1) Los trastornos del movimiento de origen neoplásico o paraneoplásico incluyen temblor, parkinsonismo y síndromes como opsoclonus-mioclonus, degeneración cerebelosa y stiff person syndrome. 2) Estos trastornos a menudo preceden el diagnóstico del cáncer primario y tienen un origen inmune mediado por anticuerpos. 3) El tratamiento es difícil y el pronóstico funcional es malo, aunque la inmunoterapia y el tratamiento del tumor pueden mejorar algun

1. TRASTORNOS DEL
MOVIMIENTO DE ORIGEN
NEOPLÁSICO Y
PARANEOPLASICO
Dr. José Manuel Fernández C.
Agosto 2014

2. karnikos

5. 5/12 pacientes con temblor tenían otros signos parkinsonianos, todos con
compromiso bilateral y tumores de línea media que afectaban a ambos tálamos y al
mesencéfalo.

6. Temblor Neoplásico
 Mujer 71 años con
historia de temblor
unilateral izquierdo
de 7años de
evolución.
 Temblor en reposo
de baja frecuencia (5
Hz), que aumenta
con la postura y la
intensión, sin otros
signos
parkinsonianos.

7. Temblor Neoplásico
 Temblor de Holmes:
 Temblor en reposo e intensión de presentación
irregular. Muchas veces se asocia a temblor
postural.
 Baja frecuencia, generalmente bajo 4.5 Hz
 Latencia entre desarrollo de la lesión e inicio del
temblor entre 4 semanas y 2 años.
 Generalmente secundario a una lesión del SNC
(mesencéfalo, cerebelo, tálamo)
¿Es el temblor talámico una entidad distinta al temblor de Holmes?

8. Video

10. Parkinsonismo Neoplásico
 < 90 casos descritos en la literatura.
 Tumores primarios: Glioma, Linfoma no Hodgkin
B, Craneofaringeomas, Meningeomas.
 Metástasis: CA colon, Linfoma no Hodgkin B y T

11. Hombre 41 años con antecedentes de LNH T con metástasis cerebrales y Sd Parkinsoniano
Pandit et al, 2013

12. Hombre de 57 con CA Colon con metástasis hepáticas que desarrolla un Sd
Parkinsoniano bilateral rápidamente progresivo
Hortelano et al, 2010

13. Parkinsonismo Neoplásico
 Hipótesis:
 Sugieren un parkinsonismo asociado a
enfermedad neoplásica:
 Parkinsonismo rápidamente progresivo.
 Bilateral en casos de metástasis, unilateral en
casos de TU primarios.
 Asociación a signos piramidales.
 Poca respuesta a levodopa.
 Respuesta parcial a corticoides
 Mejoría en algunos casos tras resección tumoral.
¿Menor reserva dopaminérgica previa en estos pacientes?

14. Síndromes Paraneoplásicos del
SN
 Grupo heterogéneo de trastornos neurológicos
no relacionadas a progresión tumoral o
metastásica, déficit nutricionales, infecciones ni
coagulopatías asociada un cáncer primario.
 Poco frecuente, <1%
 Cáncer pulmonar de células pequeñas 3-5%
 Timoma 15-20%
 Linfoma no Hodgkin células B 3-10%
 70% se desarrollan antes del diagnóstico de
cáncer.

15. Síndromes Paraneoplásicos del
SN
 Generalmente, cuando se manifiesta un SPN,
el cáncer primario es pequeño, localizado y no
metastásico.
JCO Aug 1, 1997:2866-72
 Puede afectar cualquier porción del SNC y
SNP• Corteza
• Ganglios basales
• Cerebelo
• Tronco
• Médula
• Nervios periféricos
• Unión
neuromuscular
• Músculo

18. Dalmau J, Lancet Neurol 2008; 7:327-40

19. Grant R. Mov Dis 2009

21. Movimientos anormales y SPN
 Movimientos anormales paraneoplásicos
incluyen:
 Síndromes Cerebelosos
 Síndrome Opsoclonus-Mioclonus
 Stiff person Syndrome
 Alteraciones de los Ganglios Basales
 Otros.

22. Degeneración Cerebelosa
Paraneoplásica
 Síndrome cerebeloso progresivo de
instalación en semanas que lleva a la
discapacidad total en pocos meses.
 Inicio con síntomas inespecíficos (nauseas,
mareos)
 Inestabilidad de la marcha
 Ataxia asociada a diplopia, disartria, disfagia
 Se asocia a nistagmo vertical, lentitud de los
movimientos oculares de persecución y
opsoclonus.
Grant R. Mov Dis 2009

23. Degeneración Cerebelosa
Paraneoplásica
 4 patrones clínicos:
 Síndrome cerebeloso + Encefalitis límbica
 anti Hu +  SCLC
 Mujer con Sd. Cerebeloso puro
 anti Yo +  Cáncer de mama o teratoma ovárico
 Sd. Cerebeloso puro con LH conocido
 Más en hombre (3:1), Ab anti Tr +
 Sd. Cerebeloso + Sd. Lambert Eaton
 Menos frecuente ocurre sin LEMS pero con Ab anti
canal de Ca+ voltaje dependiente +
 Se asocia a SCLC.
Grant R. Mov Dis 2009

24. Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica
 Imágenes normales al inicio,
luego se puede encontrar
ensanchamiento cortical,
captación de contraste cortical /
meníngeo y finalmente atrofia
cerebelosa.
Dalmau J, Lancet Neurol 2008; 7:327-40

25. Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica
 Estudio de LCR:
 Aumento de proteínas y linfocitos
 Aumento IgG
 Puede haber BOC +
 12% tiene Proteína 14-3-3 positivo.

26. Ausencia de células de Purkinje en un paciente con PCD con anti Hu +
La flecha muestra “nidos” de LT neurofágicos que posiblemente destruyen las
células de Puerkinje
Grant R. Mov Dis 2009

27. PET scan muestra lesión tumoral en la axila derecha en una paciente con
degeneración cerebelosa con anti Yo +. La biopsia de la lesión tumoral
demuestra que las células cancerígenas contienen nódulos que reaccionan
con los Ab anti Yo

28. Degeneración Cerebelosa
Paraneplásica
 Tratamiento:
 Mal pronóstico: Una vez instalada la ataxia es
generalmente irreversible, incluso tras tratar el
tumor primario.
 Inmunosupresión (corticoides) y plasmaferesis no
han mostrado beneficio.
 Tratamiento sintomático  BDZ para la ataxia?

29. Síndrome Opsoclonus-
Mioclonus
 Movimientos oculares involuntarios
 Sacadas conjugadas de gran amplitud en todas
las direcciones
 Mioclonías.
 En algunos casos se asocia a temblor, ataxia
o encefalopatía.
Video 1
Video 2

30. Síndrome Opsoclonus-
Mioclonus
 Niños
 Más frecuente en niñas entre 6 meses y 3 años
 Etiología postinfecciosa o paraneoplásica
 Neuroblastoma (50%)  anti Hu +
ocacionalmente.
 Adultos
 Post infecciosa: promedio de edad 66 años
 Paraneoplásica: promedio de edad 50 años.
 Se asocia a encefalopatía
 Cáncer de mama, pulmón, vejiga  anti Ri+

31. Síndrome Opsoclonus-
Mioclonus
 Fisiopatología:
 Alteración en las neuronas de omnipausa en el
nucleo interpósito del troncoencéfalo.
 Estas células normalmente inhiben las neuronas
paroxísticas promotoras, encargadas de controlar el inicio
de los movimientos sacádicos (estimulándolos e
inhibiéndolos).
 No se ha evidenciado alteraciones patológicas en
pacientes con O-M y Ca de pulmón.
 Lesión provocada de estas neuronas no causa O-M
 Desinhibición del N. Fastigio
 Pérdida de células de Purkinje en estos pacientes
 RM funcional muestra hiperactividad del Fastigio.
Arroyo et al; 2009

32. Síndrome Opsoclonus-
Mioclonus
 Tratamiento:
 Buena respuesta al tratamiento primario e
inmunosupresor.
 O-M cede espontáneamente en algunos
pacientes
 70% resulta con secuelas propias del tumor
primario, en niños estas consisten en
alteraciones neurológicas secundarias al
Neuroblastoma.

33. Stiff Person Syndrome
 Rigidez de la musculatura axial +
 Espasmos musculares intermitentes y
dolorosos
 Aumentan con el estrés emocional y mejoran
durante el sueño.
Video 1

34. Stiff Person Syndrome
 3 tipos:
 Autoinmune  antiGAD
 Paraneoplásico  anti Amphiphysina
 Idiopático
 Ab anti Amphiphysina se asocia a CA mama y
pulmón
 Fisiopatología propuesta: disminución actividad
GABA, disminuiría inhibición central de la
actividad motora.

35. Stiff Person Syndrome
 Diagnóstico:
 Sospecha clínica
 EMG  potenciales motores continuos, similar a
actividad motora voluntaria.
 PL: Aumento de linfocitos, proteinas. BOC + 70%
 RM normal en la mayoría de los casos
 Determinación de Ab.
 Tratamiento:
 BDZ / Baclofeno
 Inmunoglobulina ha resultado efectiva en algunos
pacientes.

36. Otros
 Se han descrito múltiples trastornos asociados
a síndromes paraneoplásicos:
 Sindromes Parkinsonianos
 Corea
 Hemibalismo
 PSP - like

38. Conclusiones
 Los trastornos del movimiento de origen
neoplásico o paraneoplásico son raros.
 En el caso de los paraneoplásicos,
generalmente preceden el diagnóstico de
cáncer.
 Tienen un origen inmune de carácter humoral
en la mayoría de los casos.
 Son difíciles de tratar y tiene mal pronóstico
funcional.