Este documento trata sobre las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI), un grupo heterogéneo de procesos inflamatorios en la pared alveolar. Describe la epidemiología, clasificación, fisiopatología, diagnóstico e historia clínica de las EPI. El diagnóstico incluye radiografías de tórax, TAC de alta resolución, estudios funcionales respiratorios, técnicas broncoscópicas y biopsias pulmonares para identificar los patrones histológicos.
2. Introducción
Las enfermedades pulmonares intersticiales (EPI) o enfermedades
pulmonares infiltrativas difusas (EPID) engloban a un grupo heterogéneo de
procesos caracterizados por la aparición de una reacción inflamatoria en la
pared alveolar, desencadenada por diferentes antígenos.
Este grupo de enfermedades representa un espectro de procesos de
etiología diversa y, en ocasiones,nomenclatura confusa.
Las enfermedades intersticiales son entidades agudas, subagudas o crónicas
derivadas de combinaciones de diferentes tipos y grados de infiltración
inflamatoria y de fibrosis del intersticio
La afección pulmonar por definición afecta todos los lóbulos de ambos
pulmones, sin embargo no necesariamente uniforme
Parte importante de estas condiciones progresa a una remodelación
profunda del pulmón, con grave deterioro funcional
3. Epidemiología
Su prevalencia en países desarrollados es de 13 a
20/100.000 habitantes.
Edad promedio de instalación es entre los 50 y 70
años
Se estima que un 15% de la patología respiratoria
atendida está relacionada con las EPID.
10. HISTORIA CLÍNICA
Duración de la enfermedad :
Establecer el comienzo, duración y rapidez de
progresión de los síntomas.
Lo más útil es preguntar por la duración del síntoma
más común, que es la disnea
Revisar las radiografías de tórax anteriores
disponibles.
Presentación aguda (días a pocas semanas)
12. Crónicas:
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
Neumoconiosis
Sarcoidosis
Asociadas a enfermedades del colágeno
13. Anamnesis:
Síntoma de presentación:
más común es la disnea lentamente progresiva, con o
sin tos, que habitualmente es seca, pero que puede
volverse productiva en la enfermedad avanzada.
14. Edad, sexo y hábito tabáquico
Algunas son más frecuentes entre los 20-40 años de edad, como
es el caso en la sarcoidosis, la granulomatosis de células de
Langerhans (GCL), la bronquiolitis respiratoria asociada con
enfermedad pulmonar intersticial (bronquiolitis
respiratoria/EPID) y la linfangioleiomiomatosis (LAM).
Por el contrario, la mayoría de los pacientes con una FPI tienen
más de 55 años.
La LAM ocurre exclusivamente en mujeres en edad fértil.
La GCL, la neumonía intersticial descamativa, la bronquiolitis
respiratoria/EPID y la proteinosis alveolar afectan con más
frecuencia a los fumadores.
15. Antecedentes familiares
Un 5% de los pacientes con FPI tienen algún otro
miembro de la familia afecto (FPI familiar).
La microlitiasis alveolar, la fibrosis quística, la
esclerosis tuberosa, la neurofibromatosis y el
síndrome de Hermansky- Pudlak son otros ejemplos
de infiltración pulmonar difusa con historia
hereditaria.
16. Historia ocupacional y laboral
Es imprescindible y en algunos casos proporciona el
diagnóstico.
Neumoconiosis y alveolitis alérgicas extrínsecas.
Utilización de fármacos (amiodarona, nitrofurantoína,
citostáticos)
Tratamientos que sean potencialmente tóxicos para el
pulmón (radioterapia).
La historia laboral debe ser muy completa, porque algunas
enfermedades ocupacionales aparecen mucho tiempo
después de la exposición.
17. Síntomas respiratorios:
Asma bronquial síndrome de Churg Strauss, Eosinofilia pulmonar y
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Disnea sibilante Granulomatosis de células de Langerhans, la sarcoidosis y
la linfangioleiomiomatosis.
Hemoptisis hemorragia alveolar difusa y nos obliga al diagnóstico
diferencial con una insuficiencia cardiaca, cáncer y tuberculosis.
Neumotórax Quistes pulmonares periféricos, lo que ocurre
principalmente en la GCL y la LAM.
Pleuritis o un Derrame pleural Enfermedades del colágeno y en
exposiciones a drogas o asbesto, pero casi nunca se ve en la FPI.
Quilotórax LAM, Esclerosis tuberosa y linfoma
19. Exploración física:
Los crepitos, tipo “velcro” al final de la inspiración y de
predominio bibasalFPI, menos en el resto EPID y raro en
Sarcoidosis.
Acropaquias:
FrecuentesFPI, Asbestosis, Neumonía intersticial no
específica, neumonía intersticial descamativa.
Poco frecuentes sarcoidosis, Enfermedades reumatológicas,
neumonía organizada criptogenética,neumonía intersticial
linfocítica.
20. Hallazgos analíticos
Principal Lab. Sangre Afectación sistémica, la
detección de ETC y el establecimiento de un potencial
antígeno causal en la AAE.
23. Es una técnica accesible, económica y su dosis de radiación es
aceptable.
Sirve también para valorar complicaciones asociadas como la
neumonía, el neumotórax y el cáncer de pulmón.
La comparación de los hallazgos radiológicos actuales con los
previos permite valorar la progresión y la gravedad del
proceso.
Difíciles de interpretar radiológicamente; el desacuerdo entre
observadores alcanza hasta el 30%.
Fase inicial, la sensibilidad de la radiografía de tórax es muy
baja.
Un estudio de correlación radiopatológica en pacientes con
enfermedad intersticial histológicamente probada demostró
que en el 10% de los casos la radiografía de tórax era normal
30. La técnica de la TACAR emplea un espesor de corte
fino (1-2 mm) y un algoritmo para reconstruir las
imágenes de alta resolución, lo que facilita la
visualización de los detalles anatómicos
Sensibilidad y la especificidad de la TACAR en el
diagnóstico de enfermedades intersticiales distintas a
la FPI fue del 59 y 40%, respectivamente, pero en la
FPI alcanzó el 78 y el 90%.
31. Indicaciones:
a) Demostrarla presencia de enfermedad pulmonar en los
casos con sospecha clínica y radiografía normal;
b) Caracterizar de manera más precisa una enfermedad
pulmonar previamente demostrada en la radiografía simple,
identificando el patrón morfológico de la misma;
c) Valorar la posible actividad de la enfermedad y sus
posibilidades de tratamiento
d) Indicar el lugar anatómico más adecuado para realizar una
biopsia.
32. Mediante la TACAR, las lesiones intersticiales se
agrupan en5 patrones básicos:
1. Patrón lineal-reticular.
2. Patrón nodular.
3. Patrón en «vidrio esmerilado».
4. Patrón quístico.
5. Patrón de condensación o consolidación
48. Espirometría. El patrón espirometrico característico
es el restrictivo.
Sarcoidosis, Histiocitosis X, LAM, AAE o neumonía
eosinofila son la excepción a la regla general y
pueden cursar con un patrón espirometrico
obstructivo.
Elemento básico para el diagnostico, evolución,
orientar el pronóstico y monitorizar la respuesta al
tratamiento.
49.
50. Técnicas broncoscópicas
Muestras citológicas del espacio alveolar (lavado
broncoalveolar-LBA)
muestras histológicas del parénquima pulmonar
(biopsia transbronquial-BTB).
Principal papeldiagnóstico.
No se ha demostrado LBA o BTB tenga valor
pronóstico/tratamiento.
51. Lavado Broncoalveolar
Análisis celular e inmunocitoquimico.
En algunas EPID diagnóstico de certeza y evita biopsia
pulmonar (Proteinosis alveolar, Histiocitosis X, Eosinofilia
pulmonar).
Generalmente valor orientativo, para descartar entidades,
fundamentalmente infección y neoplasia,
Predominio de linfocitos FPI fundamentalmente pero
también sarcoidosis en fase de fibrosis o alveolitis alérgica
extrínseca.
Cuerpos ferruginosos asbestosis.
52.
53.
54. Biopsia transbronquial
Muestra del parénquima pulmonar mediante pinza
introducida a través del broncoscopio.
El rendimiento diagnóstico de la BTB depende de la
distribución topográfica y de la especificidad
morfológica de la lesión.
Variabilidad en el rendimiento diagnósticopequeño
tamaño de las biopsias
Criosondas>tamaño.
LimitaciónMuestras predominio peribronquiolar
60. Más frecuente, 25-50% de los casos
Hombres, 50 -70 años
En USA su incidencia y su prevalencia se estiman entre el 14,0-
42,7 y 6,8-16,3 por 100.000 personas.
Cuadro clínico disnea progresiva, tos seca y fatiga y crepitos
inspiratorios finos en la auscultación, hipocratismo (50%)
Histologíaáreas de fibrosis temporalmente heterogéneas,
focos fibroblásticos diseminados, un componente inflamatorio
mínimo y zonas de panalización. Existen áreas de parénquima
pulmonar normal entremezcladas con las zonas fibróticas.
Su pronóstico es malo y la mortalidad a los 5 y 10 años de su
diagnóstico es del 43 y 15%, respectivamente.
62. Término de origen Histológico y Transitorio
No tiene cuadro clínico característico como UIP.
Edad: Jóvenes (46-55) (incluso niños)
CEG y baja de peso 50%.
Hipocratismo <50%
Puede haber Fiebre
63. Histología:
Fibrosis Intersticial densa o laxa con lesiones homogeneas
No existe compromiso irregular
Arquitectura pulmonar habitualmente conservada
Focos del fibroblastos escasos o ausentes
Descartar causa exógena o ETC.
La evolución clínica es variable: algunos se recuperan
completamente, otros se estabilizan y una minoria
progresa.
65. Antes BOOP (Bronquiolitis Obliterante con Neumonía
en Organización)
Clínica:
Historia de 4 – 6 semanas de sintomas de tipo gripal
Tos poco productiva o con expectoración mucosa,
asociado a disnea
Fiebre intermitente
Sudoración nocturna
Al examen: Crepitaciones sin hipocratismo digital
66. Histología:
Nódulos de tejido conectivo laxo que comprometen
ductos alveolares y alveolos, con o sin pólipos
bronquiolares intraluminares (Cuerpos Masson)
Arquitectura conservada
La mayoría se recupera completamente con
tratamiento esteroidal.
Suele recaer >50% (sin empeorar pronóstico ni
secuelas)
68. Es una forma rápidamente progresiva de enfermedad
insterticial.
Clínica:
Habitualmente falla respiratoria aguda siguiendo cuadro
de tipo viral
Edad promedio 50 años
Casi todos requieren ventilación mecánica
Mortalidad aprox. 50 años
69. Histología:
Membranas Hialinas (local o difusas)
Organización de espacios aéreas
Engrosamiento de los septos alveolares por fibrosis
habitualmente difusa.
Evolucionan rápido a I. Respiratoria.
Mortalidad >50%, resto Recurrencias o enfermedad
crónica y progresiva
71. Lesión Histologica encontrada exclusiva en
Fumadores.
Clínica:
Fumadores 40-50 años
Predominio Masculino
Disnea
72. Histología:
Acumulación Bronquiolocéntrica de macrofagos no
difusa
Leve fibrosis Bronquiolar e inflamación crónica
Macrofagos con citoplasma café sucio
Generalmente los cambios regresan al cesar el hábito
tabaquico.
74. Nombre induce a error Más que descamación
Acumulación de Macrofagos.
Clínica:
Más frecuente en hombre, entre 4º y 5º decada.
Todos son fumadores
Histología:
Acumulación difusa de macrofagos en el pulmón
Septos alveolares engrosados por infiltrado inflamatorio
escaso
Buena respuesta a esteroides y al cese Tabaco.
76. Neumonia Intersticial Linfocitica
Objeto de mucha discusión Técnicas
inmunohistoquímica y moleculares Linfoma
Clínica:
Tos y Disnea Progresiva
Mujeres
Fiebre, baja de peso, artralgias
Asociación más frecuente Sd. Sjogren
77. Histología:
Infiltración Intersticial densa de Linfocitos, Celulas
Plasmáticas e Histiocitos.
Hiperplasia neumocitos tipo 2
Foliculos linfaticos con centro germinal distribuido a lo
largo de los linfáticos.
Generalmente se trata con esteroides, con buena
respuesta.
81. Educación :
Estudios sugieren que se necesitan mejoras en la
educación y la comunicación sobre el diagnóstico y
tratamiento
Si son progresivas Discusión Pronóstico.
La Rehabilitación pulmonar :
Reducción significativa de la disnea
Mejoría en la distancia de caminata de seis minutos
Mejora Calidad de Vida
82. Vacunación -
Anti-Influenza antineumocócica, ya que estas infecciones
son mal toleradas.
Oxígeno suplementario:
Prácticamente todos los pacientes eventualmente
requerirán oxígeno suplementario.
La terapia de oxígeno se debe prescribir para permitir el
mantenimiento de la actividad normal y, posiblemente,
para prevenir o retrasar la aparición de la hipertensión
pulmonar secundaria en pacientes con hipoxemia .
83. N -acetilcisteína
Lesión pulmonar exceso de producción de
oxidantes.
Líquido de lavado broncoalveolar antioxidante
glutatión son bajos en pacientes
N - acetilcisteína (NAC ) es un precursor del glutatión
antioxidante , y se ha demostrado para restaurar los
niveles de glutatión empobrecido en el pulmón
La dosis de N - acetilcisteína para el tratamiento es
1800 mg por vía oral por día
84. Pirfenidona
Agentes antifibróticos son un área activa de investigación debido a
los hallazgos patológicos predominantes:
focos de fibroblastos
depósito de colágeno
mínima infiltración de células inflamatorias
La pirfenidona ( 5 - metil - 1 - fenil - 2 - ( 1H ) - piridona ) es un ejemplo
de un agente antifibrótico . In vitro , inhibe el factor de crecimiento
transformante beta ( TGF - b ) - estimulado la síntesis de colágeno ,
disminuye la matriz extracelular , y bloques de la proliferación de
fibroblastos.
La mayoría de las series de casos y estudios clínicos aleatorizados
han demostrado un efecto beneficioso modesto de pirfenidona
para retrasar la progresión.
85. La dosis de pirfenidona rangos de hasta 40 mg / kg
por día ( hasta un máximo de 2.403 mg al día) en tres
dosis divididas.
Este medicamento está aprobado para su uso en
Japón , Europa y Canadá, pero no en los Estados
Unidos.
86. Inhibidores de la Fosfodiesterasa
A medida que avanza la enfermedad, una parte sustancial de los pacientes
desarrollan hipertensión pulmonar (HP ) .
Esto ha llevado a la hipótesis de que el tratamiento de la hipertensión
pulmonar con un inhibidor de la fosfodiesterasa puede mejorar la tolerancia
al ejercicio , como en la hipertensión pulmonar idiopática.
Se necesitan más ensayos de mayor duración para determinar la seguridad y
eficacia de sildenafil.
Sin embargo , dada la escasez de opciones de tratamiento para FPI
avanzada , un ensayo de sildenafil puede ser una opción razonable en
pacientes seleccionados sin contraindicaciones para uso (
La dosis inicial de sildenafil ( 20 mg) se da mientras se controla los síntomas ,
la presión arterial y la saturación de oxígeno de pulso durante 60 minutos. Si
se tolera dosis de 20 mg tres veces al día .
87. Anticoagulación
Se ha propuesto que existe un estado protrombótico en estos
pacientes que pueden contribuir a la mortalidad.
Estudio (56) corticoides /warfarinaMejora significativa en la
supervivencia se encontró a los tres años en el grupo con
anticoagulantes (deficiencias en metodología)
Otro estudio se suspendió por Aumento Mortalidad.
Anticoagulación con warfarina no está indicado, debido al aumento
del riesgo de mortalidad. Sin embargo , la anticoagulación no se
debe impedir si tienen otras indicaciones de anticoagulación
88. Colchicina
Ha habido numerosos estudios in vitro y en modelos
animales que sugieren que la colchicina puede
retardar el proceso fibrótico.
Sugiere no utilizar colchicina en el tratamientoI
porque la evidencia de la eficacia es deficiente.
89. Ciclofosfamida, antagonistas receptores de
Endotelina, Imatinib, Interferon gamma-1b,
Metotrexato, Cyclosporina, Etanercept,
Penicillamine Sin estudios que avalen su uso.
91. Futuro:
Talidomida:
Modulador inmune y agente antifibrótico que mejora
fibrosis pulmonar inducida por bleomicina en ratones.
Estudiosl Criterio de valoración principalMejoría Tos.
Inhibidores de tirosina quinasa:
Varios de los factores de crecimiento fibrogénicos actúan a
través de receptores de tirosina quinasa , aumentando la
posibilidad de que la inhibición de estos receptores
desaceleraría la tasa de progresión de la enfermedad
Nintedanib Fase de estudio
92. Bibliografía
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Clinica Las Condes.Octubre 2002.
Enfermedades pulmonares intersticiales. Conceptos generales y clasificación José Javier Jareño
Esteban, Ignacio De Granda Orive, Eva María Arias Arias, Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN
XII / 2008
Enfermedades pulmonares intersticiales. Abordaje diagnóstico José Manuel Fernández Sánchez-
Alarcos, María Asunción Nieto Barbero, Ana Bustos García de Castro Monografías
NEUMOMADRIDVOLUMEN XII / 2008
Otras neumonías intersticiales idiopáticas (NII) Javier Gaudó Navarro, Antonio Sueiro Bendito
Monografías NEUMOMADRID VOLUMEN XII / 2008
Aspectos relevantes en el manejo de la enfermedad pulmonar intersticial difusa David Iturbe
Fernández a, Ricardo Peris Sánchez b, Alicia Ferreira Moreno c y Estrella Fernández Fabrellas, 2009
Elsevier
Enfermedad Pulmonar Intersticial , Cuervo, Palau, 2003
Una Mirada General a la EPID y una especifica FPI, Marcos, Montero, Otero. 2013
Gimenez Palleiro A, Franquet T. Patrones radiológicos en la EPI. Semin Fund Esp Reumatol. 2013
Tratamiento de la EPID, uptodate