2. • Dr. Francisco Javier Orta Guerrero
• MEDICINA DE URGENCIAS
• HGR 25 “Ignacio Zaragoza” IMSS

3. OBJETIVOS
1. Entendiendo la Fisiopatología como proceso
Inflamatorio e Inmune.
2. Epidemiologia.
3. Diagnóstico:
a) Clínico.
b) Electrocardiograma y consideraciones especiales.
c) Biomarcadores.

5. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
DEFINICIÓN
Conjunto de Cuadros Clínicos por los que se
pone de manifiesto de forma aguda la
isquemia miocárdica secundaria en general,
pero no exclusivamente, por ateroesclerosis
coronaria (1).

6. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
SICA
CON
SIN DSST
DSST
IAM Angina
IAM ESST
SESST Inestable

7. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA
• Mundial (2).
• 2.5 millones de Ingreso a Urgencias.
• 16.6 Millones de Muertes.
• Primera causa de muerte.
• 1 muerte cada minuto.
• Alta Morbilidad e incapacidad.

8. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA
• RENASICA II(2).
8,098 Pacientes con Diagnóstico SICA.
3543: AI/IMSEST.
4,555: IMEST

9. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
EPIDEMIOLOGÍA
CARACTERISTICAS AI/IMSEST IMEST
N= 3543 (%) N= 4555 (%)
EDAD (años +/- DE) 64 +/- 12 62 +/- 12
HISTORIA CLINICA
Tabaquismo 61 66
DM2 41 43
HAS 60 50
Hipercolesterolemia 28 26
ANTECEDENTES
IM previo 32 23
Angina 46 33
Insuficiencia Cardiaca 19 9
EVC 2 2
IRC 8 4
EAP 4 2
CARACTERISTICAS CLINICAS
TIPICO 78 85
ATIPICO 13 9
PAS (mmHg +/-) DE 132 +/- 26 125 +/- 27

10. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
ESPECTRO CLÍNICO
• Síndrome Isquémico Coronario (1, 10).
Angina Angina
IM SESST IM ESST
Estable Inestable
ISQUEMIA ELEVACIÓN
SILENTE DEL ST

11. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
ESPECTRO CLÍNICO
• Marcadores de Inflamación (1, 10).
Angina Angina
IM SESST IM ESST
Estable Inestable
Angina Estable IM SEST IM EST
PCR 13% 65% 76%
Chlamydia 25 75 95%
Fibrinopeptido 0-5% 60-80% 80-90%
A/Complejos T-A
Plaquetas Activadas 0-5% 70-80% 80-90%

12. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Clásicos (3).
DM HAS TABAQUISMO LDL ESTILO DE VIDA GENES

13. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Actuales (4).
INFECCIOSOS INFLAMATORIOS HOMOCISTEINA PROTROMBOSIS

14. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
• Principales (5).
• Envejecimiento.
NO • Genero.
MODIFICABLES • AHF.
• Genética.
• Dislipidemia.
• HAS.
CONTROLABLES
• Tabaquismo
• DM2.

15. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
HAS Edad Herencia
Hipo-HDL Sexo Hipertrigliceridemia
Hiper-LDL HiperLp
Tabaquismo Sedentarismo-Sobrepeso
DM Factores Trombogénico
HHC Estrés
Otros
DISFUNCIÓN ENDOTELIAL
Vasoespasmo
Ateroesclerosis
Trombosis

16. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Capacidad Endotelial Anticoagulante (1, 5, 10).
PCA
Cascada de Coagulación PLQ
PS
TM PC An1 AT HS IFT-1 ON PC
Membrana Celular

17. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Enfermedad Aterotrombótica (3).
• Difusa.
• Lesiones Heterogéneas.
• Composición.
• Multifactorial.

18. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Anatomía Vascular Normal (1).

19. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Anatomía Vascular Normal (1, 5, 10).
Proteína C y S

20. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Endotelio (3).
Disfunción
• Homeostasis • Lesión
• Daño
Disfunción
Activación
Avanzada

21. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
Presión
Arterial
Velocidad Rozamiento
Endotelio

22. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Inflamación (6, 10).
TROMBO
• INF g. ENDOTELIO CÉLULA
MUSCULAR LISA
• Apoptosis.
INF g
• Colágeno.
Proteasas
Factores
Protrombóticos
Célula T
Mastocito
Macrófago
Moléculas inflamatorias,
autoantígenos

23. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA Arteria Coronaria
• Inflamación (3,6).
Adhesión Migración
Endotelio
Célula T
reguladora
Citocinas
inhibidoras
procesamiento
Th1
Célula presentadora Célula presentadora
de Antígeno Citocinas Th1 de Antígeno
procesamiento
Células musculares
Inflamación lisas
Antígeno, LDL Oxidadas,
proteínas de choque,
microbios

24. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Lesión Endotelial (1).

25. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Ateroesclerosis (18).

26. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5).
• Extrínsecos.
• Ubicación.

27. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(5).
• Intrínsecas:
• Núcleo Lipídico.
• Capa de placa.
• Inflamación.

28. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Determinantes de Vulnerabilidad de la Placa
(18).
• Estructurales: Núcleo (>50%), Capsula, Colágeno.
• Celulares: Inflamación, Macrofagos, Linf T, angiogénesis,
disminución de densidad de CML.
• Moleculares: MMP, FT.

29. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Aterotrombosis (3, 5).
• Trombosis:
• Propensión de Ruptura de la Placa.
Sangre
• Capacidad Trombogénica de la Placa. Paciente Vulnerable
Vulnerable
Placa Vulnerable

30. SINDROME ISQUÉMICO
CORONARIO AGUDO
FISIOPATOLOGÍA
• Aterotrombosis (3, 5, 10).
Pared
Distribución
ESTRÉS Circulación
Frecuencia

31. INFARTO DEL MIOCARDIO
CLASIFICACIONES
• Tipo (8).
1 • Espontaneo.
2 • Isquemia.
3 • Muerte Súbita.
4a • Asociada a ICP.
4b • Stent.
5 • IPAC.

32. INFARTO DEL MIOCARDIO
CLASIFICACIONES
• Necrosis (2).
MASIVA
MEDIANA
PEQUEÑA

33. INFARTO DEL MIOCARDIO
DEFINICIÓN
• OMS (2).
• Clínicos.
• Electrocardiográficos.
• Bioquímicos.

34. INFARTO DEL MIOCARDIO

35. INFARTO DEL MIOCARDIO
Bloqueo de Rama Izquierda

36. INFARTO DEL MIOCARDIO

37. INFARTO DEL MIOCARDIO
Detectar
Reconocer
Describir
Identificar

38. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

39. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

40. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

41. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

42. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

43. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

44. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

45. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ETAPAS (15, 16).

46. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

47. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).
Criterios de Sgarbossa
Desnivel Positivo del SST > 1 mm QRS concordante 5 puntos
Desnivel negativo del SST > 1 mm V1 V2 V3 3 puntos
Desnivel Positivo del ST > 5 mm QRS no corcondante 2 puntos

48. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

49. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

50. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

51. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

52. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

53. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

54. INFARTO DEL MIOCARDIO
TRAZO
• ECG DIFICIL (17).

55. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Moléculas endógenas de naturaleza
proteico-enzimático cuyo aumento
detectado a nivel plasmático brinda
información para la evaluación y el manejo
de pacientes con patología cardiovascular (14).

56. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Marcadores de Lesión.
• Proteínas enzimáticas o estructurales de las
células miocárdicas que se liberan
masivamente al plasma cuando ocurre
necrosis miocárdica (14).

57. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Proteínas Enzimáticas.
• Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB).
• Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas (14).

58. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Proteínas Estructurales (14).
• Troponinas cardíacas.
• Mioglobina.
• Proteína fijadora de ácidos grasos.
• Cadena liviana de miosina.

59. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Inflamación (1, 14).
• PCR hs.
• Interleucina-6.
• Péptido atrial natriurético.

60. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Trombosis (1, 14).
• BNP.
• CD40.
• CD40L.

61. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• CK (Creatincinasa) (11).
MM MB BB
• Musculo • Corazón • Cerebro.
Esquelético. (20-30%) • Riñón.
• Musculo • Musculo
Cardiaco. Esquelético.

62. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• CKMB (14).
• Predomina en corazón.
• Intestino delgado, útero, lengua y próstata.
• Su elevación indica necrosis.
• 3% de la CKT.
• Debe medirse cada 4-6 hrs.

63. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
• Troponinas (14).

64. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
MARCADOR PM (Daltons) INICIO PICO MAXIMO TIEMPO DE
REGRESO A
VALORES NLS
CKMB 86 000 3-12 hrs. 24 hrs. 48-72 hrs.
CKMM 86 000 1-6 12 12
CKBB 86 000 2-6 18 D
MIOGLOBINA 17.800 1-4 6-7 24 hrs.
TNI 23.500 3-12 24 5-10 días
TNT 33.500 3-12 12-48 5-14 días
LDH 135.000 10 24-72 10-14 días

65. INFARTO DEL MIOCARDIO
BIOMARCADORES
Mioglobi Troponinas CK total CKMB LDH
na TNT TNI
INICIO 1-2 hrs. 3-6 hrs. 4-6 hrs. 4-6 hrs. 2º-3er día
(4-10)
PICO MAXIMO 6-12 hrs. 12-48hrs. 36-72hrs. 4º-5º día
DESCENSO 24 hrs. 21 días 6º-7º día
SENSIBILIDAD 89 % 56-62% 90% >90%
ESPECIFICIDAD 89% 94-98% 90% >90%

66. 7 INFARTO DEL MIOCARDIO
Mioglobina
6
CK total
5
4
LDH
3 CK-MB
2
Troponina I
1
0 20 40 60 80 100 140 160
HORAS DESDE EL COMIENZO DEL IAM

67. INFARTO DEL MIOCARDIO
• BIBLIOGRAFIA
• 1. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, Single Volume
(Hardcover) by Eugene Branwald ET ALL. Saunders; 8th edition (October 20, 2004).
• 2. Armando GarciaCastillo ET AL. Guias Clinicas para el manejo para el Infarto Agudo del
Miocardio con elevación del segmento ST. Archivos de Cardiologia de México. Vol 76, Supl 3,
Sep 2006.
• 3. Xavier Garcia. Inflamación, aterosclerosis, factores de riesgo clásicos,
bioestadística, significación clínica. ¿Dónde estamos?.. Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):120-2.
• 4. Jorge O Villarino ET ALL. Fisiopatología de los síndromes coronarios agudos.
Tres paradigmas para un nuevo dogma. Rev Esp Cardiol Supl 2004;4:13G-24G.
• 5. Robins. Patologia Médica. Sexta Edición. 2004.
• 6. Göran K. Hansson. Inflammation, Atherosclerosis, and Coronary Artery Disease. n engl med
352;16. april 21, 2005.
• 7. Allen P. Burke, Pathophysiology of Acute Myocardial Infarction. Med Clin N Am 91 (2007)
553–572.

68. INFARTO DEL MIOCARDIO
• BIBLIOGRAFIA
• 8. Kristian Thygesen, ET ALL. Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation
2007;116;2634-2653; originally published online Oct 19, 2007.
• 9. Eric J. Topol. Acute Coronary Syndromes. 3th Edition. Ed Marcel Decker, 2005.
• 10. Frans Van de Werf, Et All. Management of acute myocardial infarction in
• patients presenting with ST-segment elevation. 2003 The European Society of Cardiology.
Published by Elsevier Science Ltd.
• 11. Efrain Gaxiola. Sindromes Coronarios Agudos. Ed. 2005.
• 12. Frederick G. Kushner,. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-
Elevation Myocardial Infarction . DOI: 10.1161/CIRCULATION AHA.109.19266. 2009.
• 13. S. Serge Barold, Electrocardiographic Diagnosis of Myocardial
• Infarction and Ischemia during Cardiac Pacing. Cardiol Clin 24 (2006) 387–399.
• 14. Amy K. Saenger, The Use of Biomarkers for the Evaluation and Treatment of Patients with
Acute Coronary Syndromes. Med Clin N Am 91 (2007) 657–681.

69. INFARTO DEL MIOCARDIO
• BIBLIOGRAFIA
• 15. Peter J. Zimetbaum, Use of the Electrocardiogram in Acute Myocardial Infarction. N Engl J
Med 2003;348:933-40.
• 16. Jose Victor Nable BS,. The evolution of electrocardiographic changes in
ST-segment elevation myocardial infarction. American Journal of Emergency Medicine (2009)
27, 734–746.
• 17. ELENA B. SGARBOSSA. ELECTROCARDIOGRAPHIC DIAGNOSIS OF EVOLVING ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION IN THE PRESENCE OF LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK. Volume 334
FEBRUARY 22, 1996 Number 8.
• 18. Fernando Barinagarrementeria. Enfermedad Vascular Cerebral. Manuela Moderno.
2003.