1. EVALUACIÓN DEL DOLOR TORÁCICO
AGUDO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
Amel
J
Bracho-­‐Balcázar,
MD.
FACP
Internista
§ Fiscal
Médico
FDC
§ Miembro
Emérito
ACMI
§ Miembro
Comité
Direc6vo
ACP
Colombia
Chapter

2. 3
millones
hospitalizadas
por
dolor
Torácico
(
USA
)
El
DT
representa
el
5%
de
todas
las
Urgencias
El
2
a
8%
de
los
IAM
son
egresados
sin
DiagnósKcar
40
a
60%
de
los
ingresados
con
DT
No
presentan
CardiopaPa
Isquémica
Dolor
torácico
agudo
USA,
AHA

3. HISTORIA
CLINICA
*
Antecedentes
*
Perfiles
ENFOQUE
DEL
DOLOR
TORACICO
EN
EL
SERVICIO
DE
URGENCIAS
EXPLORACION
FISICA
EXAMENES
DE
LABORATORIO

4. CAUSAS
DE
DOLOR
TORACICO
• CORAZON
• AORTA
• ARTERIA
PULMONAR
• PERICARDIO
• TRAQUEA
• BRONQUIOS
• PLEURA
• MEDIASTINO
• ESOFAGO
• DIAFRAGMA
• ESTOMAGO
• DUODENO
• PANCREAS
• VESICULA
BILIAR
• TEJIDOS
DEL
CUELLO
• PARED
TORACICA
• UNIONES
COSTOCONDRALES
• NERVIOS
SENSORIALES
• MUSCULOS
TORACICOS

5. Digestivas:
• Espasmo esofágico.
• Rotura de esófago.
• Reflujo Esofágico.
• Ulcus gastroduodenal.
• Distensión gástrica.
Cardiovasculares Isquémicas:
• Infarto Agudo de Miocardio. Angina.
• Valvulopatía Mitral y Aórtica.
• Taquiarritmias y Bradiarritmias.
• Miocardiopatía hipertrófica.
• Miocardiopatía hipertensiva.
• Hipertensión Pulmonar.
• Anemia grave.
Pleuropulmonar:
• Tromboembolismo Pulmonar ( TEP ).
• Traqueobronquitis Aguda.
• Neumotórax.
• Pleuritis y Pleurodinia.
• Neumonía.
Neuromusculares:
• Herpes Zoster.
• Costo condritis ( Sí. De Tietze ).
• Distensiones musculares.
• Cervicoartrosis.
• Síndrome del Hombro doloroso.
Emocionales:
• Reumatismo psicógeno.
• Dolor torácico Agudo idiopático.
• Ansiedad.
• Depresión.
• Síndrome de Da Costa ó dolor de mama izquierda.
Cardiovasculares No Isquémicas:
• Pericarditis,
• Aneurisma Disecante de Aorta,
• estenosis aórtica,
• Prolapso de la válvula mitral,
• miocardiopatía hipertrófica.
CAUSAS
DE
DOLOR
TORACICO

6. v
Isquemia
miocárdica
v
Aneurisma
disecante
de
aorta
v
PericardiKs
aguda
con
derrame
pericárdico
severo
v TEP
v
Neumotórax
agudo
v
Rotura
esofágica
Causas
de
DOLOR
TORACICO
que
ponen
potencialmente
en
peligro
la
vida
del
paciente
EL
SEXTETO
MORTAL
SEXTETO
MORTAL
6

7. ANTECEDENTES
HISTORIA
CLINICA
8
PERFILES
u ISQUEMICO
u PLEURITICO
u PERICARDITICO
u DISECCION
AORTICA
u ESOFAGICO
u TEP
u OSTEOMUSCULAR
u PSICOGENO

8. CASO
No.
1
-­‐
Juan
Hombre
de
58
años
de
edad,
Obeso
GII,
Fumador,
HTAS
en
Tratamiento.
M
de
C:
Dolor
opresivo
precordial
,
de
instalación
súbita
y
aumento
progresivo,
alcanzando
el
acmé
a
los
20
minutos;
asociado
a
náuseas
y
diaforesis,
irradiado
a
la
mandíbula
y
brazo
izquierdo.
Glasgow
15/15,
facies
álgida,
diaforéKco,
Signo
de
Levine,
FC:
105
x´,
FC
24x´,
TA:
148/90
mmHg.
v Se
pide
determinar
el
Perfil
del
dolor
torácico

9. PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
CORONARIO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Isquemia
miocárdica
(infarto,
angina)
Retroesternal,
Precordial,
irradiación
a
Cuello,
mandíbula,
espalda,
brazos
Opresión,
«quemazón»
«escozor»
Agravan:
estrés
Rsico
o
emocional,
ingesta,
frío.
Atenúan:
reposo,
nitratos
Sudoración
fría,
náuseas,
vómitos
ECG:
alteraciones
del
ST,
onda
T.
Aparición
de
ondas
Q.
Elevación
de
troponina
i
o
T,
CK-­‐MB
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006
*
En
el
paciente
geriátrico
el
evento
coronario
agudo
cursa
en
ocasiones
sin
dolor.
Conforme
va
aumentando
la
edad,
la
patología
isquémica
coronaria,
se
va
igualando
en
hombres
y
en
mujeres.
DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias

11. ALTA
PROBABILIDAD
(0,85-­‐0,99)
PROBABILID
INTERMEDIA
(0,15
–
0,84)
BAJA
PROBABILIDAD
(
0,O1
-­‐0,14)
HISTORIA
CLINICA
• HC
de
Enf.
Coronaria
incluyendo
IAM.
• Dolor
torácico
irradiado
al
brazo
izquierdo
• Angina
Previa
documentada
y
reproducible
• Dolor
torácico
o
en
brazo
izquierdo
como
síntoma
principal
• edad
>
a
70
años,
• Sexo
masculino
• Diabetes
Mellitus
• Síntomas
probablemente
isquémicos
en
ausencia
de
las
caracterísKcas
de
la
probabilidad
intermedia.
• Uso
reciente
de
cocaina
EXAMEN
FIICO
Hipotensión,
Regurgitación
mitral,
diaforesis,
edema
pulmonar
y
estertores
Presencia
de
enfermedad
vascular
extracardiaca
MolesKa
torácica
reproducible
a
la
palpación
EKG
Nueva
o
presumiblemente
nueva
desviación
del
ST
(>/
0,05mV)
o
inversión
de
la
onda
T
(>0,2
mV)
con
síntomas
Onda
Q
Anormalidades
del
ST
u
onda
T
sin
documentación
de
ser
nuevas
Normal
o
con
onda
T
inverKda
en
derivaciones
R
dominantes
MARCADORES
CARDIACOS
Elevación
de
troponina
I
o
T
o
de
la
CK-­‐MB
Normales
Normales
Probabilidad de que los signos y síntomas representen un
síndrome coronario agudo secundario a enfermedad coronaria

12. Caso
No.
2
-­‐
CrisKna
Mujer
de
25
años
de
edad,
sin
antecedentes
patológicos
relevantes.
Casada,
G0P0A0.
Episodio
gripal
hace
7
días.
M
de
C:
Dolor
precordial
sincrónico
con
los
laKdos
cardíacos,
que
mejora
con
la
inclinación
hacia
delante
y
agrava
con
la
inspiración
profunda
y
la
tos.
EF:
Glasgow
15/15,
FC:
115x´,
FR:
23
x´,
SPO2:
93%,
TA:
110/70mmHg.A
La
auscultación
además
se
detecta
roce
pericárdico
intermitente
v Se
pide
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

13. PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
PERICARDICO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Pericárdico
Retroesternal,
Precordial,
irradiación
a
espalda,
cuello,
trapecios
Agudo,
Con6nuo,
punzante,
a
veces
opresivo
Agravan:
inspiración,
tos,
Decúbito.
Atenúan:
Sedestación,
Inclinación,
an6nflamatorios
Fiebre,
respiración
superficial,
cuadro
catarral
o
diarrea
reciente.
Roce
pericárdico
ECG:
elevación
difusa
del
ST
cóncava,
descenso
del
PR.
Elevación
ligera
de
troponina
I
o
t.
Leucocitosis
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006
DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias

16. CASO
No
3
-­‐
Margarita
Mujer
de
35
años
de
edad,
reside
en
Kerra
caliente,
G2P2A0;
sin
antecedentes
patológicos
referidos.
Viajó
a
recientemente
a
clima
frio.
M
de
C:
Dolor
en
punta
de
costado
derecho,
asociado
a
tos
Húmeda
con
expectoración
mucopurulenta;
Refiere
fiebre
no
CuanKficada
y
disnea
con
medianos
esfuerzos.
EF:
Febril
al
tacto,
hipovenKlación
basal
derecha,
FC:
102x´,
FR:
30x´,
Tº:
38,7ºC;
SPO2:
89%
con
FIO2:
21%.
Leucos:
13ml
Mm,
neutrófilos
89%,
VSG
45mm/h
;
PCR
35
mg/dl,
v Se
pide
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

17. PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
PLEURITICO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
PleuríKco
(neumotórax
Neumonía,
derrame
pleural)
Costal,
irradiación
a
espalda
Punzante
Agravan:
inspiración,
tos.
Atenúan:
respiración
superficial,
reposo
Disnea,
hemop6sis,
Hiperven6la
ción,
fiebre
en
neumonías
ECG:
bajos
voltajes
en
Neumotórax.
Leucocitosis
en
neumonía.
Radiograsa
de
tórax
con
frecuencia
diagnós6ca
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006
DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias

19. Caso
No.
4
-­‐
Josefina
Mujer
de
69
años
de
edad,
con
HC
conocida
de
HTAS
en
tratamiento.
Convalesciente
de
Cx
de
Remplazo
de
rodilla
hace
2
semanas.
M
de
C:
Dolor
en
punta
de
costado
derecho,
que
Se
irradia
al
hombro
y
a
la
cara
ipsilateral
del
cuello,
de
inico
súbito,
asociado
a
disnea
en
reposo
desde
el
inicio
y
seguido
de
tos
seca
y
ansiedad.
EF:
Glasgow
15/15,
fascies
ansiosa,
FC:
115
x´,
FR:
32
x´,
Tº:
37,6ºC,
SPO2:
84%
con
FIO2:
21%.
v Se
pide
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

20. Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Tromboem-­‐
bolia
pulmonar
Costal,
central
Pleurí6co,
punzante
Agrava:
tos,
respiración
Hemop6sis,
disnea,
tos,
hiperven6la-­‐
ción
ECG:
taquicardia,
alteraciones
de
T
y
ST,
BRD.
Elevación
dímero
D,
alcalosis
Respiratoria.
Radiograsa
de
tórax:
oligohemia
periférica
PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
TOMBOEMBOLICO
PULMONAR
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006
DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias

22. Caso
No.
5
-­‐
Jaime
Masculino
de
68
años
de
edad,
con
HC
conocida
de
HTAS
de
discil
control
+
DM
Kpo
2.
Extabaquismo.
M
de
C:
Dolor
torácico
de
instalación
brusca,
retroesternal
que
se
irradia
a
región
interescapular,
con
sensación
de
muerte
y
episodio
sincopal…
EF:
Facies
álgida,
inquietud,
FC:
98x´,
TA:
Brazo
derecho
TA:
120/70mmHg,
Izquierdo:
140/95mmHg;
Soplo
diastólico
en
foco
aórKco,
asimetría
del
pulso
en
miembros
superiores.
v Se
pide
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

23. Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Síndrome
aórKco
agudo
Central,
irradiado
a
espalda,
brazos,
mandíbula
Lancinante,
con6nuo,
a
veces
opresivo
No
se
modifica
con
movimientos
ni
respiración
HTA,
focalidad
neurológica,
dolor
abdominal,
síncope,
soplo
aór6co,
déficit
de
pulsos
ECG:
alteraciones
de
la
onda
T
y
ST.
RadiograRa
de
Tórax:
ensanchamiento
mediashnico
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias
PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
AORTICO
AGUDO
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006

25. Caso
No.
6
-­‐
Diana
Mujer
de
30
años
de
edad,
sin
antecedentes
patológicos
conocidos
excepto
por
ocasionales
episodios
de
agruras,
Planifica
con
contracepKvos
orales,
G1P1A0.
FUM
hace
1
Semana.
M
de
C:
Dolor
urente
retroesternal
que
aumenta
con
el
decúbito
y
la
deglución,
iniciado
tras
la
ingesta
de
una
cerveza,
se
irradia
a
la
espalda.
Tiene
una
hora
de
evolución
al
momento
del
ingreso.
EF:
Facies
de
dolor,
Glasgow
15/15,
TA:
110/75mmHg,
FC:
97x´,
FR:
22x´,
Tº:
36,8ºC,
SPO2:
98%
con
FIO2:
21%.
ORL:
bien.
Cuello:
Nl
Cadiopulmonar
:
Nl.
Dolor
al
palpar
epigastrio
sin
datos
clínicos
de
Irritación
peritoneal.
• Se
solicita
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

26. DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias
PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
GASTROESOFAGICO-­‐MEDIASTINICO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
MediasPnico,
esofágico
Epigástrico,
central,
cuello,
mandíbula
«Quemante»,
a
veces
opresivo
(espasmo)
Agrava:
decúbito,
bebidas
frías
(espasmo).
Atenúa:
An6ácidos,
nitratos
(espasmo)
Pirosis,
náuseas,
Vómitos,
hematemesis.
Fiebre
ECG:
alteraciones
inespecíficas,
Repolarización.
Leucocitosis.
Radiograsa:
neumomedias6no
en
la
perforación
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006

28. CASO
No.
7
-­‐
Kavy
Mujer
de
48
años
de
edad,
HC
de
cefalea
crónica
primaria
Kpo
migraña
común
y
de
Síndrome
de
IntesKno
irritable.
Niega
otras
comorbilidades.
M
de
C:
Dolor
punzante
de
intensidad
variable
de
varios
días
de
evolución,
agravado
en
las
úlKmas
horas;
percibido
en
región
precordial,
agravado
por
los
movimientos
y
la
Respiración
profunda.
EF:
Glasgow
15/15,
TA:
110/65mmHg,
FC:
78
x´,
FR:
18x´,
Tº:
36,7ºC,
Sin
dolor
en
reposo.
Cardiopulmonar
sin
hallazgos
de
importancia.
Dolor
al
palpar
las
uniones
costocondrales
Del
4º
y
5º
arcos
costales
izquierdos.
Resto
del
EF
normal.
v Favor
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

29. DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias
PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
OSTEOMUSCULAR-­‐NEURITICO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Osteomus-­‐
cular
Localizado,
«
apunta
de
dedo»
Punzante,
Agudo,
con6nuo
Agrava:
tos,
Palpación.
Atenúa:
reposo,
an6nflamatorios
Contusiones,
antecedente
de
ejercicio
RadiograRa:
Fracturas
costales
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006

30. Caso
No.
8
-­‐
Mary
Mujer
de
19
años
de
edad,
estudiante
de
Hotelería
Y
Turismo.
Soltera.
HC
de
insomnio
y
al
parecer
adicta
a
las
Dietas
de
reducción.
M
de
C:
Dolor
precordial
mal
definido,
permanente,
Submamario
izquierdo,
a
veces
referido
en
el
cuello
como
un
“tarugo”,
Discil
de
encajar
en
otro
perfil
EF:
Facies
depresiva,
ojeras
prominentes,
Glasgow
15/15,
TA:
109/72mmHg,
FC:
80x´,
FR:
28
x´.
SPO”:
98%
con
FIO2:
21%.
Evaluación
cardioplulmonar
sin
hallazgos
significaKvos.
u Favor
determinar
el
perfil
del
dolor
torácico

31. DiagnósKco
diferencial
del
dolor
torácico
en
Urgencias
PERFIL
DEL
DOLOR
DE
ORIGEN
PSICOGENICO
Causa/perfil
Localización
Cualidad
Agravantes/
Atenuantes
Síntomas
y
signos
asociados
Hallazgos
en
pruebas
complementarias
Psicógeno
Apical,
brazo
izquierdo,
brazo
derecho,
«a
punta
de
dedo»
Agudo,
con6nuo,
fugaz
Agrava:
palpación
Nerviosismo,
Ansiedad,
Palpitaciones,
hiperven6lación
Alcalosis
Respiratoria,
taquicardia
sinusal
Córdoba-­‐Soriano
JG,
et
al.
Diagnós6co
diferencial
del
dolor
torácico
Semergen.
2013.
h]p://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2012.12.006

32. v
Isquemia
miocárdica
v
TEP
v
Aneurisma
disecante
de
aorta
v
Rotura
esofágica
v
Neumotórax
agudo
v
PericardiKs
aguda
con
derrame
pericárdico
severo
Causas
de
DOLOR
TORACICO
que
ponen
potencialmente
en
peligro
la
vida
del
paciente

33. ANTECEDENTES
HISTORIA
CLINICA
PERFILES
u ISQUEMICO
u PLEURITICO
u PERICARDITICO
u DISECCION
AORTICA
u ESOFAGICO
u TEP
u OSTEOMUSCULAR
u PSICOGENO