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1. ACRETISMO
PLACENTARIO
Universidad Quetzalcóatl en Irapuato
Guillermo Damián Rodríguez

2. Definición
Se denomina a la placenta como acreta
cuando ésta se implanta en zonas donde
la decidua es deficiente o anormal y por
tanto hay una infiltración del miometrio
por vellosidades coriales; esta
infiltración puede ser focal, parcial o
total.

3. A su vez esta condición se subdivide en:
Acreta: En la que hay ausencia o acentuado
adelgazamiento de la decidua basal, lo que
determina una aposición de vellosidades al
miometrio
Increta: Las vellosidades penetran en el espesor
del miometrio,
Percreta: En la que las vellosidades atraviesan
todo el espesor miometrial.

4. Epidemiología
 1/1.600 a 1/70.000 embarazos.
 Placenta previa, en 1/3 de los casos
 Raspados uterinos anteriores, en el 30% de
los casos;
 Cesáreas previas, en el 25% de los casos;
 Otras, como leiomiomas y malformaciones
uterinas.
 Frecuente en multíparas y embarazadas de
edad mayor.

5. Algunas consideraciones
iniciales:
1. Hemorragia intensa, perforación
uterina e infecciones,.
2. La mortalidad secunadaria a hemorragia y sus
complicaciones pueden ser hasta del 10%.
3. Es escencial disponer del diagnóstico prenatal
(cuando sea posible) para prepararse y enfrentar
el cuadro con lo mejor que contemos.
4. Si tenemos el diag. prenatal y no disponemos de
recursos suficientes existe RIESGO LEGAL, en
estos casos será mejor derivar a la paciente.
5. .

6. Factores de Riesgo para que se produzca
 Placenta previa AP:
 Cesáreas anteriores
 Cirugías uterinas previas
 Legrados uterinos
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Alfa-feto-proteina aumentada

7. NUMEROS PARA TENER EN
CUENTA:
El antecedente de mayor reelevancia es la
cesárea previa. La PP está relacionada
directamente con el Nº de cesáreas previas:
 0.67% luego de la 1º
 1.8% “ “ 2°
 3% “ “ 3°
 10% “ “ 4°

8. MÁS NUMEROS:
Una vez localizada la PP, la posibilidad de
acretismo es de:
 23% con antecedentes de 1 cesárea.
 35% “ “ 2 “”
 51% “ “ 3 “”
 67% “ “ 4 “”
“Recordar que sin cesáreas, existe un 5% de
posibilidades de acretismo si se da PP.”

9. DIAGNOSTICO
 ¡SOSPECHARLO! (interrogar ANTECEDENTES)
 ECOGRAFIA, (también Doppler color, Power
Doppler y RNM)
CRITERIOS ECOGRÁFICOS: 1) adelgazamiento o ausencia (< de 1 mm)
de la zona hipoecoica normal (interfase) endometrial en segmento inf.
Esto es sugestivo de adherencia anómala (el signo de mayor
sensibilidad).
2) Espacios lacunares vasculares (queso suizo) placentario.
3) Adelgazamiento, irregularidad o disrrupción de la interfase vesico-
uterina.
4) Extensión del tejido placentario a través de la serosa uterina, que es
patognomónica de percretismo.

10. CONTROL DE RIESGO
Dado que más del 80% de estas ptes. requieren de
histerectomía puerperal, la sospecha y la
preparación diminuyen la morbimortalidad
materna
EL MANEJO DE ESTOS CUADROS ES MULTIDISCIPLINARIO, y
deben ser puestos en conocimiento los siguientes servicios:
UROLOGIA
ANESTESIA
HEMATOLOGIA
NEONATOLOGIA
CIRUGIA
RADIOLOGIA

11.  UROLOGIA: aunque no haya indicios clínicos,
debemos sospechar la complicación vesical. La
cistoscopía preoperatoria puede ayudar en el
diagnóstico y preparar al equipo para una cirugía
extensa (cistectomía parcial, disección de vejiga,
identificación ureteral, etc.)
 ANESTESIA: debe estar preparado para manejar un
eventual shock hipovolémico, colocación de catéteres
centrales, o anestesias generales con pacientes críticos
ante histerectomías dificultosas.
 NEONATOLOGIA: debido a la posibilidad de
nacimientos prtérminos, se debe involucrar al Scio. de
Neo. El momento ideal sería extracción en semana 34 o
35, previa amniocentesis y comprobación de madurez
pulmonar fetal. (cuanto más grande es la gesta, mayor la
posibilidad y la cuantía de la hemorragia)

12.  HEMATOLOGIA: el promedio de pérdidas
hemáticas en el AP es de 3000 a 5000 ml. Deberán
contarse con 8 a 10 unidades de sangre para el inicio de
la operación, además plasma y crioprecipitados. Puede
usarse previamente eritrpoyetina y se puede recurrir a la
hemodilución normovolémica.
 CIRUGIA: Es conveniente contar en quirófano con
un cirujano experimentado en controlar hemorragias de
los vasos pelvianos (cirujano general, vascular o
ginecólogo oncólogo), ante la posibilidad de ser
necesario la ligadura de las art. hipogástricas, aorta
infrarrenal o disección pélvica.
 RADIOLOGIA: actualmente se cuenta con la
embolización selectiva de art. Hipogástricas como parte
del tratamiento. Otros la describen como profiláxis del
sangrado. La colocación de catéteres antes del
nacimiento es más útil que la embolización de urgencia.
Se refiere como más fácil y con menos irradiación fetal
a la cateterización de las ilíacas por vía axilar.

13. ¡¡¡ RIESGO LEGAL !!!
Dado que la mayoría de los centros no cuentan con cirujanos vasculares y
en muchos casos el diagnóstico es intraoperatorio y de urgencia, la
conducta médica debe adecuarse a:
 Si existe diagnóstico previo, y no se cuenta con los elementos y
personal necesarios para la patología en cuestión, derivar la
paciente a centro de mayor complejidad.
 Durante la emergencia obstétrica, se dejará expresa constancia
en la HC de cuándo se diagnosticó (intraoperatorio), y/o
imposibilidad de derivación y/o de obtener mayores recursos en
ese momento

14. CLINICA:
 No existe un síndrome clínico para el AP.
 La manifestación extrema del AP en el
posparto es la retención de placenta, que
luego del alumbramiento manual genera la
Hemorragia Puerperal que si no se trata
adecuadamente promueve a la coagulopatía
por consumo, descompensación y shock.
 ¡¡OJO!! Si durante la gestación se presentara
hematuria, recurrir a la cistoscopía.

15. Tratamiento ¿?
Si bien existen muchas
novedades “conservadoras”, el trat. por excelencia
sigue siendo el quirúrgico (la histerectomía).
 INCISIÓN DE PIEL: mediana infraumbilical.
 “ UTERINA: fúndica.
 REMOCIÓN DE PLACENTA: evitar todo intento
de alumbramiento, siempre que sea obvio el AP.
La histerectomía deberá ser rápida y mientras se
administran ocitócicos generosamente.

16. SIGNOS INTRAOPERATORIOS DE
AP
1. Distorsión o deformación del seg. uterino
inferior.
2. Tejido placentario invadiendo serosa
visceral uterina.
3. Hipervascularización masiva del segmento
inferior en paciente con placenta previa.
4. Invasión placentaria de otros órganos.
5. Vasculatura anómala que se extiende desde
la pared pelviana hacia el segmento inf.

17. ¡¡¡¡ATENCIÓN!!!!
Si la paciente desea conservar la
fertilidad, deberá firmar el
consentimiento que llevará además
expresamente aclarado que las
maniobras para conservación del
útero, incrementan los riesgos y que
posiblemente se deba recurrir
igualmente a la histerectomía.

18. ¿A qué se refiere el Trat.
Conservador?
Si el AP es parcial, se podrá remover la mayor
parte de la torta placentaria y actuar con
medidas locales como electrocoagulación con
Argón o Sutura hemostática profunda en la zona
del acretismo. Otra alternativa podría ser la
sutura interrumpida circunferencial de la
superficie serosa uterina; esta abarcará todo el
espesor del endometrio. Un último recurso sería
el torniquete en el seg. inferior.

19. HEMORRAGIA
En casos de hemorragia grave, se puede recurrir a 2
medidas que pueden salvar a la pX.
 Compresión aórtica infrarrenal manual, o disección y
clampeo instrumental por encima de su bifurcación. Si se
sospecha percretismo se puede hacer esto, antes de la
histerectomía.
 Iniciar transfusiones apenas aparece la hemorrgia
recurriendo rapidamente a la ligadura de las
hipogástricas.
Una tercera opción es el pack de presión transvaginal.

20. Principios quirúrgicos para este tipo de histerectomía:
 Los pedículos deben ser doblemente ligados,
 Se debe evitar la incisión directa sobre la vejiga
(sangrado masivo por hiperneovascularización)
 En contados casos será subtotal, ya que en la
mayoría de las PP la zona del orificio cervical es
la que más sangra.
 Conservar los anexos cuando sea posible.
 La P Percreta que involucra vejiga es
potencialmente catastrófica, la mortalidad
materna llega al 20% y la perinatal al 30%.
 En estos casos es importante la cistoscopía.

21. TRATAMIENTOS
CONSERVADORES
Se limitan a pacientes hemodinamicamente estables,
y acretismos que involucran solo un area, se
proponen:
 Sutura circular interrumpida
 Taponaje intrauterino
 Tratamiento con metotrexate

22. POSOPERATORIO
Por ser ptes. politransfundidas se requiere monitoreo
intensivo cuidando:
 Diuresis, edema pulmonar, sangrado abdominal persistente o
SDRA, 3 al 5% presenta necrosis tubular aguda.
 Sindrome febril que está presente en el 50% de los casos.
 El ileo paralítico es altamente frecuente, (dejar SNG).
 Ante disminución inexplicable del Hto, pensar en sangrado
abdominal persistente.
 No olvidar la complic. ureteral ante dolor lumbar y fiebre.
 Si hay hematoma retroperitoneal estable, transfundir y expectar. Si
es con sangrado activo, remoción, ligadura y heparinización.
 Recordar profilaxis contra el tromboembolismo.

23. PREVENCIÓN EN AP.
SECUELAS
P.TERCIARIA
DAÑO
P.SECUNDARIA
FACTOR DE RIESGO
P .PRIMARIA
AUSENCIA DE RIESGO

24.  PREVENCION PRIMARIA:
 evitar cesáreas innecesarias, evaluar los
factores de riesgo y en casos en que se
encuentran presentes intentar el diag. prenatal.

25. PREVENCION SECUNDARIA
 si se cuenta con el diag previo debemos,
 1) asegurarnos los recursos para su asistencia,
 2) informar adecuadamente a la familia y obtener el
consentimiento informado,
 3) derivar a la pte. a un centro de mayor complejidad si
no contamos con los recursos necesarios.

26. PREVENCION TERCIARIA:
 si durante el parto o la cesárea se diag. AP se
debe:
 1)documentar este hallazgo en HC como emergencia
obstétrica,
 2) informar a la familia y/o paciente y obtener el
consentimiento,

3) adecuar nuestra conducta a nuestras reales
posibilidades,
 4) realizar cuidadoso seguimiento en el posoperatorio y
solicitar por escrito todas las interconsultas que se
requieran al equipo multidisciplinario que deberá escribir
los informes de las mismas en la HC

27. Si tenemos en cuenta estas
conductas,
estaremos poniendo las
bases para la mejor atención
de una clase de pacientes de
altísimo riesgo médico y
legal.

28. RUPTURA UTERINA.
 Definición.
 Es la pérdida de continuidad que se presenta en un
útero intacto o con cicatricesprevias y que puede
ocurrir durante el embarazo, el trabajo de parto o en el
expulsivo.
 Casi siempre se localiza en el segmento uterino
inferior ya sea en la cara anterior o posterior. Se
considera completa cuando la lesión se extiende a
través de toda la pared uterina y alcanza la cavidad
peritoneal. Es incompleta cuando el peritoneo visceral
permanece intacto. Cuando la complicación ocurre
durante el embarazo, la ruptura se localiza en la parte
superior del segmento a nivel de la unión con el
cuerpo.

29. Factores de riesgo.
 Existen algunos que predisponen a la madre
para que ocurra la complicación. Los
principales son:
 Multiparidad.
 Oxitocina.
 Aplicación de fórceps.
 Maniobras intrauterinas.
 Cicatrices uterinas.
 Desproporción feto-pélvica.
 Maniobra de Kristeller.

30. Clasificación.
a. Durante el embarazo. Durante el parto
Espontanea: en cicatriz de una Por un obstáculo en el segmento
cesárea o miomectomia. En útero uterino inferior, se aumenta la
intacto es muy rara, pero puede fuerza contráctil y se rompe la
presentarse cuando hay parte pasiva y más delgada del
acretismo placentario. útero.
Traumática: cuando se realizan La inminencia de ruptura ocurre
maniobras intrauterinas o con el en los casos de estrechez
uso de la oxitocina. pélvica, en las presentaciones
anormales y en la precesareada.

31. Diagnóstico.
 Cuando en el último trimestre de la gestación se presenta dolor
súbito en el abdomen inferior acompañado de náuseas, vómito e
hipotensión, debe sospecharse una ruptura uterina. La
probabilidad aumenta si existe una cicatriz previa. En la
inminencia de ruptura se palpa la distensión del segmento o
anillo de Bandl.
 Cuando ocurre la ruptura durante el parto, se acompaña de un
dolor intenso a nivel del útero y desaparecen las contracciones.
El sangrado puede ser escaso al exterior pero abundante hacia
la cavidad abdominal según sea la localización y
 tamaño de la lesión. La orina se torna ligeramente hematúrica y
hay ascenso de la presentación.

32. Tratamiento.
 Como medidas de prevención se
recomienda:
 Analizar los antecedentes quirúrgicos sobre
el útero con el fin de evitar la aplicación de
oxitocina, y remitir al II nivel las gestantes
que ingresan en trabajo de parto con
antecedentes quirúrgicos en el útero.
 Determinar las presentaciones y posiciones
anormales desde el comienzo del parto para
evitar la distensión del segmento.

33.  En la fase de inminencia de ruptura se
recomienda útero-inhibición y realizar
cesárea.
 No se puede corregir el choque hipovolémico
con líquidos y sangre solamente, es
necesario intervenir quirúrgicamente para
realizar la hemostasia con prontitud.

34.  En la ruptura uterina mayor: la vida de la
madre dependerá de la rapidez y de la eficacia
con que la hipovolemia pueda ser corregida y
la hemorragia controlada.
 Toda vez que sea diagnosticada una ruptura
uterina de manera inmediata y simultanea se
debe:
 Establecer dos vías venosas de acceso
eficaces.
 Iniciar la infusión de cristaloides y coloides.

35.  Reservar sangre total y fracciones sanguíneas
compatibles para iniciar su transfusión lo más
pronto posible.
 Llevar a la paciente a laparotomía
inmediatamente, las opciones son:
 - Debridamiento y reparo.
 - Histerectomía.