Lupus eritematoso sistemico

2. ¿Qué es el LES?
Es una enfermedad caracterizada por complejas alteraciones y
desequilibrios en el sistema inmune, en el que influyen mas
de 30 determinantes genéticas diferentes.
Descrito por primera vez por Von Hebra en 1845 , que fue el
primero en reconocer su naturaleza sistemica.
En 1903 Willian Osler extiende el concepto de enfermedad
sistemica.
LES, J.Font, M.Khamashta. Parte I, cap 1 pag 2

3. Definición de LES según National
Library of Medicine
Enfermedad inflamatoria crónica y recurrente, a
menudo febril, multisistemica que afecta el
tejido conjuntivo fundamentalmente de la piel,
articulaciones, riñones y membranas serosas.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

5. En las fases tempranas de la enfermedad los signos y síntomas
pueden ser sutiles o sugerir otras enfermedades como:
– Artritis reumatoide.
– Sindrome
antifosfolipídico.
– Erupciones
polimorfas solares.
– Fiebre reumática.
– Sarcoidosis.
– Esclerosis múltiple.
– Púrpura trombotica
trombocitopenica.
– Crioglobulinemia.
– Enfermedades virales.
– Vasculitis.
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7. En las fases tempranas de la enfermedad los signos y síntomas
pueden ser sutiles o sugerir otras enfermedades como:
– Artritis reumatoide.
– Sindrome
antifosfolipídico.
– Erupciones
polimorfas solares.
– Fiebre reumática.
– Sarcoidosis.
– Esclerosis múltiple.
– Púrpura trombotica
trombocitopenica.
– Crioglobulinemia.
– Enfermedades virales.
– Vasculitis.
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8. SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO

9. En las fases tempranas de la enfermedad los signos y síntomas
pueden ser sutiles o sugerir otras enfermedades como:
– Artritis reumatoide.
– Sindrome
antifosfolipídico.
– Erupciones
polimorfas solares.
– Fiebre reumática.
– Sarcoidosis.
– Esclerosis múltiple.
– Púrpura trombotica
trombocitopenica.
– Crioglobulinemia.
– Enfermedades virales.
– Vasculitis.
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10. Sarcoidosis

11. En las fases tempranas de la enfermedad los signos y síntomas
pueden ser sutiles o sugerir otras enfermedades como:
– Artritis reumatoide.
– Sindrome
antifosfolipídico.
– Erupciones
polimorfas solares.
– Fiebre reumática.
– Sarcoidosis.
– Esclerosis múltiple.
– Púrpura trombotica
trombocitopenica.
– Crioglobulinemia.
– Enfermedades virales.
– Vasculitis.
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13. EPIDEMIOLOGIA
• En la mayoría de los pacientes la sintomatología
aparece entre los 15 y 40 años, resultando una
enfermedad básicamente de mujeres jóvenes que se
encuentran en plena edad fértil.
– El LES es 10 veces mas frecuente en mujeres que en
hombres.
• Rafael Herrera Esparza, Esperanza Avalos Díaz. El lupus a un siglo de la propuesta de Erlich.
Rev. Mex. de Reumatol . 2002, 3 (17): 65-72

14. MECANISMOS QUE PERMITEN LA FORMACIÓN Y
PERSISTENCIA DE AUTOANTICUERPOS PATOGÉNCOS Y DE
INMUNOCOMPLEJOS
• GENETICA DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
Al igual que ocurre con otras enfermedades
autoinmunes, la susceptibilidad para padecer
LES depende de múltiples genes.
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15. • Muchas de las manifestaciones clínicas del LES
está probablemente causadas o asociadas con
autoanticuerpos patogénicos, inmunocomplejos
y células T.
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16. AGENTES EFECTORES DEL LUPUS ERITEMASOSO
SISTEMICO
• AUTOANTICUERPOS PATOGENICOS
Los anticuerpos antifosfolipidos (anti-
cardiolipina o anticuagulante lúpico) aumenta
el riesgo de trombosis venosa o arterial,
abortos y trombocitopenia.
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17. • INMUNOCOMPLEJOS PATOGÉNICOS
Es bien conocido que los IC que fijan
complementos son responsables en gran
parte del daño tisular que caracteriza al LES.
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18. • ANOMALIAS EN LA INMUNOREGULACIÓN
La aparición de la enfermedad se debe a la
formación de autoanticuerpos e
inmunocomplejos patogénicos, asi como fallo de
los mecanismos de regulación del sistema
inmune.
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19. • Su etiología es desconocida pero se cree que
representa un fallo de los mecanismos reguladores
del sistema inmune.
• Se caracteriza por múltiples disfunciones sistémicas,
elevación de la velocidad de sedimentación y
formación de células LE en la sangre o en la medula
ósea.
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20. Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

21. FACTORESDERIESGOENPACIENTESCONLES

28. CLASIFICACION Y DIAGNOSTICO
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29. CERTEZA DIAGNOSTICA.
• Los anticuerpos anti–ADN –ds, especialmente
en el contexto de alteraciones renales son
altamente sugestivos de LES.
• Cuando se detectan en pacientes con
anticuerpos antinucleares, la certeza
diagnostica alcanza el 90%, y sube hasta el
100% durante el curso de la enfermedad si la
enfermedad esta presente.
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30. AUTOANTICUERPOS.
• Actualmente, la condición sine qua non para
el lupus establecido es la positividad del test
de anticuerpos antinucleares.
• En estos casos un resultado positivo puede
apuntar al LES, pero también puede ser un
hallazgo inespecífico.
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31. PresenciadeANAenhipoteticapoblacion.

32. Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

35. Manifestaciones
Clínicas Del
Lupus Eritematoso Sistémico.

36. HALLAZGOS CLINICOS.
• CUTANEOS:
– Exantema malar, exantema discoide, Raynaud, cianosis acra, eritema
periungueal, livedo reticulares y exantemas maculopapulares en
tronco y extremidades.
– La mas intensamente asociada con LES es el exantema malar.
– La alopecia, sobre todo cuando se acompaña de cambios
inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus.
– En ocasiones encontramos esclerodactilia y telangiectasias que
pueden indicar evolución a esclerodermia.
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38. HALLAZGOS CLINICOS.
• CUTANEOS:
– Exantema malar, exantema discoide, Raynaud, cianosis acra, eritema
periungueal, livedo reticulares y exantemas maculopapulares en
tronco y extremidades.
– La mas intensamente asociada con LES es el exantema malar.
– La alopecia, sobre todo cuando se acompaña de cambios
inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus.
– En ocasiones encontramos esclerodactilia y telangiectasias que
pueden indicar evolución a esclerodermia.
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39. HALLAZGOS CLINICOS.
• CUTANEOS:
– Exantema malar, exantema discoide, Raynaud, cianosis acra, eritema
periungueal, livedo reticulares y exantemas maculopapulares en
tronco y extremidades.
– La mas intensamente asociada con LES es el exantema malar.
– La alopecia, sobre todo cuando se acompaña de cambios
inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus.
– En ocasiones encontramos esclerodactilia y telangiectasias que
pueden indicar evolución a esclerodermia.
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41. HALLAZGOS CLINICOS.
• CUTANEOS:
– Exantema malar, exantema discoide, Raynaud, cianosis acra, eritema
periungueal, livedo reticulares y exantemas maculopapulares en
tronco y extremidades.
– La mas intensamente asociada con LES es el exantema malar.
– La alopecia, sobre todo cuando se acompaña de cambios
inflamatorios en el cuero cabelludo, es un signo de lupus.
– En ocasiones encontramos esclerodactilia y telangiectasias que
pueden indicar evolución a esclerodermia.
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43. • En los brotes graves podemos encontrar
lesiones de Janeway y nódulos de Osler en
manos o pies.
• Los pacientes con anticuerpo antifosfolipidico
tienen mayor riesgo de tener problemas
valvulares o fenómenos embolicos.
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44. Alteraciones músculo
esqueléticas:
– La manifestación mas frecuente es la artritis, aunque su
prevalecía en el curso de la enfermedad varia según la edad.
– Es raro que progrese hasta causar erosiones y deformidad.
– La inflamación suele ser leve, afectando a tejidos blandos
periarticulares, y no produce limitación funcional.
– La miosistis es poco frecuente aunque posible.
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45. Riñón
– El análisis de la orina para detectar proteinuria, células o
cilindros, junto con el análisis serico para descartar
azoemia.
– Son los métodos mas efectivos para monitorizar la
enfermedad, dar información pronostica al paciente y
tomar decisiones terapéuticas.
– Los hallazgos de hipertensión, bajos niveles de
complemento y linfopenia indican una posible progresión
de la enfermedad renal.
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46. • Los individuos con función renal normal, niveles
de albúmina serica mayores de 40 mg/L y tensión
arterial sistólica normal tienen muchas
posibilidades de mantener la función renal en el
año siguiente.
• Sin embargo, si la albúmina es baja y la cifra de
linfocitos menor de 1.000, la posibilidad de
progresión es de hasta el 50%
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47. • El 25% de los pacientes con proteinuria sin
azotemia progresaran a insuficiencia renal en los
siguientes 10 – 12 meses, especialmente los que
tienen hematuria en el análisis de orina y
leucopenia o bajos niveles de complemento.
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48. • Cuando la insuficiencia renal llega a niveles de
creatinina serica mayores de 4 mg/dl, es
posible que los ptes requieran diálisis o
trasplante renal en un año.
• Los niveles sericos de colesterol y albúmina
son marcadores del sindrome nefrótico y están
relacionados con el grado de proteinuria.
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49. • No hay acuerdo entre los especialistas que tratan
esta enfermedad sobre el papel de la biopsia
renal.
• Algunos estudios sugieren que es útil establecer
el diagnostico antes de iniciar el tratamiento
inmunosupresor (ciclofosfamida), sin embargo
no esta clara su utilidad como parte del
seguimiento de la enfermedad.
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50. La clasificación de la OMS de la nefritis lupica se
basa en hallazgos de biopsias.
– Clase I: Biopsia normal. Con excelente
pronóstico.
– Clase II: Hipertrofia mesangial con depósitos
inmunes en el mesangio. Con buen
pronóstico.
– Clase III: Proliferación mesangial y endotelial
con depósitos inmunes en los capilares pero
con menos del 50% de glomérulos afectados.
Con pronóstico moderado.
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51. – Clase IV: Glomerulonefritis proliferativa difusa con
mas del 50% de glomérulos afectados y
proliferación celular con formación de semilunar.
Tienen muy mal pronostico.
– Clase V: Glomerulonefritis membranosa con
depósitos inmunes granulares subepiteliales.
– Clase VI: Cambios esclerosantes con semilunar
fibrosas y esclerosis vascular. Con pronostico
ominoso.
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53. Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

54. Afectación cardiopulmonar
– Los pulmones pueden verse afectados en el
proceso inflamatorio causado por los
inmunocomplejos con fibrosis resultante, también
pueden sufrir embolia pulmonar, fugas en los
capilares y serositis.
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55. • La enfermedad puede afectar a todas las estructuras cardiacas .
• Recientemente se a reconocido la asociación entre el sindrome
antifosfolipidico y la endocarditis de Libman Sacks.
• La neumonitis lupica se caracteriza por pleuresía, disnea, tos e
infiltrados pulmonares.
• El pronostico es grave (50% de mortalidad) y los supervivientes
suelen quedar con enfermedad pulmonar restrictiva como
secuela.
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57. Afectación neuropsiquiátrica
– Pueden producirse ictus, delirio, mielitis transversa y
corea, aunque su incidencia es baja.
– Comportamiento obsesivo-compulsivo relacionado
con microinfartos en los ganglios basales.
– La afectación de los pares craneales es rara
destacando la del nervio óptico.
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58. Infección y otras complicaciones:
– Tienen mayor riesgo de sufrir infecciones especialmente si
reciben esteroides e inmunosupresores.
– Infecciones oportunistas por Microorganismos como:
• Pneumocystis carinii, Candida y Micobacterium.
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59. • Los reactantes de fase aguda (velocidad de
sedimentación, proteína C reactiva) no sirven
para diferenciar la infección de la actividad de
la enfermedad.
• El hallazgo de bajos niveles de C3 y C4 apunta
mas a un proceso mediado por
inmunocomplejos.
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60. DAÑO A ORGANOS DIANA
• Debido a la enfermedad:
– Puede verse daño Permanente en la funcion de
filtracion del riñon, convulsiones debido al daño
cerebral y fallo cardiaco debido al daño del
miocardio.
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61. • Debido al tratamiento:
– Los corticoesteroides causan osteporosis,
arterioesclerosis acelerada y cataratas. Asimismo
obesidad, adelgazamiento y fragilidad cutanea.
Los inmunosupresores provocan fallo ovarico
prematuro.
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62. TRATAMIENTO DEL LUPS ERITEMATOSO
SISTÉMICO
• El tratamiento del LES es un reto, ya que no
tiene curación, pueden aparecer recaídas
después de estar mucho tiempo estable y los
efectos adversos del tratamiento en ocasiones
son tan problemáticos como la propia
enfermedad.

63. TRATAMIENTO.
• Depende de la presentación clínica, del curso de la
enfermedad y de la respuesta a la terapia.
• Debe ser ajustado e individualizado.
• El fin de la terapia es suprimir las manifestaciones de
la enfermedad, minimizar la toxicidad acumulativa
del tratamiento.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

64. TRATAMIENTO
• Las posibilidades de tratamiento más
utilizadas y con más experiencia
acumulada en esta enfermedad incluyen:
• Antiinflamatorios no esteroideos.
• Glucocorticoides.
• Antipalúdicos.
• inmunosupresores.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

65. • Los medicamentos mas utilizados son los analgésicos y antipalúdicos
( hidroxicloroquina, cloroquina , quinacrina).
• Los antipalúdicos reducen la dermatitis, artritis y fatiga.
• La base del tratamiento agudo con lesión a órganos, son los
glucocorticoides:de 0.5 a 2 mg/kg/d por via oral, o 1 gr de metilprednisolona
iv. Por 3 dias , seguido de0.5 a 1-2 mg/kg/d de prednisona o su equivalente.
• Otro grupo son los citotoxicos: ciclofosfamida, azatioprina, micofenolato de
mofetil ( 2-3 g /d PO), metrotexate 10 – 25 mg /sem).
• La azatioprina ( antagonista de la purina), reduce el numero de
exacervaciones del LES y las dosis de esteroides; por via oral tiene menos
efectos que la ciclofosfamida (2-3 mg /kg/d ).
• El micofenolato eseficaz en LES agresivos, sobre todo combinado con
esteroides.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed

66. • Los farmacos citotoxicos estan indicados en:
1 Enfermedad grave con afectación de órgano vital que
no responde a dosis elevada de Glucocorticoides.
2 Afectación de órgano vital que recurre al reducir la
dosis de Glucocorticoides.
3 Toxicidad o efectos adversos de los Glucocorticoides
en enfermedad activa.
4 Formas activas de glomerulonefritis proliferativa difusa
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

67. Mycophenolate Mofetil or Azatioprina for
Lupus Nephritis
NEJM Volume 353:2219-2228 November 24, 2005
• conducted a 24-week randomized, open-label,
noninferiority trial comparing oral mycophenolate
mofetil (initial dose, 1000 mg per day, increased to
3000 mg per day) with monthly azatioprina as induction
therapy for active lupus nephritis .
• Conclusions In this 24-week trial, mycophenolate
mofetil was more effective than azatioprina in inducing
remission of lupus nephritis and had a more favorable
safety profile.

68. TRATAMIENTO CONSERVADOR
• ARTRITIS, ARTRALGIAS Y MIALGIAS
– Para los síntomas leves son útiles los AINES y
salicilatos, aunque ninguno es tan eficaz como los
glucocorticoides.
– Los pacientes con LES tratados con AINES
deberían ser monitorizados de forma regular para
vigilar la aparición de efectos secundarios renales,
gastrointestinales y hepáticos.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

69. Cont.
– Cuando los síntomas musculoesqueléticos no se
controlan bien con salicilatos o AINES, es útil
iniciar el tratamiento con antimaláricos.
– La hidroxicloroquina es antimalárico preferido, y
su dosis en pacientes con LES y artritis es de 400
mg/dia.
– Si no hay respuesta tras 6 meses de tratamiento
se debe retirar el fármaco.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

70. Cont.
– También se puede cosiderar la posibilidad del metotrexato en
dosis semanales de 10 a 20 mg por vía oral o parenteral.
– Sin embargo ninguno de estos fármacos es tan eficaz como
los glucocorticoides para suprimir la artritis y las artralgias
asociadas al LES.
– Si la calidad de vida está muy afectada debido al dolor, debe
valorar el iniciar corticoides a dosis bajas, generalmente no
más de 15 mg cada mañana
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

71. TRATAMIENTO.
• Nefritis focal: Prednisona 0.5 mg por Kg. día por
2-4 meses.
• Nefritis difusa: Prednisona 1mg por Kg día por 3-6
meses.
• Nefritis membranosa: Prednisona 0.5 mg por Kg
día.
• Crisis hematológica: Prednisona 60 – 100 mg por
M2 de SC al día.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

72. PRONOSTICO.
• En los sitios que no reunan las condiciones sanitarias
necesarias para el tratamiento de esta enfermedad la
expectativa de vida a los 5 años es del 50%.
• Sin embargo si se reunen las condiciones optimas de
diagnostico y tratamiento con buen apoyo social, la
espectativa de vida es del 90% a los 10 años.
Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,Harris: Kelley's Textbook of Rheumatology, 7th ed.,

73. Incidence and predictors of renal disease in Chinese patients with
systemic lupus erythematosus.
The American Journal of Medicine
Volume 117 • Number 10 • November 15, 2004
Risk of renal disease by the presence of absence of subclinical
renal involvement at the onset of systemic lupus erythematosus.

74. Long-Term Prognosis and Causes of Death in Systemic Lupus Erythematosus
The American Journal of Medicine
Volume 119, Issue 8, August 2006, Pages 700-706