La nefropatía lúpica es una enfermedad mediada por inmunocomplejos que causa morbilidad, mortalidad y altos costos para el sistema de salud. Se presenta con más frecuencia en mujeres de 20 a 40 años de edad, especialmente en asiáticos y afroamericanos. Su etiología es multifactorial, involucrando factores genéticos, ambientales y la pérdida de tolerancia. Clínicamente se manifiesta con proteinuria, hematuria y síndromes nefríticos o nefróticos. La biops

1. NEFROPATÍA LUPICA
Dr. Omar Guerrero Soto
Reumatólogo y Medico Internista
CMN Siglo XXI, IMSS; UNAM
Hospital General de México; UNAM

2.  GMN mediada por inmunocomplejos
  Morbilidad
  Mortalidad
  Costos –atención salud
Nefropatía Lúpica (NL) …
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus (2010)
19,557–574.
IMSS /TX - Mensual ( $ 3000 – 12, 000 )

3.  Infancia
 adolescencia
 Adulto 20-40 años
 > 65 años ( infrecuente)
Nefropatía Lúpica …
1) Danchenko N,. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of World wide disease burden. Lupus 2006;
15: 308–318.
2) Hopkinson ND, Doherty M, Powell RJ. Clinical features and race-specific incidence/prevalence rates of systemic lupus

4. Prevalencia
 Asiáticos 55 %
 Afroamericanos 51 %
 Hispanos 43 %
 Caucásicos 28 %
Nefropatía Lúpica …
1) LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus (2010)
19,557–574.
2) Jakes, R. W. et al. Systematic review of the epidemiology of SLE in the Asia-Pacific region: prevalence, incidence, clinical , and
mortality. Arthritis Care Res. (Hoboken) 64, 159–168 (2012).
3) Danchenko N,. Epidemiology of systemic lupus erythematosus: a comparison of World wide disease burden. Lupus 2006; 15:
308–318.

5. Etiología. “Multifactorial “
1. Goodnow CC: Multistep pathogenesis of autoimmune disease. Cell 130: 25–35, 2007
2. Muñoz LE, Lauber K, Schiller M, : The role of defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity. Nat Rev Rheumatol 6: 280–
289, 2010
Factores Genéticos
 HLA-DR3/DR2
 Alter. Genes-
reguladores
 Def. Complemento
 Hormonal
Factores
Ambientales
 Rayos UV
 Virus
 Fármacos
 Tóxicos
Pérdida
tolerancia

6. 1. Muñoz LE, Lauber K, Schiller M, : The role of defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity. Nat Rev Rheumatol 6: 280–
289, 2010
Patogenia…

7. 1. Goodnow CC: Multistep pathogenesis of autoimmune disease. Cell 130: 25–35, 2007
2. Muñoz LE, Lauber K, Schiller M, : The role of defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity. Nat Rev Rheumatol 6: 280–
289, 2010
Patogenia…

8. 1. Goodnow CC: Multistep pathogenesis of autoimmune disease. Cell 130: 25–35, 2007
2. Muñoz LE, Lauber K, Schiller M, : The role of defective clearance of apoptotic cells in systemic autoimmunity. Nat Rev Rheumatol 6: 280–
289, 2010
Patogenia…

9. Manifestaciones Clínicas – Nefropatía
Lupica
1. Cameron JS. Clinical manifestations of lupus nephritis. In: Rheumatology and the kidney, edited by Adu D, New York, Oxford University
Press, 2001; 17-32.
Cilindros
celulares
Hematuria
Leucocitur
ia

10.  Sindrome Nefrítico
 Síndrome Nefrótico
 Sx. Nefrítico + Nefrótico
 Insuficiencia renal aguda –subaguda
Manifestaciones Clínicas – Nefropatía
Lupica
1. Cameron JS. Clinical manifestations of lupus nephritis. In: Rheumatology and the kidney, edited by Adu D, New York, Oxford University
Press, 2001; 17-32.

11. Clasificación – LES ACR -1998
 Proteinuria > 500 mgs/24
hrs
 Tira reactiva ≥ +++
 Cilindros celulares
(eritrocitos, granulares,
tubulares, Mixtos)

12.  100 % proteinuria
 80 % Hematuria microscópica
 30 % Cilindros granulares
 10% Cilindros eritrocitarios
 1-2 % Hematuria macroscópica
Manifestaciones Clínicas – Nefropatía
Lupica
1. Cameron JS. Clinical manifestations of lupus nephritis. In: Rheumatology and the kidney, edited by Adu D, New York, Oxford University
Press, 2001; 17-32.

13.  Confirmación-diagnóstico…
 Definir tipo histológico ….
 Evaluar actividad –cronicidad
 Pronóstico
 Selección de tratamiento
Biopsia Renal/ Nefropatía Lúpica
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

14.  > 4 criterios
 1 clínico , 1 serológico
 Acumulativos – tiempo
 Hematológicos ( 9. AH, 10. Linfopenia , 11. Trombocitopenia
 Hipocomplementemia ( C3, C4 , CH50 ) ….
 …….

16. Lupus Eritematoso sistémico
 Proteinuria > 0.5 gr/24 hrs
 Conciente proteinas /Cr > 0.5
 Sedimento activo
  TFG inexplicado
Sin criterios clasificación – Dx LES
* ANA /anti-DNA + proteinuria
Indicaciones /Biopsia Renal
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53

17.  Sedimento activo - Proteinuria
persistente
 Aumento proteinuria ( 1º Biopsia Clase I,
II )
 Sx. Nefrótico persistente
  Creatinina /  TFG (inexplicada)
 Sospecha Nefropatía no relacionada –
Lupus
Indicaciones /Re-Biopsia Renal
1. Mónica Gil, Carlos Andrés Jiménez y Luis F. Arias. Segunda biopsia renal en nefritis lúpica: cambios histopatológicos. Rev Esp Patol.
2012;45(3):157--162
2. Bajaj S, Albert L, Gladman DD, Urowitz MB, Hallett DC, Ritchie S. Serial renal biopsy in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol.
2000;27:2822—6.

18. Objetivo : Evaluar – utilidad – Re- biopsia / pacientes
NL
• 14 pacientes / 28 biopsias
indicaciones
 71.4% ; 10 casos – proteinuria ( recurrente, aumento,
novo)

19. Resultados :
 43 %, 6 pacientes Sin diferencias 1 º BR y 2da BR
 57 % 8 pacientes Diferencias 1º y 2da BR
 75 % , 6/8 1º BR lesiones no proliferativas  2da BR
Lesiones proliferativas
 2da Biopsia , indice de Cronicidad > ( cambio-suspensión
TX)

20. 1º Biopsia
NL Clase V 2da Biopsia
Clase V+IV
1 º Biopsia
Clase II
Mesangial
2da biopsia
Clase IV

21.  Confirmación-diagnóstico…
 Tipo histológico ….
 Evaluar actividad –cronicidad
 Pronóstico
 Selección de tratamiento
Biopsia Renal/ Nefropatía Lúpica
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

22. 1. Seshan SV, Renal disease in systemic lupus erythematosus with emphasis on classification of lupus glomerulonephritis. Arch Pathol Lab Med
2009;133:233-48.
2. Weening JJ, D’Agati VD, Schwartz MM et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int 2004;
65: 521–530.
Clasificación histopatológica – Nefritis Lupica ISN-RPS / 2003-20

23. Microscopia Óptica :
o Hematoxilina –eosina
o Metanemina plata
o Tricromico Masson
Inmunofluorescencia :
o Depósitos inmunocomplejos
o Full-House “ casa Llena”
IgG, IgM, IgA
C3-C4 , C1q
Microscopia Electrónica
Depósitos inmunocomplejos
Clase I-II

24.  Confirmación-diagnóstico…
 Tipo histológico ….
 Evaluar actividad –cronicidad
 Pronóstico
 Selección de tratamiento
Biopsia Renal/ Nefropatía Lúpica
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

25. MO. Normal
IFI. Depósitos mesangiales
Cr / EGO normal
“ Nefropatía Silente”
Nefropatía Lúpica Clase I
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

26. MO.
 Hipercelularidad y Expansión Mesangial
IFI /ME.
 Depósitos Mesangiales, sup-subendoteliales
Clínica :
 Cr normal
 Hematuria microscópica
 Proteinuria subnefrótica
Nefropatía Lúpica Clase II
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

27. * < 50 % Glomerulos afectados
* Activas , crónica ; A+C
MO.
Proliferación endo-extra capilar
Depósitos sup-endo capilares
IFI /ME.
 Depósitos (sub-endocapilar); focal
Clínica :
 Proteinuria – Sx. Nefrótico y/o + nefrítico
 IRA – subaguda ..
Nefropatía Lúpica Clase III (Focal)
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

28.  > 50 % Glomerulos afectados
 Activas , crónica ; A+C
MO.
“ Asas de alambre “
IFI /ME.
 Full House “ Casa Llena”
Clínica :
 Sx. Nefrótico y/o + nefrítico (ambos)
 GMNRP - Insuficiencia renal subaguda
Nefropatía Lúpica Clase IV (Difusa)
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

29. * Engrosamiento MB
MO.
T. Metenamina Plata “ Spikes”
IFI /ME.
 Depósitos subepiteliales seg-globales
Clínica :
 Sx. Nefrótico / proteinuria masiva
Nefropatía Lúpica Clase V
(Membranosa)
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617
Nota. Depósitos endoteliales- trombos hialinos
Clase V + III y/ + IV

30. * > 90 % glomerulos
MO.
pérdida de morfología glomerular
Clínica :
 ERCT
 US – Renal
* (pequeños, pérdida relación corteza -
medula
Nefropatía Lúpica Clase VI (Esclerosis)
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

31. Indice de Actividad (> 9/24)
 > 30 % Semilunas celulares ( Medias Lunas)
 Necrosis Fibrinoide
 Trombos hialinos
 Clase III – IV
 Clase IV + V
Gravedad / Respuesta Tx – NL
1) Najafi CC, Korbet SM. Significance of histologic patterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus
glomerulonephritis. Kidney Int 2001; 59: 2156-63.
2) Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617.
3) Austin HA, Muenz LR, Joyce KM. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;
75: 382-91.

32. Indice cronicidad (> 6/12)
 Semilunas fibrosas
 Esclerosis
 Fibrosis tubular
 Atrofia Tubular
Progresión ERCT/Falta Respuesta - NL
1) Najafi CC, Korbet SM. Significance of histologic patterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus
glomerulonephritis. Kidney Int 2001; 59: 2156-63.
2) Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617.
3) Austin HA, Muenz LR, Joyce KM. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;
75: 382-91.

33.  Confirmación-diagnóstico…
 Tipo histológico ….
 Evaluar actividad –cronicidad
 Pronóstico
 Selección de tratamiento
Biopsia Renal/ Nefropatía Lúpica
1. LM Ortega, DR Schultz. Lupus nephritis: pathologic features, epidemiology and a guide to therapeutic decisions. Lupus
(2010) 19,557–574
2. Weening JJ, D’Agati VD, et al. Classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. Kidney Int
2004; 65: 521–53
3. Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617

34. Biopsia Renal / Pronóstico
Sobrevida a 10 años …
 Clase I-II 100 %
 Clase III 91 %
 Clase IV 93 %
 Clase V 95 %
1) Liz Lightstone. Lupus nephritis: where are we now? . Current Opinion in Rheumatology 2010, 22:252–256.
2) Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a
comparison of early and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:299–308.
3) Seleznick MJ, Fries JF. Variables associated with decreased survival in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis
Rheum. 1991;21:73–80.

35. Biopsia Renal / Pronóstico
≥10 años evolución /Enfermedad renal crónica
 32% Clase IV
 30% Clase III
 18% Clase V
 5% Clase II
1) Lopez, R.. A. Lupus disease activity and the risk of subsequent organ damage and mortality in a large lupus cohort. Rheumatology (Oxford) 51,
491–498 (2012).
2) Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus during a 10-year period: a comparison of early
and late manifestations in a cohort of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 2003;82:299–308.
3) Seleznick MJ, Fries JF. Variables associated with decreased survival in systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1991;21:73–80.

36. Otros factores
asociados a
pronóstico

37. Demográficos:
 Raza negra
 < 24 años
 Sexo Masculino, infancia
  Nivel socioeconómico
Factores Mal Pronóstico – NL
1) Najafi CC, Korbet SM. Significance of histologic patterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus
glomerulonephritis. Kidney Int 2001; 59: 2156-63.
2) Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617.
3) Austin HA, Muenz LR, Joyce KM. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;
75: 382-91.

38. Diagnóstico – Tratamiento tardío ( >3
meses)
 Medico : Falta conocimiento enfermedad
 Sistema Salud pública :
Ineficiente – colapso ( > 12 meses cita
especialista)
Factores Mal Pronóstico – NL
1) Austin HA, Muenz LR, Joyce KM. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;
75: 382-91.

39. Laboratorio.
 Sedimento urinario activo
 Hiperazoemia ( > 2 mgs/dl)
 Proteinuria > 4 gramos – persistente
 Anemia – trombocitopenia
 Anti-DNA , aCL-IgG, aCL-IgM , B2GPLI
Factores Mal Pronóstico – NL
1) Najafi CC, Korbet SM. Significance of histologic patterns of glomerular injury upon long-term prognosis in severe lupus
glomerulonephritis. Kidney Int 2001; 59: 2156-63.
2) Grande JP and Balow. Renal biopsy in lupus nephritis. Lupus 1998; 7 : 611-617.
3) Austin HA, Muenz LR, Joyce KM. Prognostic factors in lupus nephritis. Contribution of renal histologic data. Am J Med 1983;
75: 382-91.

40. Tratamiento

42. Tratamiento Nefropatía
Lúpica
Objetivo :
 Remisión parcial – completa
 Disminuir Nº recaídas – exacerbaciones
 Morbilidad – mortalidad
Inmunosupresores + esteroides

43. Tratamiento Nefropatía
Lúpica
FASE INDUCCION : ( 3 – 6 meses)
1º elección
 Ciclofosfamida IV mensual (NHI ,
EUROLUPUS)
 Micofenolato de Mofetil ( 2-3 gramos)
2º elección
 CsA, Azatioprina , Tacrolimus

44. Tratamiento Nefropatía
Lúpica
FASE MANTENIMIENTO: ( 18
meses…)
1º elección
 Micofenolato de mofetil ( < 2 gramos/día)
 Azatioprina ( 1-2 mg/kg / día )
2º elección
 CsA , Tacrolimus

45. Ciclofosfamida – NL
Ventajas
 Metanálisis prueban eficacia ( NHI ,
EUROLUPUS)
 Barato ($ 200-400 pesos mensuales)
 Eventos adversos – predecibles
 Seguimiento estrecho
 Respuesta – remisión > 70 %
 Recaídas < 20 %
Desventajas
 Insuficiencia ovárica (DA > 12 gramos)
 Internamiento mensual (6-18 meses)

46. Micofenolato de mofetil -NL
Ventajas
 No inferior Vs CFM , (igual = CFM)
 Afroamericanos – hispanos Vs Caucásicos
  Eventos Adversos Vs CFM
 “ No Insuficiencia ovárica “
 Ambulatoria
Desventajas
 $$$$$ ( 5000-10, 000 pesos mensuales)
 MMF 4- 6 tabletas día + PDN, cloroquina, etc > 12
tabs/dia
 Intolerancia oral – Diarrea ( 1.5-2 gramos/día)

47. ...Otras terapias…

48. 1. Stohl, W. Nat. Rev. Rheumatol. 9, 705–720 (2013); published online 10 September 2013; doi:10.1038/nrrheum.2013.136

50. Femenino 25 años ; ama de casa ..
AHF. 2 hermanos finados por Enf. Renal Crónica –
Desconoce Causa
APNP. Inmunización completa; Alcoholismo, tabaquismo,
toxicomanías (- ).
APP. Alérgicos “ penicilina “ Qx , trasfusiones, negativo
AGO. G : 2 ; C2 ( preclampsia ) FUC 2012 , MPF – OTB
Padecimiento Actual. 3 meses evolución
 1mes (fatiga, fiebre no cuantificada ; dolor articular )
 2 mes (Disnea Grandes esfuerzos, Dolor torácico; edema Ex-
Inf)
Caso Clínico.1

51. Exploración Física. TA 120/80, FC 100 x´, FR 24x´, TEM
36.5.
 Palidez + +
 Sx. derrame pleural bilateral
 Soplo cardiaco
 Ascitis ; hepatomegalia
LABORATORIOS:
Caso Clínico.1
 Hb 13.5 gr/dl
 Leucocitos 4500
 Linfocitos 1650
 Plaquetas 145, 000
 Cr : 1.6
 UREA : 65
 Proteinuria 12 gr/24 horas
 EGO. 5 eri x campo, 3 cilindros
granulares
 Albumina 3.5 , globulina 6 = 9.5
 TGO 80 , TGP 80
 ANA 1: 140 ; patrón citoplasmático
 Anti-DNA Negativo
 aCL – IgG = Negativo
 aCL – IgM = Negativo

52. Exploración Física.
Radiografía torax. Derrame pleural bilateral + cardiomegalia
US-abdominal : Hepatomegalia
Caso Clínico.1

54. Análisis.
Poliartralgias
Derrame pleural – ascitis
Hepatomegalia
Elevación transaminasas 2 x basal
Hipergamaglobulinemia
Proteinuria 12 gramos/ 24 horas
Hematuria + 3 cilindros x campo
ANA 1 : 40 patrón citoplasmático ( Resto Negativos)
Biopsia Renal ( engrosamiento capilares – depósitos
amorfos)
Caso Clínico.1

55. Tinción Rojo Congo
Diagnóstico
DX: Amiloidosis

56.  NL manifestación frecuente LES
 Prototipo enf. Mediada inmunocomplejos
 Afroamericanos > Hispanos-asiáticos >
caucásicos
 Proteinuria, hematuria, Sx. nefrítico, Nefrótico
 Correlación “ Clinica – histopatología “
 Biopsia renal ( Dx, clasificación, Pronóstico)
 LES + Nefropatía lúpica (  pronóstico)
Conclusiones

57.  > 10 años > 70 % LES ( Nefropatía lúpica)
 25 % ERCT – TSR – Diálisis
 LES + Nefropatía lúpica (  pronóstico)
 Tx. Inducción – Remisión; mantenimiento
 Tx. Individualizar ( CFM, MMF )
 > 90 % NL + manif. Extra-renales lúpica
 Equipo - Multidisciplinario
Conclusiones