Lupus y síndrome antifosfolípido

Lupus eritematoso sistémico y
síndrome de antifosfolípidos
Asesor: Dra. med. Sandra Nora González Díaz.
Jefe de Servicio
Profesor
Ponente: Dr. Octavio G. Mancilla Ávila
Residente de segundo año de Alergia e Inmunología
Clínica

Introducción
• Lupus eritematoso sistémico (LES) es el prototipo de las
enfermedades autoinmunes con un amplio espectro de
presentaciones clínicas.
Bertsias, G., Cervera, R., & Boumpas, D. T. (2012). Systemic lupus erythematosus: pathogenesis and clinical features. EULAR textbook on rheumatic diseases, Geneva,
Switzerland: European League Against Rheumatism, 476-505.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Antecedentes históricos
“Lupus”: del
latín lobo,
utilizado por
primera vez
en la edad
media para
describir
lesiones
cutáneas
erosivas que
simulaban
mordidas de
lobo.
Ferdinand
Von Hebra
(1816-1880):
introdujo la
metáfora de
mariposa
para
describir el
eritema
malar.
Publicó la
primer
ilustración
en el Atlas
de
enfermedad
es cutáneas
en 1856.
Moriz Kaposi
(1837-1902):
reconoció la
enfermedad
sistémica con
manifestaciones
viscerales.
Osler
(Baltimore) y
Jadassohn
(Viena)
estableciero
n la
enfermedad
como
sistémica.
Reinhart y
Hauck
(Alemania
1909):
describieron
los
resultados
falsos
positivos de
la prueba de
sífilis en
pacientes
con LES.
Libman y
Sacks (Nueva
York 1923):
describieron
las lesiones
de
endocarditis
por LES.
Baehr
(1935):
describió los
cambios
glomerulares
.
Klemperer,
Pollack y
Baehr:
utilizaron el
termino
“enfermedad
difusa del
tejido
conectivo”.
Hargraves, Richmond y
Morton (Clínica Mayo,
1948): iniciaron la era
moderna de LES con el
descubrimiento de las
celulas “LE”.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Epidemiología
• Norteamérica, Sudamérica y Europa: 2 a 8 por cada 100,000 habitantes.
– E.U.A. : prevalencia 50 por cada 100,000 habitantes.
– Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González” de la Facultad de Medicina de
la Universidad Autónoma de Nuevo León:
• 137 pacientes con LES en el servicio de reumatología adultos.
• 2da causa de consulta (primera AR).
• Incidencia se ha triplicado en los últimos 40 años.
• Mujeres 9:1.
• Más frecuente en afroamericanos, latinos y mestizos.
• Más común en áreas urbanas.
• 65% se presenta entre los 16 y 55 años, 20% antes de los 16 años y 15% después de
los 55 años.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Historia natural de la enfermedad
• Enfermedad crónica de gravedad variable con fluctuaciones.
• Comorbilidades significativas que pueden ser fatales.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Fisiopatología
• Estos factores conllevan a una disrupción de la tolerancia
inmunológica manifestada por distintas respuestas contra
antígenos nucleares endógenos.
factores
genéticos
factores
ambientales
Sexo
femenino
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Factores genéticos:
– Hijos de pacientes con LES presentan aproximadamente
30 veces mayor riesgo.
– En los últimos años se han descubierto distintos genes
involucrados.
DR2
DR3
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Genes involucrados con la respuesta inmunológica e
inflamación:
– HLA-DR, PTPN22, STAT4, IRF5, BLK, OX40L, FCGR2A,
BANK1, SPP1, IRAK1, TNFAIP3, C2, C4, CIq, PXK.
• Genes involucrados con reparación del DNA:
– TREX1.
• Genes involucrados con la adherencia de células al
endotelio:
– ITGAM.
• Genes involucrados con la respuesta a lesión tisular:
– KLK1, KLK3.
Vías de
transmisión
de señales
de TLR e IFN
tipo 1.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Efectos epigenéticos:
– Metilación del DNA.
– Modificaciones en las histonas.
• Factores ambientales:
– Luz ultravioleta.
– Fármacos: sobre todo los que son metabolizados por acetilación
como la procainamida e hidralazina.
– Virus: VEB (induce produccion de interteron alfa por CDs).
• Factores hormonales:
– Al modificar estrógenos o prolactina en múridos se ha visto
aumento del fenotipo autoinmune, con incremento de células B
autorreactivas.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Lupus inducido por fármacos
Anticuerpos
antihistonas
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• LES: respuesta inmunológica contra antígenos nucleares endógenos.
Involucra distintas células y moléculas que participan en:
– Apoptosis
– Inmunidad innata
– Inmunidad adaptativa
• Autoantígenos liberados son presentados por las células dendríticas a las
células T las cuales secretan citocinas (IL-10, IL-23) estimulando la
producción de anticuerpos por las células B.
• TLR y BCR: estimulan células B por mecanismos independientes de
células T.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Mecanismos de la enfermedad y daño tisular:
– Inmunocomplejos y activación de complemento.
• En individuos sanos los inmunocomplejos son filtrados por
receptores Fc y de complemento. Al fallar este mecanismo son
depositados en distintos tejidos ocasionando lesión tisular.
• Lesión tisular:
– Reclutamiento de células inflamatorias.
– Citocinas inflamatorias.
– Alteraciones de la cascada de coagulación.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Lesión vascular:
– Relación con ateroesclerosis rápida.
– Algunos mediadores deterioran la función endotelial y
disminuyen la capacidad de reparación.
• Homocisteína
• Citocinas proinflamatorias (IFNa)
• Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• De los pacientes referidos a centros de tercer nivel:
– Dos tercios de los pacientes cumplen los criterios
completos.
– 10% presentan datos clínicos pero no cumplen criterios.
– 25% presenta síntomas parecidos a fibromialgia y
anticuerpos antinucleares positivos pero no desarrollan
lupus.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Manifestaciones clínicas
• Mucocutáneas:
– Eritema agudo – eritema malar: “en mariposa”, lesión aguda, eritematosa,
con relieve, pruriginosa o dolorosa, distribución malar, comúnmente
exacerbada por la luz solar.
• Diagnósticos diferenciales:
– Rosácea
– Dermatitis atópica o por contacto
– Atrofia y eritema inducido por glucocorticoides
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Eritema subagudo: lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE pos sus siglas en
inglés).
• Lesiones anulares o psoriasiformes: asociadas con anticuerpos anti-RO (SS-A) y
anti-La (SS-B).
• Asociado a fotosensibilidad.
• Se puede presentar con lesiones parecidas a eritema multiforme.
• Hombros, antebrazos, cuello y tórax superior.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Eritema crónico: lupus eritemasoso discoide (LED), 25% de los pacientes con LES.
• Lesiones discoides, discretas, eritematosas, cubiertas de escama adherente que
se extiende a los folículos pilosos.
• Cara, cuello, cuero cabelludo, oídos, tórax superior.
– Liquen plano hipertrófico
– Dermatitis atópica
– Queratosis actínica
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– otros tipos de eritema:
Livedo reticularis Eritema periungueal con vasculitis
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Alopecia
• Cuero cabelludo, cejas, pestañas, barba y
vello corporal.
• Cabello en lupus: delgado y frágil.
• Se relaciona con la actividad de la
enfermedad.
– Fotosensibilidad: desarrollo de eritema
posterior a la exposición de radiación
ultravioleta B (solar y luz fluorescente).
• 60-100 % de los pacientes con LES.
– Rosácea
– Psoriasis
– Eritema multiforme
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Membranas mucosas: 25-45% de los
pacientes. Placas blancas, eritema,
grisáceas y úlceras con eritema
perilesional.
• Pueden ser el primer signo de
LES.
– Liquen plano
– Candidiasis
– Estomatitis
– Herpes intraoral
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Musculoesqueléticas: 53-95% de los pacientes con LES.
– Artritis: de manera clásica es no erosiva, no deformante, con
distribución similar a la artritis reumatoide.
• Manos, cadera y rodillas.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Tenosinovitis es una manifestación temprana, puede haber ruptura de
tendones de distintos sitios (patelar, Aquiles, bíceps, tríceps, extensores
de manos).
– Nódulos subcutáneos.
– Costocondritis.
– Miositis: común en periodos de exacerbación de la enfermedad.
• 5-11% de los pacientes con LES.
– Necrosis ósea avascular: causa importante de morbilidad y discapacidad.
• 5-12%.
• Factores predisponentes: fenómeno de Raynaud, vasculitis,
embolismo graso, corticoesteroides y síndrome de antifosfolípidos.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Renales: 40-70% de los pacientes con LES.
– La formación y depósito de inmunocomplejos en el riñón ocasiona:
• Inflamación intraglomerular
• Reclutamiento y activación de leucocitos
• Proliferación de células renales
– Proteinuria es la principal manifestación de nefritis lúpica (NL)
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Neurológicas: afecta SNC y SNP.
Enfermedad
cerebrovascular
Trombosis seno
sagital en
paciente con
SAF
Mielitis
transversa
aguda
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Sistema nervioso central
• Meningitis aséptica
• Enfermedad cerebrovascular
• Síndrome desmielinizante
• Cefalea
• Alteraciones del movimiento
• Mielopatía
• Convulsiones
• Estado confusional agudo
• Trastorno de ansiedad
• Disfunción cognitiva
• Alteraciones del estado de animo
• Psicosis
Sistema nervioso periférico
• Enfermedad desmielinizante aguda
• Poliradiculoneuropatía
• Trastorno autonómico
• Mononeuropatía
• Miastenia gravis
• Neuropatía
• Polineuropatía
Síndromes
neuropsiquiátricos
de LES
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Cardiovasculares: pericarditis en aproximadamente 25%.
– Por lo regular los derrames pericárdicos son asintomáticos
(leves/moderados)
– Riesgo aumentado de:
• IAM
• Valvulopatías: relacionadas con la presencia de SAF.
– Adelgazamiento de válvula mitral y aórtica es lo más común.
• Pleurales y pulmonares: pleuritis es la manifestación más común.
– Dolor pleurítico (45-60%), derrame pleural, neumonitis aguda, enfermedad
pulmonar intersticial, bronquiolitis obliterante, capilaritis pulmonar o
hemorragia alveolar difusa, embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar,
linfadenopatía, infección o malignidad.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Linfadenopatía y esplenomegalia: aproximadamente 40% de los
pacientes.
– Ganglios linfáticos: blandos, no dolorosos, usualmente
cervicales, axilares e inguinales.
– Esplenomegalia: durante periodos de actividad de la
enfermedad.
• Manifestaciones hematológicas: son comunes, pueden ser el signo
o síntoma de presentación.
– Anemia, leucopenia, trombocitopenia y síndrome de
antifosfolípidos.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Anemia:
– Correlaciona con la actividad de la enfermedad.
– Consecuencia de: enfermedad crónica, hemólisis, pérdida sanguínea,
insuficiencia renal, medicamentos, anemia aplásica.
• Leucopenia:
– Correlaciona con actividad de la enfermedad.
– <4500/mm3 en mas del 30-40% de los casos.
• Trombocitopenia:
– Leve (100,000 – 150,000/mm3) en el 25-50% de los pacientes.
– La causa más común es destrucción mediada inmunológicamente, pero
puede haber consumo por anemia hemolítica o hiperesplenismo.
– Deterioro en la producción de plaquetas por medicamentos.
– PTI: puede ser el primer signo de LES. En estos casos la presencia de ANAs o
antígenos nucleares extractables (ENAs) pueden predecir la enfermedad.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Hepáticas y gastrointestinales: reportadas en un 25-40% de los
pacientes.
– Dispepsia 11-50% de los pacientes.
– Úlceras pépticas 4-21% de los pacientes.
– Dolor abdominal: acompañado de náusea y vómito en un 30% de los
pacientes.
– Vasculitis periférica: factor de riesgo para presentar vasculitis
mesentérica.
– SAF + LES: se puede asociar a trombosis mesentérica e infarto.
– Pancreatitis: 2-8% de los pacientes.
– Hepatomegalia: 12-25%.
• Esteatosis hepática secundaria a la enfermedad o el uso de
corticoesteroides.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Oftalmológicas:
– 8% de los pacientes desarrollan inflamación de la arteria
de la retina durante el curso de la enfermedad.
– SAF: se asocia con infarto de la retina.
– Vasculitis de la retina se asocia con actividad sistémica de
la enfermedad y se presenta en etapas tempranas de la
enfermedad.
– Sjögren + LES: involucro de córnea y conjuntiva.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• La presencia de uno o más de las siguientes manifestaciones o involucro
de por lo menos dos diferentes órganos en una mujer joven debe de
hacer sospechar en LES.
Artralgias
Síntomas
constitucionales
Piel Artritis Renal
Raynaud SNC Vasculitis
Membranas
mucosas
Gastrointestinal
Linfadenopatía Pleuritis Pulmón Pericarditis
Síndrome
nefrótico
Azoemia Miositis Trombofebitis Miocarditis Pancreatitis
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Manifestaciones serológicas (inmunológicas):
• ANA: 95% de los pacientes con LES.
• ANA y/o anti-dsDNA : 98% de los pacientes con LES.
• Anti-dsDNA y anti-Sm son mas específicos para LES, pero menos
sensibles que los ANAs.
• Niveles de complemento: C3 y C4.
– C3: mayor sensibilidad para NL activa.
– Utilidad en cuanto a su VPN (>90%) para excluir actividad de la
enfermedad, en especial en caso de enfermedad renal.
Thong, B., & Olsen, N. J. (2016). Systemic lupus erythematosus diagnosis and management. Rheumatology, 56(suppl_1), i3-i13.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Anti-Ro (SSA), anti-La (SSB) y anti-RNP son marcadores menos específicos.
– Anti-Ro (SSA) y anti-La se asocian con SS primario, LES con manifestaciones
cutáneas y fotosensibilidad.
– Anti-Ro y anti-La pueden ocasionar lupus neonatal, bloqueo cardiaco
congénito.
– Anti-RNO se encuentran en situaciones de sobreposición como EMTC.
• Antifosfolípidos (aPLs): deben de ser evaluados en todos los pacientes, son
indicadores de riesgo de eventos trombóticos y eventualidades durante el
embarazo.
– Pruebas confirmatorias; AL, aCL (IgG, IgM), y/o anti-beta2 glucoproteína-1
(IgG, IgM) en dos ocasiones con por lo menos 12 semanas de diferencia.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Anticuerpos antinucleares (ANA):
• Sensibilidad 70-98% con títulos de 1:160.
• LES con ANA negativos: asociado con la presencia de otros autoanticuerpos
citoplasmáticos como anti-Ro (SS-A) y anti-proteína P ribosomal.
• Especificidad baja (escleroderma, polimiositis, dermatomiositis, artritis reumatoide,
infecciones, neoplasias, fármacos, tiroiditis autoinmune).
• Pueden estar positivos en personas sanas, son dependientes de la edad, 10-35% de
las personas mayores de 65 años ANAs positivos (por lo general con títulos bajos).
• VPN: pacientes con ANAs negativos tiene un 3% de probabilidad de tener LES (útil
para excluir).
• Con clínica típica no excluyen el diagnóstico.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Síntomas
Pruebas
diagnósticas
Exploración
física
Diagnóstico
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Criterios de clasificación
– Eritema malar
– Eritema discoide
– Fotosensibilidad
– Úlceras orales
– Artritis
– Serositis
– Alteraciones renales
– Alteraciones neurológicas
– Alteraciones
hematológicas
– Alteraciones
inmunológicas
– Anticuerpos
antinucleares
1971: primeros criterios, posteriormente revisados en 1982 y
1997.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

ACR: 4 o más.
Criterio Definición
Eritema malar Eritema fijo, plano o elevado, en superficie malar, tiende a respetar surco nasolabial.
Eritema discoide Eritema elevado en parches con escama queratósica adherente con extensión folicular, pueden presentar
atrofia las lesiones más antiguas.
Fotosensibilidad Eritema cutáneo ocasionado por la luz solar, referido por el paciente o por observación del médico.
Úlceras orales Úlceras orales o nasofaríngeas, usualmente indoloras, observadas por el médico.
Artritis Artritis no erosivas que involucran 2 o más articulaciones periféricas, caracterizada por inflamación, dolor o
derrame.
Serositis Pleuritis: dolor pleurítico o frote pleural valorado por un médico
Pericarditis: EKG, frote o evidencia de derrame pericárdico.
Alteraciones renales Proteinuria persistente >0.5 g/día o >3+.
Cilindros celulares: eritrocitos, hemoglobina, granular, tubular o mixto.
Alteraciones neurológicas Convulsiones y psicosis: descartando otras causas como fármacos o metabólicas.
Alteraciones hematológicas Anemia hemolítica con reticulocitosis
Leucopenia <4000/mm3 en 2 o más ocasiones
Linfopenia <1500/mm3 en 2 o más ocasiones
Trombocitopenia: <100 000/mm3
Alteraciones inmunológicas Anrti-DNA
Anti-Sm
aPLs
ANA En ausencia de medicamentos que ocasionen lupus inducido por fármacos.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

SLICC
Criterios clínicos
Lupus cutáneo agudo:
Eritema malar, lupus buloso, NET variante de LES, eritema maculopapular, fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo, lesiones psoriasiformes no induradas
y/o policíclicas anulares, telangiectasias.
Lupus cutáneo crónico:
Eritema discoide, localizado, generalizado, hipertrófico, paniculitis, mucosas, sobreposición lupus discoide/líquen plano.
Úlceras orales:
Paladar, boca, lengua, nasales, enfermedad intestinal inflamatoria, artritis reactiva.
Alopecia no cicatrizal:
Adelgazamiento difuso del cabello, fragilidad con cabello quebradizo visible.
Sinovitis con involucro de 2 o más articulaciones:
Caracterizada por inflamación, derrame o dolor en 2 o más articulaciones con rigidez matutina de 30 minutos o más.
Serositis:
Pleuritis > 1 día o derrame pleural , frote pleural, dolor pericárdico por más de 1 día o derrame pericárdico, frote pericárdico o pericarditis en EKG.
Renal:
Proteinuria: 500 mg en 24 horas o restos de cilindros de eritrocitos.
Neurológico:
Convulsiones, psicosis, mononeuritis múltiple, mielitis, neuropatía central o periférica, estado confusional agudo.
Anemia hemolítica
Leucopenia: <4000/mm3 por lo menos en una ocasión.
O
Linfopenia: <1000/mm3 por lo menos en una ocasión.
Trombocitopenia: <100,000/mm3 por lo menos en una ocasión.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Criterios inmunológicos
ANAs por encima del valor de referencia
Anti-dsDNA por encima del valor de referencia
Anti-Sm
Anticuerpos antifosfolípidos:
Cualquiera de los siguientes: anticoagulante lúpico, recuperación de plasma rápida falso-positivo (RPR),
anticuerpos anticardiolipina (IgG, IgM o IgA), anti-B2 glucoproteína I (IgG, IgM o IgA)
Complemento bajo:
C3 bajo, C4 bajo, CH50 bajo
Coombs directo positivo (en ausencia de anemia hemolítica)
1 criterio clínico + 1 inmunológico + 2
criterios clínicos y/o inmunológicos
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Lupus incompleto, LES temprano o lupus preclínico:
– Por lo regular no cumplen criterios completos para LES.
– Se necesita juicio clínico para evitar un sobrediagnóstico y subdiagnóstico.
– Preclínico: se diferencia del incompleto por la ausencia de síntomas con
anticuerpos positivos.
• Lupus juvenil o de la infancia:
– Juvenil: <18 años, frecuentemente fiebre, síntomas constitucionales,
linfadenopatía, anemia hemolítica, trombocitopenia, NL. Por lo regular más grave
que en pacientes mayores.
• Lupus de presentación tardía:
– En mayores de 50 años, presentación atípica, se confunde con enfermedades
comórbidas.
– Menor prevalencia de manifestaciones cutáneas, NL y neurológicas. Con mayor
frecuencia de involucro pulmonar, serositis y neuropatía periférica.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Curso clínico y fenotipo
1. Clínicamente activo
2. Serológicamente activo
3. Clínicamente inactivo: >2 años sin actividad clínica con
actividad serológica persistente, sin corticoesteroides o
inmunosupresores
4. Serológicamente inactivo
5. Enfermedad monofásica
6. Enfermedad con recaída-remisión
7. Enfermedad con actividad persistente/crónica
8. Remisión clínica prolongada (>5 años)
9. Remisión completa prolongada sin tratamiento
• Genética
• Tiempo de inicio
de tratamiento
• Involucro a
órganos
• Tipos de
tratamientos de
inducción
• Edad
• Apego al
tratamiento
• Factores
psicosociales
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Marcadores pronósticos y papel de los anticuerpos:
– Anti-dsDNA: correlacionan con progresión de la enfermedad
renal, mayor gravedad de la enfermedad, daño y mal
pronóstico.
– Anticuerpos antifosfolípidos: asociados con manifestaciones
de SAF, involucro de SNC, enfermedad renal.
– Anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B): asociados con lupus neonatal y
bloqueo cardiaco congénito en hijos de madres seropositivas.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Monitoreo de la enfermedad:
– Biometría hemática
– Bioquímica sanguínea
– Examen de orina
– Reactantes de fase aguda
– Concentración de C3
– Títulos de anti-dsDNA
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Monitoreo de las comorbilidades:
– Enfermedad cardiovascular
– Síndrome metabólico
– Osteoporosis y vitamina D
– Neoplasias : linfoma no Hodgkin, pulmón, hígado, vulvo
vaginal y tiroideas.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Índices de actividad
• Existen distintos índices de actividad validados que
engloban todos los síntomas o son específicos de
algún órgano.
– Consenso Europeo de Medición de Actividad
de Lupus (ECLAM por sus siglas en inglés)
– Escala del Grupo de Evaluación de Lupus de
las Islas Británicas (BILAG por sus siglas en
inglés)
– Índice de Actividad de Lupus (LAI por sus
siglas en inglés)
– Índice de LES de los Institutos Nacionales de
Salud (SIS por sus siglas en inglés)
– Medición de Actividad de Lupus Eritematoso
Sistémico (SLAM por sus siglas en inglés)
– Índice de Actividad de LES (SLEDAI por sus
siglas en inglés)
Predictores de daño y
mortalidad
Reflejan cambios en
la actividad de la
enfermedad
Utilizar por lo menos
uno.
ECLAM, SLEDAI mayor
uso en la práctica
diaria
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Índice de cronicidad y daño
• Consecuencia de la enfermedad o del tratamiento farmacológico.
• Las Clínicas Colaboradoras Internacionales de Lupus Sistémico /
Colegio Americano de Reumatología (SLICC/ACR por sus siglas en
inglés).
– Documento validado diseñado específicamente para el daño
en LES.
– 12 órganos o sistemas.
• Ocular, neuropsiquiátrico, renal , pulmonar, cardiovascular,
vascular periférico, gastrointestinal, musculoesquelético,
cutáneo, gonadal, diabetes, malignidad.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Diagnósticos diferenciales
• Artritis reumatoide
• Enfermedad de Still
• Enfermedad indiferenciada del
tejido conectivo
• Síndrome de Sjögren
• Síndrome de antifosfolípidos
• Fibromialgia con ANAs positivos
• Púrpura trombocitopénica
idiopática
• Lupus inducido por fármacos
• Enfermedad tiroidea autoinmune
• Enfermedades infecciosas
• Linfoma
• Esclerosis múltiple
• Síndrome de Guillain-Barré
• Síndrome de Goodpasture.
• Vasculitis asociada a anticuerpos
citoplasmáticos antineutrófilos
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• LES y embarazo:
– Madre:
• Embarazo puede aumentar la actividad de la enfermedad, por lo regular son exacerbaciones
leves.
• Medir Anti-Ro/La para evaluar el riesgo de bloqueo cardiaco congénito y lupus neonatal.
• Anticuerpos antifosfolípidos debido a que se puede disminuir el riesgo de aborto espontáneo
y retraso en el crecimiento intrauterino con dosis bajas de aspirina y heparina de bajo peso
molecular.
• NL + SAF: riesgo de preeclampsia.
• Aumenta proteinuria.
– Feto:
• Se ve afectado en madres con NL, SAF, anti-Ro y/o anti-La.
– Aborto, muerte fetal, parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y
bloqueo cardíaco.
• Lupus neonatal: enfermedad autoinmune transmitida de manera pasiva que se presenta en
recién nacidos de madres con anticuerpos anti-SS-A/Ro y/o anti-SS-B/La.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Planificación familiar:
– Asegurarse de que se ha mantenido la
enfermedad inactiva por lo menos 6 meses.
– Evitar embarazo si creatinina es >2 mg/dl.
• Informar sobre los riesgos potenciales de bloqueo
cardíaco congénito, especialmente en mujeres con
anti-SSA y anti-SSB.
• Control prenatal adecuado monitorizando: tensión
arterial, proteinuria, actividad de lupus, sedimento
urinario, niveles de complemento.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Tratamiento
Estado de la
enfermedad
Comorbilidades
Seguridad
medicamentos
Medidas preventivas
(inmunizaciones)
Estado
reproductivo
Estado de
salud
Tratamiento óptimo evalúa
los riesgos y beneficios
individualizado a cada
paciente.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Antipalúdicos:
– FDA aprobó el uso de hidroxicloroquina (HCQ)en 1957.
– Reduce o retrasa el daño de las manifestaciones cutáneas.
– Lupus discoide: se beneficia de la combinación de HCQ y quinacrina (antiprotozoario,
antireumático).
– Disminuye artralgias.
– Mejora las alteraciones hematológicas.
– Favorece el control de la glucemia e infecciones.
– La suspensión se relaciona con exacerbación de la enfermedad.
– Riesgo de toxicidad retinal.
– Riesgo de toxicidad bajo con dosis máxima de 5 mg/kg (en base a peso real).
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Corticoesteroides sistémicos (CSs):
– Fueron un cambio importante en la respuesta en
pacientes con enfermedad grave.
– Debido a los efectos adversos se debe de mantener la
dosis mínima indispensable.
– El objetivo es lograr el control de la enfermedad a largo
plazo sin la necesidad de CSs.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Inmunosupresores:
– Azatioprina (AZA) se introdujo al mercado en 1957, y en 1960 comenzó a utilizarse en
pacientes con glomerulonefritis, síndrome nefrótico y manifestaciones neurológicas en
LES.
– Eficaz como ahorrador de CSs.
– Uso a largo plazo ha mostrado mayor supervivencia renal en comparación con la
monoterapia con CSs.
– Útil durante el embarazo por su perfil de seguridad.
– Micofenolato (MMF) más eficaz en mantener la remisión de NL.
– Ciclofosfamida (CYC) eficacia en el tratamiento de NL.
– Riesgos: infecciones (VHZ), disfunción ovárica (menor riesgo MMF)., teratogénicos.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Biológicos:
– Rituximab:
• mAb Anti CD20,
• Segunda o tercera línea como tratamiento de LES con manifestaciones
renales y de sistema nervioso central.
• Evidencia científica sobre los beneficios y seguridad en LES refractario.
• En combinación con MMF eficaz para el tratamiento de NL (sin necesidad de
CSs).
– Belimubab:
• mAb anti factor activador de células B o BAFF.
• Aprobado por la FDA para adultos con LES, con actividad de la enfermedad,
anticuerpos positivos y que ya hayan recibido el tratamiento de primera línea
con CSs, antipalúdicos, AINEs, MMF y AZA.
• Inicio de acción lento, buena tolerancia.
• Potencialmente útil en lupus discoide debido a que se ha demostrado la
presencia de BAFF en esta presentación.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

– Silfalimumab, anifrolumab, rontalizumab:
• Anti IFN tipo I.
• Estudios fase IIB y III.
• Otros tratamientos:
– IVIG: manifestaciones cutáneas.
– Plasmaféresis: hemorragia alveolar difusa.
– Protector solar: en todos los pacientes, ha demostrado
disminuir el daño en inflamación cutánea.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• LES leve:
– HCQ y MTX como modificadores de la enfermedad.
– Ciclos cortos de AINES para tratamiento sintomático.
– Prednisolona a dosis baja <7.5 mg/día, presentaciones tópicas
para manifestaciones cutáneas e intraarticulares para artritis.
– Protector solar: UV-A y UV-B.
• LES moderado:
– Dosis altas de prednisolona (más de 0.5 mg/kg/día),
metilprednisolona IM o IV.
– Inmunosupresores: MTX, MMF, ciclosporina, inhibidores de
calcineurina.
– Belimumab o rituximab.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• LES grave:
– Depende de la etiología subyacente.
– Inmunosupresores y/o anticoagulantes.
– Prednisolona a dosis altas o metilprednisolona IV como
inducción a la remisión.
– Belimumab o rituximab.
– IVIG y plasmaféresis: citopenias refractarias, púrpura
trombótica trombocitopénica, deterioro confusional
agudo.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Causas de exacerbaciones:
– Infecciones
– Radiación ultravioleta
– Medicamentos (quinidina, hidralazina y procainamida).
– Embarazo
– Falta de apego al tratamiento
• Predictores de exacerbación:
– Títulos elevados de anticuerpos anti-dsDNA
– Proteinuria
– Niveles elevados de PCR y estimulador de linfocitos B
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Pronóstico
• 10-20% de los pacientes no responden de manera adecuada a los
tratamientos inmunosupresores.
• Causas de frecuentes de hospitalización son infecciones, enfermedad
arterial coronaria y tratamiento ortopédico de osteonecrosis.
• 20-55% de las causas de muerte son por infecciones.
– Debido a disregulación inmunológica y factores terapéuticos
(dosis altas de corticoesteroides e inmunosupresores).
• Neoplasias hematológicas (LNH) y cáncer de pulmón y cérvix son más
frecuentes que en la población general.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Síndrome antifosfolípidos
• Definición:
– Desarrollo de trombosis venosa y/o arterial, con morbilidad durante el
embarazo (abortos recurrentes principalmente), presencia de anticuerpos
antifosfolípidos (aPL), es decir anticoagulante lúpico (LA), anticuerpos
anticardiolipinas (aCL), o anticuerpos anti-b2 glucoproteína-I (b2GPI).
– SAF puede estar presente en pacientes sin ninguna otra enfermedad
agregada (SAF primario) o asociarse con otras enfermedades, principalmente
LES, entre otras causas menos comunes están otras enfermedades
autoinmunes, infecciones, fármacos y neoplasias.
– 2000: se creo el registro de pacientes con SAF catastrófico por el Foro
Europeo de Anticuerpos Antifosfolípidos.
Cervera, R., Piette, J. C., Font, J., Khamashta, M. A., Shoenfeld, Y., Camps, M. T., ... & Galeazzi, M. (2002). Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic
manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients. Arthritis & Rheumatism: Official Journal of the American College of
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Epidemiología:
– aPL en población general 1-5%.
• Infartos: 13%
• IAM: 11%
• Trombosis venosa profunda 9.5%
• Morbilidad durante el embarazo: 6%
– SAF 5 casos nuevos por cada 100,000 personas al año y la
prevalencia es alrededor de 40-50 casos por cada 100,000
personas.
– SAF catastrófico: menos del 1% de los casos.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Fisiopatología:
– Anticuerpos van contra distintas proteínas de la
superficie vascular de las células endoteliales y
plaquetas.
– aPL: altera los factores procoagulantes y anticoagulante
normales, así como la expresión de distintas células las
cuales secretan distintas moléculas que participan en el
desarrollo de trombosis en pacientes con SAF.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Manifestaciones clínicas:
– Trombosis venosa y/o arterial.
– Morbilidad durante el embarazo.
• Abortos.
– Trombocitopenia moderada.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Trombosis
periférica (38.9%)
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Manifestaciones
neurológicas
(20.2%)
Manifestaciones
pulmonares
(14.1%)
Manifestaciones
cardíacas
(11.6%)
Manifestaciones
intraabdominales
(2.7%)
Manifestaciones
cutáneas (24.1%)
Manifestaciones
osteoarticulares
(38.7%)
Manifestaciones
oftalmológicas
(5.4%)
Manifestaciones
hematológicas
(29.6%)
Manifestaciones
obstétricas
(9.5%)
Manifestaciones
fetales (35.4%)
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Criterios de clasificación:
– 1999: criterios preliminares (Sapporo, Japón).
– 2006: modificaciones, incluyeron anticuerpos antib2GPI (Sydney,
Australia).
– Se han agregado manifestaciones:
• Involucro cardíaco.
• Livedo reticularis.
• Trombocitopenia.
• Nefropatía SAF.
• Manifestaciones de SNC.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Criterios clínicos
1. Trombosis vascular.
2. Morbilidad durante el embarazo.
a) 1 o más muertes fetales.
b) 1 o más partos pretérminos a
causa de: eclampsia o
preeclampsia grave,
insuficiencia placentaria.
c) Abortos espontáneos.
Criterios laboratoriales
1. Anticuerpos anticardiollipina (IgG
y/o IgM).
2. Anticoagulante lúpico.
3. Anticuerpo anti-b2 glucoproteína-I
(IgG y/o IgM).
*En 2 o más ocasiones con por lo
menos 12 semanas de diferencia.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
APS: 1 criterio clínico + 1 criterio laboratorial (12 semanas de diferencia por lo
menos entre la manifestación clínica y el laboratorio).
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Criterios para la clasificación de SAF catastrófico
1.- Involucro de 3 o más órganos, sistemas y/o tejidos.
2.- Desarrollo de manifestaciones simultáneas en menos de una semana.
3.- Confirmación por histopatología de oclusión de vasos pequeños en por lo menos un
órgano o tejido.
4.- Confirmación por laboratorio de la presencia de anticuerpos antifosfolípidos
(anticoagulante lúpico y/o anticardiolipina).
Definitivo: 4 criterios
Probable:
• 4 criterios con involucro solo de 2 órganos o tejidos.
• 4 criterios con ausencia de criterios de laboratorio.
• Criterios 1, 2 y 4.
• Criterios 1, 3 y 4 y desarrollo de un tercer evento en mas de una semana
pero menos de un mes, a pesar de anticoagulación.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Tratamiento:
– Anticoagulación: objetivo INR 2.0-3.0.
• Antagonistas de Vit K: warfarina.
• Inhibidores anti-Xa: rivaroxaban, apixaban y edoxaban.
• Inhibidores directos de trombina: etexilato de dabigatrán.
– Trombocitopenia: por lo regular es leve y no requiere tratamiento.
• Grave: prednisona
• Refractaria: inmunosupresores (azatioprina), inmunoglobulina
intravenosa, rituximab.
• Rituximab ha demostrado eficacia en trombocitopenia y manifestaciones
cutáneas.
– SAF catastrófico: anticoagulación (heparina) + dosis altas de esteroides +
plasmaféresis y/o inmunoglobulina intravenosa.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Prevención:
– aPL sin eventos trombóticos: tromboprofilaxis primaria, evitar o tratar
factores de riesgo (antihipertensivos, agentes disminuidores de colesterol,
tratamiento de nefritis, evitar tabaquismo o sedentarismo, etc.).
– Antiagregantes: aspirina 75-150 mg diarios, en pacientes con factores de
riesgo.
– Alto riesgo: hidroxicloroquina y dosis baja de aspirina.
– En caso de procedimientos quirúrgicos: heparina de bajo peso molecular.
– Embarazo: dosis baja de aspirina, heparina de bajo peso molecular en caso
de antecedente de aborto previo a pesar de utilizar aspirina. En caso de estar
utilizando warfarina (teratogénica) suspender e iniciar heparina.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

• Pronóstico:
– Fundamental el evaluar el daño a órgano blanco.
– Daño neurológico es de las principales morbilidades, más
común en caso de trombosis arterial como manifestación
inicial.
– Sobrevivencia a 10 años hasta 91%.
– Mortalidad asociada a trombosis e infecciones.
Rheumatology, 46(4), 1019-1027.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Conclusiones
• Enfermedad multisistémica con una amplia gama de manifestaciones y presentación clínica.
• Mujeres 9:1 (adolescencia tardía, 4ta década de la vida).
• Fisiopatología compleja que incluye factores genéticos, ambientales, étnicos e inmunológicos.
• A pesar de los esfuerzos por unificar criterios diagnósticos continua siendo una entidad
diagnosticada por exclusión.
• SAF contribuye a la morbimortalidad de LES.
• SAF: ha disminuido su morbimortalidad desde su primer descripción en 1983 gracias a los
tratamientos a largo plazo para prevenir manifestaciones obstétricas (aspirina, heparina).
• Es necesario el conocimiento de nuevos mecanismos patogénicos con el fin de identificar nuevas
terapias dirigidas para mejorar el tratamiento de estos pacientes.
Dr. Mancilla
CRAIC Mty

Lupus y síndrome antifosfolípido

Lupus y síndrome antifosfolípido

Recomendados

Recomendados

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

La actualidad más candente (20)

Similar a Lupus y síndrome antifosfolípido

Similar a Lupus y síndrome antifosfolípido (20)

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología

Más de Sociedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunología (20)

Último

Último (20)

Lupus y síndrome antifosfolípido