRO LA V.A según ASA 1- Incisivos superiores largos 2- Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria 3- El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protrusión voluntaria de la mandíbula 4- Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm 5- Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (clase Mallampati superior a II)

22. 6- Paladar muy arqueado o muy estrecho 7 -Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico 8 -Distancia tiromentoniana menor de tres dedos 9 -Cuello corto 10- Cuello ancho 11- El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

23. SINDROMES DE DIFICIL INTUBACION SINDROME DE DOWN SINDROME DE PIERRE ROBIN SINDROME DE TREACHER-COLLINS SINDROME DE TURNER

24. SINDROME DE DOWN

25. SINDROME DE PIERRE ROBIN

26. SINDROME DE TREACHER-COLLINS

27. SINDROME DE TURNER

28. 1. Dientes inferiores 2. Dientes superiores 3. Labio inferior 4. Labio superior 5. Cavidad oral 6. Velo 7. Cavidad nasal 8. Nasofaringe 9. Cavidad faríngea 10. Cavidad laríngea 11. Vallecula

29. por Samsoony Young

30. Clasificación de Mallampati Clasificación de Cormack-Lehane

31. Problemas con la Prueba de Mallampati •No considera la movilidad del cuello •No considera el tamaño del espacio mandibular •Variabilidad de observador a observador

32. DISTANCIA TIROMENTONIANA MEDIDA DESDE EL BORDE SUPERIOR DEL CARTILAGO TIROIDES A LA BARBILLA, CON LA CABEZA COMPLETAMENTE EXTENDIDA DTM EQUIVALE A UNA LARINGE CON MENOS ESPACIO PARA APARTAR LA LENGUA CON LA PALA DE LARINGOSCOPIO DTM > 7 CM IOT FACIL DTM <6 CM INDICADOR DE VAD UTIL. PERO MEJOR SI SE COMBINA CON OTROS TEST

33. EXTENCION ATLANTO-OCCIPITAL CON LA CABEZA ERGUIDA Y DIRIGIDA HACIA DELANTE ES EQUIVALENTE AL ANGULO FORMADO POR EL PLANO DE LA SUPERFICIE DE OCLUCION DENTARIA SUPERIOR ANGULO NOMAL 35° ANGULO MENOR DE 35° INDICA VAD

34. Distancia esternomentoniana. Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad80% Especificidad85% Valor predictivopositivo27%.

35. Distancia esternomentoniana. Distancia de ≤12.5cm predice una intubación difícil.

38. Predictores de dificultad de intubación: -Anatómicos: 1- Distancia tiromentoniana menor de 6,5 cm 2- Flexion cervical: movilidad menor de 35º 3- Distancia interincisiva menor de 4,5 cm 4- Rama mandibular horizontal menor de 10cm

40. Ojos en mapache

41. Signo de battle

42. Rinoliquia

44. Técnica de Intubación Orotraqueal Elevar el laringoscopio en una dirección de 45º en relación a la horizontal, sin presionar sobre los dientes o tejidos orales. Visualmente identificar la epiglotis y luego cuerdas vocales. Con la mano derecha insertar el tubo endotraqueal en la tráquea. Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, el manguito debe pasar de 1 a 2,5cm dentro de la traquea. Esto colocara el extremo proximal del tubo, al nivel de los dientes entre 19 y 23cm, en la mayoría de los adultos.

46. La clasificación de Cormack-Lehane. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraquealal realizar la laringoscopia directa, según las estructuras anatómicas que se visualicen.

47. Cormack-Lehane. Grado I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil). Grado II. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) Grado III. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible) Grado IV. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales.

48. La clasificación de Cormack-Lehane. Grado I: Intubación muy fácil Grado II: cierto grado de dificultad Grado III: Intubación muy difícil, pero posible Grado IV: Intubación posible con técnicas especiales.

50. Maniobra BURP Consiste en el desplazamiento manual externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago tiroides (a diferencia de la presión cricoidea) en tres direcciones: 􀁺1. Atras(backward), hacia las vértebras cervicales. 􀁺2. Arriba (upward), tan lejos como se pueda (aunque no se recomienda más de 3 cm) y 􀁺3. Ligeramente a la derecha (Rightward) del paciente: BackwardUpward and RightwardPressureo BURP.

51. Maniobra BURP Figura 2. Maniobra combinada de avance mandibular, «BURP» y posición de olfateo. Nótese la mejoría en la visualización de la vía aérea durante la laringoscopía con este procedimiento*, a diferencia de la imagen obtenida con la laringoscopía directa**. LD: Laringoscopía directa, AM: Avance mandibular, BURP: Backward (Hacia atrás), Upward (Hacia arriba), Rightward Pressure (Desplazamiento y presión a la derecha).

52. Maniobra BURP Soluciona los tres principales factores responsables de ID propuestos por CormackyLehane: 􀁺Una laringe anterior, 􀁺La protrusiónposterior de lengua y tejidos blandos y 􀁺Unos incisivos superiores prominentes.

53. Maniobra BURP La maniobra BURP no se recomienda de rutina, quedando reservada para las actuaciones de ID extrema (grados III y IV), en especial bajo relajación muscular.

56. TECNICA RETROMALAR PARAGLOSAL

57. Modificada por Krantzen 1937. Permite mejorar la visualización laríngea mediante un movimiento combinado de presión dorsal (0,5 cm) y elevación cefálica (2,5 cm). Reduce los grados III y IV de un 8,0% a un 3,0% pero algunos casos quedan todavía sin resolver. En ocasiones, un ascenso exagerado puede reducir aún más la visión laríngea. Maniobra de Ascenso Laringeo

58. La presión sobre el cartílago cricoides, permite disminuir el llenado gástrico durante la ventilación con mascarilla facial, reduciendo considerablemente el riesgo de regurgitación. Reduce la incidencia de ID (grados III y IV de Cormack-Lehane) de un 9,2% a un 1,6%. Estas dos ventajas aconsejan su uso rutinario durante la intubación de paciente con estómago lleno. Maniobra de Sellick

59. Maniobra de sellick B. A. Sellick. M.B. London, F.F.A.R.C.S. ConsultantAnaesthetist.

60. COMBITUBE

61. COMBITUBE

62. Tubo laringeo

63. Estilete Luminoso

64. Catéter orotraqueal articulado

65. Catéter orotraqueal articulado

66. OPCIONES DE MASCARA LARINGEA

67. Máscara Laríngea Proseal

68. Máscara Laríngea Fastrack

69. Máscara LaringeaFasttrack

70. Máscara Laríngea Fastrack

76. AIRTRAQ Laryngoscope

77. Cricotiroidotomia

78. Cricotiroidotomia

79. Fibrobroncoscopio(no recomendado para urgencia)

80. Laringoscopio de Bullard

81. UpsherLaryngoscopeIntubation

82. Método alternativo para la inserción de un TET en la via aérea dificultosa. Utilizado cuando las cuerdas vocales no se visualizan, secundario a secreciones, sangre o y / o anomalias anatómicas

83. Avance la aguja n° 18 montada sobre jeringa de 5 mml.en dirección cefálica a través de la membrana cricotiroidea dentro de la traquea. El aire dentro de la Jeringa confirmará la posición Remueva la aguja y la jeringa sujetando la membrana

84. Avance la guía a través de la membrana en dirección cefálica hasta que ésta pueda ser retirada por la boca o la nariz Nota : una alternativa después de posicionar la guia,es utilizar un fibrobroncoscopio para la visualización directa del tubo dentro de la tráquea de manera definitiva.

85. Avance la cuerda de piano de forma anterógrada sobre la guía por la nariz o la boca, hasta que se halle resistencia de la membrana cricotiroidea

86. Remueva la guía y el catéter . Avance el tubo hacia la posición correcta e infle el balón. Verifique la posición y asegúrelo

88. GRACIAS