Diapositivas de "Apendicitis" para la EE de Patología Quirúrgica por el Dr. José de Jesús Gómez de los Rios :3

1. • Escobar Castro Oralia
• Luis Fernando Robles
• Gabriel Alejandro Arano Prieto
• Alicia Hernández Retureta
Patología quirúrgica
Dr. José de Jesús Gómez de los Ríos

2. ETIOLOGÍA
 Obstrucción de luz
apendicular.
 Niños y adultos jóvenes:
hiperplasia linfoide de
folículos submucosos.
 Adultos: fecalitos, parásitos
y tumores.

3. Apendicitis Parasitaria

4. TUMORES APENDICULARES
 Benignos:
– Adenoma
– Cistoadenoma
mucinoso
 Malignos:
– Carcinoide
– Adenocarcinoma;
predominan los mucinosos

5. FISIOPATOLOGÍA
 Cuando se obstruye la luz apendicular se acumula moco
intraluminal y sobrecrecimiento bacteriano, conduciendo
a dilatación apendicular. El agrandamiento del apéndice
compromete el flujo linfático y venoso, produciendo
edema.

6. FISIOPATOLOGÍA
 Todo ello conduce a un aumento
de la tensión de la pared del
apéndice de acuerdo a la ley de
Laplace (T = Pr/w), y a un
compromiso del riego arterial,
ocasionando
trombosis,
isquemia, necrosis y perforación.

7. ANATOMIA
 Desarrollo a partir del ápex
del ciego durante el 5º mes
de gestación.
 Nace en la confluencia de
las 3 cintillas del colon
derecho.
 Longitud: entre 2 y 20 cm,
promedio 9 cm. Grosor: 510 mm. Con un orificio que
se abre en la base del ciego
en un pliegue mucoso en
forma semilunar que hace
de válvula.

8. ANATOMIA
• Capas: serosa, muscular
propia (longitudinal y
circular), submucosa y
mucosa.
• El plano submucoso
contiene
células
neurosecretoras
que
aumentan con la edad, y
que son las responsables
de
los
tumores
carcinoides
del
apéndice.

9. FUNCIÓNórgano sin función aparente.
 Vestigio de un
 Importante tejido linfático rico en linfocitos B y T
(10-20 sem. de vida fetal). Se agrupan en folículos
linfoides.
 Porción altamente especializada del tracto gastrointestinal, formando parte de los llamados
órganos GALT (gut associated lymphoid tissue).

10. FUNCIÓN
 El tejido linfoide apendicular esta involucrado en la
producción de anticuerpos de 2 tipos, los IgA que están en
la superficie de la mucosa recubriéndola como si fuera una
capa protectora e IgM o IgG que son drenados a la sangre.
 Algunos creen que su función es separar el yeyuno mucho
más limpio y sus fluidos del ciego, órgano lleno de
bacterias y heces.

11. “… conocer las diversas
posiciones del apéndice en
relación con el ciego y con la
cavidad abdominal es de gran
importancia clínica para el
médico cirujano…”

12. VARIACIONES DE POSICIÓN
 Retrocecal – 64%.
 Pélvico – 34%.
 Retroperitoneal, detrás del
íleon, muy bajo en pélvis
menor: perforación 70%.

13. VASCULARIZACIÓN
 Arteria apendicular – rama de la
arteria ileo-cecal de la AMS.
 Discurre por detrás del íleon, el
mesoapéndice y la pared del
apéndice hasta la punta.
 Apendicitis aguda: susceptible a
trombosarse desarrollando una
apendicitis gangrenosa.
(Greenfield. Surgery. Scientific Principles and Practice. Chapter 54. 2nd edition, 2000)

14. • Los linfáticos del apéndice drenan a los ganglios
ileocólicos anteriores y posteriores, pudiendo estar
hiperplásicos durante una apendicitis.
• La inervación es por el sistema nervioso autónomo
(simpático y parasimpático), sin fibras específicas de
dolor, por lo que los síntomas de la apendicitis no
son localizados hasta que se irrita el peritoneo
parietal.

15. Apendicitis
La inflamación del apéndice cecal se denomina
apendicitis aguda.

16. Diagnóstico de consideración en presencia de…
 Dolor abdominal.
 Sintomatología de irritación peritoneal.
 Distensión abdominal
 Fiebre y escalofríos
 Fatiga excesiva
 Evacuaciones disminuidas
 Oliguria
 Náuseas y vómitos
 Taquicardia
 Dificultad respiratoria

17. Infrecuente en lactantes
MÁXIMA INCIDENCIA
- Adolescencia
- Tercera década de la vida
Frecuencia disminuida en edades
posteriores

18. Morbilidad y mortalidad
 Mortalidad
 Apendicitis aguda = 0.1 %
 Apendicitis gangrenosa = 0.6 %
 Apendicitis perforada = 5%
 Retraso en el diagnóstico y el tratamiento
 Morbilidad
Aparición de gangrena o perforación
Riesgo de mortalidad 4-5 veces mayor

19. FACTORES DE RIESGO
 Trastorno qx abdominal más




común.
10% de la población occidental.
Mujeres 3:2
2da – 3ra década de la vida.
Antecedentes familiares.

20. “La exploración quirúrgica para descubrir la causa de un
cuadro sintomático mínimo aunque no explicado,
incluso en los pacientes de alto riesgo, es una práctica
más segura que la adopción de una actitud expectante”

22. CLASIFICACIÓN
 Apendicitis edematosa.
 Apendicitis flegmonosa.
 Apendicitis gangrenosa.
 Apendicitis perforada.

23. APENDICITIS EDEMATOSA
 La inflamación se limita a
mucosa y submucosa.

24. APENDICITIS FLEGMONOSA
 Obstructiva.
 Material purulento.
 Abscesos de la pared.
 Lesiones isquémicas de la
mucosa.

25. APENDICITIS GANGRENOSA
 Placas de necrosis recubiertas por fibrina.
 Trombosis de los vasos del mesoapéndice.
 Hemorragia y presencia de ulceración.

26. APENDICITIS PERFORADA
• Placa de necrosis desprendida.
• Peritonitis:
a) Localizada – plastón apendicular (FID).
b) Generalizada – perforación libre abdominal.
*Ancianos: evolución rápida y silenciosa – plastón
apendicular.
• 24 hrs – 25%
•
•
36 hrs – 50%
48 hrs – 75%

28. Secuencia sintomática
- Dolor abdominal
difuso en la zona
epigástrica o
periumbilical
- Anorexia
- Náuseas
- Vómitos
-Desplazamiento
del dolor hacia el
lado derecho.
- Alojamiento del
dolor en el CID
“Si los vómitos anteceden al dolor,
se debe cuestionar este diagnóstico”
45% de los pacientes poseen un cuadro de dolor atípico.

29. CUADRO CLÍNICO
 DOLOR – epigástrica o
mesogastrio.
* ¿Analgésico?
 1-4 hrs: fosa ilíaca derecha.
• Punto McBurney:
peritonitis parietal.
• Mejora al flexionarse
(psoas).

30. CUADRO CLÍNICO
 Nauseas.
 A veces: vómito.
 Triada de Murphy.
 “Indigestión”: precede al
comienzo del dolor.
 Crisis de apendicitis aguda:
- Retención de gases.
- Puede haber diarrea.

32. Signos físicos
 Sensibilidad local con
“rebote” y defensa
muscular.
 Febrícula ( No >38° )

33.  Signo de Bloomberg.
 Signo de Cope (del obturador).
 Signo de Cope (del psoas).
 Signo de Dunphy.

34. SIGNOS
 Fiebre
 Taquicardia.
 Sensibilidad dolorosa al
presionar la fosa iliaca derecha.
 Excepción: retrocecal.
 Signo de rebote o signo de
Blumberg.

35. SIGNOS
• Signo del psoas
(Rovsing-Meltzer):
apéndice retrocecal.
• Signo de Sumner
(defensa muscular
voluntaria): al comienzo
de la evolución clínica.
• Signo de Mussy
(contractura muscular
refleja): peritonitis local
o difusa.
• Signo de Dunphy: dolor
al toser.

36. SIGNOS
 Signo de Rovsing: dolor
al palpar FII.
 Signo del Obturador:
dolor al flexionar la
cadera y colocar la rodilla
en ángulo recto.
(apendicitis pélvica).

37. SIGNOS
 Síndrome
epigástrico de Rove: dolor
epigástrico espontáneo, naúsea y vómito al
palpar su porción superior derecha.
 Triada
apendicular
de
Dieulafoy:
hiperestesia cutánea, dolor abdominal y
contractura muscular en FID.

38. Puntos dolorosos
 De Monro
 De Jalaguier
 De Lanz
 De McBurney
 De Morris
 De Sonnerburg

39. Signos físicos tras la rotura apendicular
 Sensibilidad dolorosa en todo el CID.
 Aumento de T y FC.
 “Signo de rebote” extremo.
 Signos de peritonitis diseminada.

40. Pruebas complementarias
 1/3 pacientes = Recuento leucocitario normal

42.  Fecalito
apendicular: Único signo radiológico
patognomónico de apendicitis en fase precoz.
 Presencia de masa extrínseca en el ciego = Apéndice
gangrenoso y con frecuencia perforado.
 Neumatosis del apendicular.

47. Apendicitis en lactantes y niños pequeños
 Frecuente retraso del
tratamiento =
Complicaciones
 “Todos los niños con
apendicitis presentan
dolor abdominal, aunque
su patrón puede simular
el de una gastroenteritis
inespecífica”

48.  Primeros síntomas
 Vómitos
 Fiebre
 Irritabilidad
 Flexión de los músculos
 Diarrea
 Alteraciones físicas
 Distensión abdominal

49. Apendicitis en mujeres jóvenes
 Dx mujeres 20-30 años de edad = Mayor incidencia de
diagnóstico erróneo!!!

50.  Dolor o molestias asociados con la ovulación.
 Procesos ováricos.
 Procesos tubáricos.
 Procesos uterinos.
 Infecciones y otros procesos
del sistema urinario.

51. Apendicitis durante el embarazo
 Misma incidencia.
“Se debe realizar
apendicectomía cuando se
sospecha fuertemente del
diagnóstico, al igual que si
la paciente no estuviera
embarazada”

52.  Apendicitis durante el tercer trimestre de gestación:
 Parto prematuro: Aproximadamente 50%
Útero aumentado
de tamaño
Desplazamiento
y rotación lateral
del ciego y
apéndice
Localización del
dolor en una
zona mas alta del
abdomen/fosa
lumbar derecha
 Pronóstico del neonato: En relación directa con su peso
al nacer.

53. Apendicitis en el anciano
Retraso del paciente en
acudir al médico
Aumento de la
mortalidad
Retraso del tratamiento

54.  Síntomas clásicos con menor intensidad.
 Exploración física: Escasez de hallazgos.
“La distensión abdominal es prominente incluso en
ausencia de inflamación”
 30% pacientes presentan perforación al momento de la
cirugía.

56. DIAGNÓSTICO Clínica.

 BH:
- Leucocitosis: + 10,000 mm3.
- Recuento diferencial +75%



leucocitos neutrófilos.
PCR elevada.
Tacto rectal.
Radiografía simple.
TAC y ecografía.

57. DIAGNÓSTICO
1) Se aprecia el apéndice
aumentado de tamaño.
2) Colección purulenta
Engrosamiento
apendicular, engrosamiento pared
dilatación
apéndice,
no
deformidad a la compresión con el
transductor, dolor selectivo a la
presión.
.
Otros: absceso, líquido libre
intraperitoneal, edema tejidos
alrededor.

60. Adolescentes y adultos jóvenes
Mujeres
Hombres
 Estreñimiento
 Enteritis regional aguda
 Enfermedades del ovario
 Cálculo renal derecho
 Enfermedades tubáricas
 Cálculo ureteral derecho
 Rotura de embarazo ectópico
 Torsión testicular derecha
 Molestias de la ovulación
 Epididimitis aguda
 Endometriosis
 Salpingitis

61. Ancianos
Niños y lactantes
 Gastroenteritis aguda
 Linfadenitis mesentérica
 Pielitis
 Diverticulitis de Meckel
 Intuscepción
 Duplicación entérica
 Púrpura de Henoch-Schönlein
 Peritonitis primaria












Diverticulitis
Perforación de úlcera gástrica
Perforación de úlcera duodenal
Colecistitis aguda
Pancreatitis
Obstrucción intestinal
Carcinoma cecal perforante
Torsión de quiste ovárico
Perforación de divertículo íleal
Oclusión vascular mesentérica
Ruptura de aneurisma aórtico
Infarto idiopático de un apéndice
epiploico o del omento.

63. Preparación prequirúrgica
 Fluidoterapia = Eliminación de orina
 Succión nasogástrica.
 Hiperpirexia = Salicilatos, hidratación, antibióticos.
 Cefalosporinas de segunda generación


Cefoxitin
Cefotexan

64. Exploración bajo anestesia
“Después de anestesiar al paciente, se debe palpar
cuidadosa y sistemáticamente el abdomen para
descartar otras posibles causas del cuadro y la
presencia de una masa apendicular”

65. Tratamiento del paciente sin
masa palpable
 Supuesto de apendicitis no complicada.
Incisión transversa del lado derecho, 1-3 cm por debajo
del ombligo, centrada en la línea medioclavicular.
2. Se disecan la aponeurosis y músculos de la pared
abdominal en dirección de la incisión cutánea.
3. Se identifica el apéndice siguiendo la teca cecal anterior
extrayéndolo a través de la incisión.
4. Se efectúa sección del mesoapéndice entre clamps, cuya
incisión se realiza en el borde libre.
1.

66. MANEJOlíquidos: vómito,
PREOPERATORIO
 Reemplazo IV


-
-
diarrea, fiebre.
Antibioticoterapia: Gram + y
anaerobios.
Datos de peritonitis/distensión
abdominal:
Cateter central: medir presión
venosa.
Sonda vesical (monitoria diuresis).
Sonda nasogástrica
(descomprimir).

67. CIRUGÍA ABIERTA
MANEJO OPERATORIO
CIRUGÍA
LAPAROSCÓPICA
 - Infecciones de heridas.
 + Infecciones de heridas.
 - Dolor postoperatorio.
 + Dolor postoperatorio.
 - Estancia hospitalaria.
 + Complicaciones.
 + Rápido regreso a la
 + Estancia hospitalaria.
actividad laboral.
 + Abscesos intraabdominales.
 - Rápido regreso a la
actividad laboral.

69. MANEJO POSTOPERATORIO
 Curaciones diarias con
medidas asépticas y
antisépticas.
 Movilización temprana:
evitar íleo paralítico y
trombosis de MI.

70. ANTIBIOTICOTERAPIA los
 Profiláctica a todos
pacientes.
 PO Apendicectomía: reduce
significativamente infecciones
de la herida y abscesos intraabdominales.

71. Cierre de la incisión

72. Dx erróneo: Apéndice normal
 Es obligado realizar estudios posteriores para
descubrir la causa de los síntomas.
 Muestra de líquido/exudado peritoneal = Gramm
 Inspección del ciego para descartar un divertículo
perforado.
 Intestino delgado: Descartar enteritis regional ó un
Divertículo de Meckel.

73.  Palpación intraabdominal: Colon, vesícula biliar,
duodeno, estómago.
 Presencia de ganglios linfáticos: Extirpación de uno
para su cultivo.
“No se debe finalizar la exploración hasta identificar la
causa de la sintomatología abdominal aguda, o bien
hasta que el cirujano tiene la certeza de que en la
cavidad abdominal no existen alteraciones
remediables”

75.  Únicamente en el 5% de los pacientes (no perforado)
 30% en caso de apéndice perforado ó gangrenoso.
“Si la intervención se realiza dentro de las primeras 24
horas posteriores al inicio de los síntomas, la
probabilidad de perforación es menor de 20%”

76. Complicaciones más frecuentes
 Infección de la herida quirúrgica
 Microorganismos fecales
 Dolor y edema leve en la herida
 Abscesos
 Pélvicos
 Subfrénicos
 Intraperitoneales
 Fístulas fecales
 Pileflebitis
 Obstrucción intestinal

77. Abscesos pélvicos, subfrénicos e
intraperitoneales
 En 20-30% de los pacientes
con apendicitis perforada.
 Fiebre recurrente, malestar y
anorexia aproximadamente
una semana después de la
apendicectomía.
 Tx: Drenaje vía percutánea

78.  Fístula fecal: Cierre espontáneo
 Pileflebitis (piemia portal): Ictericia, escalofrios, fiebre
elevada. Previa o posterior a la cirugía.

79. Gracias!