• Dr. Francisco Javier Orta Guerrero• MEDICINA DE URGENCIAS• HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS
OBJETIVOS1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso   Inflamatorio e Inmune.2. Epidemiologia.3. Diagnóstico:  a) Clínic...
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INFARTO DEL MIOCARDIODEFINICIÓN• OMS (2).• Clínicos.• Electrocardiográficos.• Bioquímicos.
INFARTO DEL MIOCARDIO
INFARTO DEL MIOCARDIOBloqueo de Rama Izquierda
INFARTO DEL MIOCARDIO
INFARTO DEL MIOCARDIODetectarReconocerDescribirIdentificar
INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
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INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
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INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Marcadores de Lesión.• Proteínas enzimáticas o estructurales de las  células miocárdic...
INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Proteínas Enzimáticas.• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB).• Lactato dehidrogen...
INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Proteínas Estructurales (14).• Troponinas cardíacas.• Mioglobina.• Proteína fijadora d...
INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Inflamación (1, 14).• PCR hs.• Interleucina-6.• Péptido atrial natriurético.
INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Trombosis (1, 14).• BNP.• CD40.• CD40L.
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INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA•   1. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume  ...
INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA•   8. Kristian Thygesen, ET ALL. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circul...
INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA•   15. Peter J. Zimetbaum, Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction...
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  1. 1. • Dr. Francisco Javier Orta Guerrero• MEDICINA DE URGENCIAS• HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS
  2. 2. OBJETIVOS1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso Inflamatorio e Inmune.2. Epidemiologia.3. Diagnóstico: a) Clínico. b) Electrocardiograma y consideraciones especiales. c) Biomarcadores.
  3. 3. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDODEFINICIÓNConjunto de Cuadros Clínicos por los que sepone de manifiesto de forma aguda laisquemia miocárdica secundaria en general,pero no exclusivamente, por ateroesclerosiscoronaria (1).
  4. 4. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO SICA CON SIN DSST DSST IAM Angina IAM ESSTSESST Inestable
  5. 5. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOEPIDEMIOLOGÍA • Mundial (2). • 2.5 millones de Ingreso a Urgencias. • 16.6 Millones de Muertes. • Primera causa de muerte. • 1 muerte cada minuto. • Alta Morbilidad e incapacidad.
  6. 6. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOEPIDEMIOLOGÍA • RENASICA II(2).8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA.3543: AI/IMSEST.4,555: IMEST
  7. 7. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOEPIDEMIOLOGÍA CARACTERISTICAS AI/IMSEST IMEST N= 3543 (%) N= 4555 (%) EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12 62 +/- 12 HISTORIA CLINICA Tabaquismo 61 66 DM2 41 43 HAS 60 50 Hipercolesterolemia 28 26 ANTECEDENTES IM previo 32 23 Angina 46 33 Insuficiencia Cardiaca 19 9 EVC 2 2 IRC 8 4 EAP 4 2 CARACTERISTICAS CLINICAS TIPICO 78 85 ATIPICO 13 9 PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27
  8. 8. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOESPECTRO CLÍNICO • Síndrome Isquémico Coronario (1, 10). Angina Angina IM SESST IM ESST Estable Inestable ISQUEMIA ELEVACIÓN SILENTE DEL ST
  9. 9. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDO ESPECTRO CLÍNICO • Marcadores de Inflamación (1, 10). Angina Angina IM SESST IM ESST Estable Inestable Angina Estable IM SEST IM ESTPCR 13% 65% 76%Chlamydia 25 75 95%Fibrinopeptido 0-5% 60-80% 80-90%A/Complejos T-APlaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90%
  10. 10. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Clásicos (3). DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENES
  11. 11. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Actuales (4). INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS
  12. 12. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR • Principales (5). • Envejecimiento. NO • Genero. MODIFICABLES • AHF. • Genética. • Dislipidemia. • HAS. CONTROLABLES • Tabaquismo • DM2.
  13. 13. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR HAS Edad Herencia Hipo-HDL Sexo Hipertrigliceridemia Hiper-LDL HiperLp Tabaquismo Sedentarismo-Sobrepeso DM Factores Trombogénico HHC Estrés Otros DISFUNCIÓN ENDOTELIAL Vasoespasmo Ateroesclerosis Trombosis
  14. 14. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10). PCA Cascada de Coagulación PLQ PSTM PC An1 AT HS IFT-1 ON PC Membrana Celular
  15. 15. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Enfermedad Aterotrombótica (3).• Difusa.• Lesiones Heterogéneas.• Composición.• Multifactorial.
  16. 16. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Anatomía Vascular Normal (1).
  17. 17. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10). Proteína C y S
  18. 18. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Endotelio (3). Disfunción• Homeostasis • Lesión • Daño Disfunción Activación Avanzada
  19. 19. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA Presión Arterial Velocidad Rozamiento Endotelio
  20. 20. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Inflamación (6, 10). TROMBO• INF g. ENDOTELIO CÉLULA MUSCULAR LISA• Apoptosis. INF g• Colágeno. Proteasas Factores Protrombóticos Célula T Mastocito Macrófago Moléculas inflamatorias, autoantígenos
  21. 21. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA Arteria Coronaria • Inflamación (3,6). Adhesión Migración Endotelio Célula T reguladora Citocinas inhibidoras procesamiento Th1 Célula presentadora Célula presentadora de Antígeno Citocinas Th1 de Antígeno procesamiento Células musculares Inflamación lisas Antígeno, LDL Oxidadas, proteínas de choque, microbios
  22. 22. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Lesión Endotelial (1).
  23. 23. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Ateroesclerosis (18).
  24. 24. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5).• Extrínsecos.• Ubicación.
  25. 25. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (5).• Intrínsecas:• Núcleo Lipídico.• Capa de placa.• Inflamación.
  26. 26. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa (18).• Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.• Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis, disminución de densidad de CML.• Moleculares: MMP, FT.
  27. 27. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Aterotrombosis (3, 5).• Trombosis:• Propensión de Ruptura de la Placa. Sangre• Capacidad Trombogénica de la Placa. Paciente Vulnerable Vulnerable Placa Vulnerable
  28. 28. SINDROME ISQUÉMICO CORONARIO AGUDOFISIOPATOLOGÍA • Aterotrombosis (3, 5, 10). Pared Distribución ESTRÉS Circulación Frecuencia
  29. 29. INFARTO DEL MIOCARDIOCLASIFICACIONES• Tipo (8).1 • Espontaneo.2 • Isquemia.3 • Muerte Súbita.4a • Asociada a ICP.4b • Stent.5 • IPAC.
  30. 30. INFARTO DEL MIOCARDIOCLASIFICACIONES• Necrosis (2). MASIVA MEDIANA PEQUEÑA
  31. 31. INFARTO DEL MIOCARDIODEFINICIÓN• OMS (2).• Clínicos.• Electrocardiográficos.• Bioquímicos.
  32. 32. INFARTO DEL MIOCARDIO
  33. 33. INFARTO DEL MIOCARDIOBloqueo de Rama Izquierda
  34. 34. INFARTO DEL MIOCARDIO
  35. 35. INFARTO DEL MIOCARDIODetectarReconocerDescribirIdentificar
  36. 36. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  37. 37. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  38. 38. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  39. 39. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  40. 40. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  41. 41. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  42. 42. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  43. 43. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ETAPAS (15, 16).
  44. 44. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  45. 45. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17). Criterios de SgarbossaDesnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntosDesnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntosDesnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos
  46. 46. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  47. 47. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  48. 48. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  49. 49. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  50. 50. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  51. 51. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  52. 52. INFARTO DEL MIOCARDIOTRAZO • ECG DIFICIL (17).
  53. 53. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Moléculas endógenas de naturaleza proteico-enzimático cuyo aumento detectado a nivel plasmático brinda información para la evaluación y el manejo de pacientes con patología cardiovascular (14).
  54. 54. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Marcadores de Lesión.• Proteínas enzimáticas o estructurales de las células miocárdicas que se liberan masivamente al plasma cuando ocurre necrosis miocárdica (14).
  55. 55. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Proteínas Enzimáticas.• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB).• Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14).
  56. 56. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Proteínas Estructurales (14).• Troponinas cardíacas.• Mioglobina.• Proteína fijadora de ácidos grasos.• Cadena liviana de miosina.
  57. 57. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Inflamación (1, 14).• PCR hs.• Interleucina-6.• Péptido atrial natriurético.
  58. 58. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Trombosis (1, 14).• BNP.• CD40.• CD40L.
  59. 59. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• CK (Creatincinasa) (11). MM MB BB • Musculo • Corazón • Cerebro. Esquelético. (20-30%) • Riñón. • Musculo • Musculo Cardiaco. Esquelético.
  60. 60. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• CKMB (14).• Predomina en corazón.• Intestino delgado, útero, lengua y próstata.• Su elevación indica necrosis.• 3% de la CKT.• Debe medirse cada 4-6 hrs.
  61. 61. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES• Troponinas (14).
  62. 62. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORESMARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE REGRESO A VALORES NLSCKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs.CKMM 86 000 1-6 12 12CKBB 86 000 2-6 18 DMIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs.TNI 23.500 3-12 24 5-10 díasTNT 33.500 3-12 12-48 5-14 díasLDH 135.000 10 24-72 10-14 días
  63. 63. INFARTO DEL MIOCARDIOBIOMARCADORES Mioglobi Troponinas CK total CKMB LDH na TNT TNIINICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs. 4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día (4-10)PICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º díaDESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º díaSENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90%ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90%
  64. 64. 7 INFARTO DEL MIOCARDIO Mioglobina6 CK total54 LDH3 CK-MB2 Troponina I1 0 20 40 60 80 100 140 160 HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM
  65. 65. INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA• 1. Braunwalds Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume (Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004).• 2. Armando GarciaCastillo ET AL. Guias Clinicas para el manejo para el Infarto Agudo del Miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Cardiologia de México. Vol 76, Supl 3, Sep 2006.• 3. Xavier Garcia. Inflamación, aterosclerosis, factores de riesgo clásicos, bioestadística, significación clínica. ¿Dónde estamos?.. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):120-2.• 4. Jorge O Villarino ET ALL. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos. Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004;4:13G-24G.• 5. Robins. Patologia Médica. Sexta Edición. 2004.• 6. Göran K. Hansson. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. n engl med 352;16. april 21, 2005.• 7. Allen P. Burke, Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007) 553–572.
  66. 66. INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA• 8. Kristian Thygesen, ET ALL. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2007;116;2634-2653; originally published online Oct 19, 2007.• 9. Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. 3th Edition. Ed Marcel Decker, 2005.• 10. Frans Van de Werf, Et All. Management of acute myocardial infarction in• patients presenting with ST-segment elevation. 2003 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Science Ltd.• 11. Efrain Gaxiola. Sindromes Coronarios Agudos. Ed. 2005.• 12. Frederick G. Kushner,. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST- Elevation Myocardial Infarction . DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA.109.19266. 2009.• 13. S. Serge Barold, Electrocardiographic Diagnosis of Myocardial• Infarction and Ischemia during Cardiac Pacing. Cardiol Clin 24 (2006) 387–399.• 14. Amy K. Saenger, The Use of Biomarkers for the Evaluation and Treatment of Patients with Acute Coronary Syndromes. Med Clin N Am 91 (2007) 657–681.
  67. 67. INFARTO DEL MIOCARDIO• BIBLIOGRAFIA• 15. Peter J. Zimetbaum, Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2003;348:933-40.• 16. Jose Victor Nable BS,. The evolution of electrocardiographic changes in ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 734–746.• 17. ELENA B. SGARBOSSA. ELECTROCARDIOGRAPHIC DIAGNOSIS OF EVOLVING ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PRESENCE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. Volume 334 FEBRUARY 22, 1996 Number 8.• 18. Fernando Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral. Manuela Moderno. 2003.

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