1. Curso Bianual de Medicina Interna
Facultad de Ciencias Médicas
U.N.R
Síndrome Nefrótico
Dra. Monje Adriana Liliana
Nefróloga
Jefe de Trabajo Práctico Clínica Médica
Subdirectora de la Carrera de Postgrado de Nefrología
UNR
17. 4. Etiopatogenia
Síndrome Nefrótico
• Alteración de Cargas Eléctricas
Alteración de proteoglicanos (Heparan Sulfato)
Pérdida de cargas negativas
• Alteración Estructural de Pared Capilar
Aumento del slit filtrante ó poro
28. Historia Natural de la Nefropatía Diabética
tipo 2
Tiempo 0
Tiempo 0
(años)
(años)
5
5
10
10
20
20
Inicio de
Inicio de
Proteinuria
Proteinuria
Inicio de
Inicio de
Diabetes
Diabetes
(1)
NEFROPATIA
NEFROPATIA
PRECLINICA
PRECLINICA
Hipertensión
Hipertensión
NEFROPATIA INCIPIENTE
NEFROPATIA INCIPIENTE
Hiperfiltración, microalbuminuria,
Hiperfiltración, microalbuminuria,
Insufic.
Insufic.
Renal
Renal
Terminal
Terminal
NEFROPATIA FRANCA
NEFROPATIA FRANCA
Aumento Cr sérica,
Aumento Cr sérica,
Disminución FG
Disminución FG
35. SÍNDROME NEFRÓTICO
Edema: Hipótesis del "Underfilling”
Aumento permeabilidad
glomerular a las proteínas
Proteinuria
Hipoalbuminemia
Disminución presión
oncótica del plasma
Pasaje de agua del
espacio intravascular al intersticio
Hipovolemia
Liberación
no osmótica de ADH
Estimulación
sistema simpático
Liberación SRAA
Retención renal de agua y Na
EDEMA
Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355
36. Teoría del Edema
“Overflow”
Retención Primaria de Sodio
TCD y TC
Resistencia P. A. Natriurético
fosfodiesterasa
degradación GMPc
Sodio
Agua
Albúmina
moderada
Volumen
intracapilar
Edema
SRA
38. Volumen Plasmático en Síndrome Nefrótico
Pacientes estudiados: 217
Normal
42%
Disminuido
31%
Aumentado
27%
Dorhout Mees et al.: Am J Med 1979, 67, 378
39. SÍNDROME NEFRÓTICO
Resistencia a la infusión de ANP
Infusión de ANP
12
Control
ADR
U
Excreción Na + rinario
(µ Eq/min/gr Riñón)
10
8
6
4
2
0
0
10
20
30
40
50
Tiempo (minutos)
Perico N.: AJKD, 1993, 22, 355
40. SÍNDROME NEFRÓTICO
Edema: Fisiopatología
El volumen sanguíneo está a menudo normal o aumentado.
La presión sanguínea está a menudo normal o aumentada.
La actividad del SRAA no está uniformemente aumentada.
La diuresis precede a la normalización de la albúmina.
La excreción de Na + es modesta con la infusión de albúmina.
Alpern et al.: KI 1997, S59, S21
41. 6. Clínica
Anormalidad Lipídica
Mecanismo
Perfil lipídico resultante en el síndrome nefrótico
es altamente aterogénico
Existen dos mecanismos principales:
1. aumento en la síntesis hepática de lipoproteínas
2. disminución del catabolismo lipídico
42. Mecanismo de Anormalidad Lipídica
Efecto de la Proteinuria
Hipo
albuminemia
síntesis
hepática
Colesterol
Pr.
Oncótica
Catabolismo
síntesis
Hepática
Lp a
Lipoprotein
Lipasa
LCAT
Lecitin Colesterol Transferasa
síntesis
VLDL
LDL
Receptor
LDL
IDL
Lp a
43. 6. Clínica
Anormalidad en la Coagulación
Síndrome Nefrótico
Los mecanismos pueden dividirse en dos grupos:
1. Síntesis aumentada de factores procoagulantes.
Factor V y Factor VIII
Se destaca el aumento del Fibrinógeno
(se relaciona directamente con la mayor síntesis de albúmina)
1. Pérdida urinaria de factores anticoagulantes,
antitrombina III, antiplasmina.
44. 6. Clínica
Anormalidad en la Coagulación
Síndrome Nefrótico
Trombosis de Vena Renal (TVR)
Glomerulopatía Membranosa (20-30%)
Riesgo Aumentado de Trombosis
Albuminemia menor a 2,5 gr/dl
Proteinuria mayor a 10 gr/24 hrs
Niveles elevados de Fibrinógeno
Antitrombina III menor a 75%
Hipovolemia
45. 6. Clínica
Efectos de Proteinuria Nefrótica
Mayor riesgo infecciones
Déficit inmunológico
Alteración S. Complemento
Opsonización alterada
Déficit de Inmunoglobulinas. Terapia IS.
Disfunción hormonal
Amenorrea
Osteodistrofia
Déficit crecimiento
Déficit vitamina D
Déficit absorción Ca Tto. Corticoides
Hipotiroidismo
Déficit proteínas transportadoras
Anemia
Déficit transferrina
PTH
46. 7. Diagnóstico
Criterios
Clínicos y Bioquímicos
Síndrome Nefrótico
1- Edema generalizado. Anasarca
2- Hipoproteinemia (albumina <2,5 g/dl)
3- Cociente proteinuria/creatininuria en mg/dl >2
en la primera micción matinal o proteinuria de 24
horas > 50mg/kg o > 3,5 g/d.
4- Hipercolesterolemia (>200 mg/dl).
51. 7. Diagnóstico
Indicaciones de Biopsia Renal
S. Nefrótico del Adulto
Siempre
Excepto
Sospecha Nefropatía “No Diabética” en Diabéticos
•
•
•
•
Diabetes de < 10 años de evolución.
Ausencia de retinopatía diabética
Sedimento urinario activo.
Rápido desarrollo de insuficiencia renal
53. 8. Complicaciones
Síndrome Nefrótico
Infecciones
Peritonitis primaria (mortalidad 1-2%).
15 y 50 % de los cultivos son negativos.
(+) Streptococcus pneumoniae, gramnegativos.
Academia Americana de Pediatría recomienda
vacuna neumocócica polivalente en nefróticos > 2 años.
Tromboembolismo
Trombosis de la vena renal
Trombosis arterial raras y > morbimortalidad
Insuficiencia Renal Aguda
Hipovolemia / NTA
Diuréticos
TVR
DAINE
54. 9. Tratamiento
Síndrome Nefrótico
Manifestaciones específicas
Lesión glomerular
• Estimular diuresis:
Restricción de fluídos y sodio
Diuréticos oral o EV.
Furosemida (farmacocinética)
Albúmina ?
• Bloqueo eje RAA
(IECA o ARA2)
• Antiagregación o anticoagulación
• Estatinas
• Dieta hipoproteica
.
Tratamiento inmunosupresor
pilar terapéutico son los
Corticoides