Análisis de líquido pleural
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    Análisis de líquido pleural Análisis de líquido pleural Presentation Transcript

    • Análisis de líquido pleuralDr. en C. Erwin ChiqueteBiología Molecular en MedicinaMedicinainterna
    • Objetivos• Discutir la importanciayconsideracionestécnicas del análisis del líquido pleural.• Discutirpeculiaridadesclínicassobre el análisis del líquido pleural.• Presentaralgunosejemplosclínicos en los que el análisis del líquido pleural esparticularmentedetermiannte en la toma de decisionesclínicas.
    • Sobre la pleura ylíquido pleural
    • Introducción La ventilaciónresulta de los cambiosactivos de volumen deltóraxque se transmiten al pulmón gracias a un sistema deacoplamientoporvacíoqueasegura un estrechocontacto, pero sin adherencia, entre pulmóny lacajatorácica, quepuedendeslizarse entre sí.
    • Introducción
    • Introducción Estose lograpor la presencia de la pleura, quecomotodaslasserosas, estáformadaporun ahoja parietal yotra visceral. La pleura parietal tapiza la superficieinterna de la cajatorácica en susáreas costal, diafragmáticaymediastínica. Forma a nivel de los hiliospulmonares, unavainaamplia a los bronquiosyvasos (ligamentopulmonar).
    • Introducción
    • Introducción La pleura visceral se continúa de la parietal ypasa a tapizar la superficiepulmonar. Cadapleura puedecompararse a un globo de gomadesinfladoycerrado, con unadelgadacapa de líquido en su interior que, adheridotanto a los pulmonescomo a la pared, permite un fácildeslizamiento entre éstos sin quepuedansepararse.
    • Sobre el análisis deldesempeñodiagn óstico
    • Introducción Estándar de oro Es la prueba diagnóstica considerada como referencia, aquella sobre la cuál se prueban otras estrategias de diagnóstico.
    • Introducción •Sensibilidad. Porcentaje de casos que padecen una enfermedad y que resultan positivos a una prueba. •Valor predictivo positivo. Porcentaje de casos que resultando positivos a una prueba, realmente padecen la enfermedad. Enfermos Positivos Positivos EnfermosSensibilidad VPP
    • Introducción •Especificidad. Porcentaje de sujetos sanos que resultan negativos a una prueba. •Valor predictivo negativo. Porcentaje de casos que resultando negativos a una prueba, realmente no padecen la enfermedad. Sanos Negativos Negativos SanosEspecificidad VPN
    • Introducción•Sensibilidad. Sirve para detectar casos probables. Bueníndice para estudios de tamizaje.•Valor predictivo positivo. Sirve para detectar enfermosentre pacintes positivos a una prueba.•Especificidad. Sirve para evaluar que tan confiable es unaprueba en detectar verdaderos sanos.•Valor predictivo negativo. Sirve para excluiradecuadamente una enfermedad, en un paciente queresulta negativo a una prueba.
    • Estudio dellíquido pleural
    • Análisis El líquido pleural es normalmente de color cetrino (amarillo claro), transparente y con pocas proteínas, mínimas células mesoteliales y algunos macrófagos. El pH es el del plasma y tiene un volumen de 0.13 +/- 0.06 ml/kg. La concentración de proteínas es de 1-2 g/dl.
    • Análisis Por razones diversas, en distintas condiciones se puede presentar acumulación de líquido pleural, estado que es conocido con el nombre de derrame pleural.
    • AnálisisMediante examen físico no es posible detercarderrames pleurales muy pequeños (<50 ml). Sinembargo, al examinar a un paciente, los signos quedenotan la posibilidad de derrame son:•Disminución en el murmullo vesicular•Disminución en la transmisión de las vibracionesvocales•Matidez a la percusión.
    • AnálisisEn una radiografía es posible detectar derrames >50 ml.El criterio para iniciar un estudio de líquido pleural en unpaciente con una radiografía de tórax en bipedestaciónes una imagen de derrame >10 mm.
    • AnálisisEl estudio de imagen con mayor sensibilidadanalítica para la detección de derrame es la TACde tórax.
    • AnálisisSon muchas las condiciones que pueden darorigen al derrame pleural.
    • AnálisisLas causas más comunes son:•Insuficiencia cardiaca• Neumonía• Empiema• Cáncer• Tuberculosis• Insuficiencia renal• Insuficiencia hepática
    • Análisis Lo primero que hay qué hacer para determinar la causa del derrame es establecer si éste es secundario a la fuga pasiva de líquido hacia el espacio pleural (trasudado) o si se trata de la secreción inflamatoria activa de líquido (exudado).
    • Análisis El trasudado es claro, bajo en proteínas y células. El exudado es turbio, alto en proteínas y células. En ocasiones el líquido visualmente parece trasudado, pero al analizarlo bioquímicamente se descubre que es alto en proteínas y tiene células inflamatorias.
    • Análisis Tipicamente la asociación de las carácterísticas del líquido pleural es como sigue: 1. Trasudado: Insuficiencia cardiaca, renal, hepática; o sobrecarga de líquidos. 2. Exudado: Infecciones, neoplasias y enfermedades reumatológicas.
    • AnálisisLos criterios de Light para distinguir exudado de untrasudado son 3 (cumpliendo al menos 1 de ellos seobtiene una sensibilidad >85%):1. Proteínas pleurales / séricas >0.52. DHL pleural / sérica >0.63. DHL pleural >2/3 el límite superior normal del suero en el laboratorio de referencia
    • Análisis
    • Análisis El procedimiento mediante el cual se extraelíquido pleural para su análisis se llamatoracocentesis.
    • Análisis Con técnica estéril se punciona un espaciointercostal bajo (del 7º al 9º), región postero-lateral, con una jeringa de 20 ml de capacidad.
    • Análisis Además del contenido de la jeringa, se debeextender líquido en un portaobjetos para análisiscitológico.
    • Análisis Las complicaciones del procedimiento son principalmente dolor, lesión de vasos intercostales y las más temidas: neumotórax y la punción del corazón.
    • Análisis Un buen análisis de líquido pleural muy básico incluye: •pH •Proteínas •Glucosa •DHL •Células •Hb
    • Análisis No es clínicamente útil: •Sodio •Cloro
    • Análisis ¿Cómo se recolectan las muestras?
    • Análisis Las carácterísticas bioquímicas son fundamentales para hacer el diagnóstico y establecer la terapéutica inicial.
    • Análisis
    • AnálisisEl pH debe medirse con gasómetro, dado que las tierasreactivas dan un muy alto número de imprecisiones.
    • Análisis
    • Análisis
    • Análisis Algunas veces se requiere un análisis especial:
    • Análisis Clasificación clínico-bioquímica del derrame pleural:
    • Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:
    • Análisis La historia clínica dicta la interpretación de las pruebas de laboratorio:
    • Análisis
    • Análisis Sensibilidad de 3 distintas estrategias y su combinación para hacer el diagnóstico de derrame pleural de origen neoplásico. La mejor estrategia es la biopsia mediante toracoscopia.Citología del líquido pleural = 62% 74%Biopsia pleural cerrada (a ciegas) = 44% 97% 96%Toracoscopía y biopsia pleural = 95%
    • Puntos para llevar a casa
    • Algoritmo de decisión ante lasospecha de derrame pleural de origen bacteriano vs. parainfeccioso.
    • Algoritmo de decisión ante lasospecha de derrame pleural de origen tuberculoso.
    • Análisis
    • Análisis Últimas consideraciones:
    • Conclusiones • El análisisbásico del líquido pleural debeimplicar a los laboratorios de: bioquímica, patologíaymicrobiología. • El análisisbioquímicoes el prioritarioparadictar la conducta a seguirydebeincluir: glucosa, Hb, pH, proteínasy DHL (al menos). • Tener un diagnóstico probable oportunosalvavidas.
    • GraciasMásinformación: residentes-hcg.org