Actualizacion en anticoncepción

1. ACTUALIZACION ENACTUALIZACION EN
ANTICONCEPCIONANTICONCEPCION
DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑADR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA

4. HISTORIA
Un vistazo hasta la actualidad

11. DosisdeEstrógeno(µg)
Año de la primera aprobación
100*
50
80*
20
30
35
30
*Anticonceptivos orales que contienen mestranol
20 20
35
50*50*
20
60*
150*
0
20
40
60
80
100
120
140
160
1960 1961 1962 1966 1967 1968 1970 1975 1982 1984 1996 1997 1998 2001 2006
Joaquin Calaf Alsina. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Spain

12. ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL

13. Indices y Mecanismo de Acción

14. Indice de PearlIndice de Pearl
El índice de fallo del método anticonceptivo se
expresa con el índice de Pearl (IP)
Cálculo
El cálculo del IP está basado en el número de
embarazos no planificados por cada 100
mujeres/año (100 mujeres-año). Es decir, el
número de embarazos que sucederían en un
grupo de 100 mujeres utilizando el método
durante un año.
Fórmula
IP = Nº de embarazos no planificados x
1.200, siendo Nº de meses de exposición.
– El número total de meses o ciclos de exposición de las mujeres en el estudio,
– El número de gestaciones observadas, y
– La razón por la que se abandona el estudio (gestación u otra razón).

22. 17 B ESTRADIOL PROGESTERONA

23. 17 B ESTRADIOL
BAJO
PROGESTERONA
BAJA

24. • Anticonceptivo
• Figura mujer

25. ESTROGENOS
ALTOS
PROGESTAGENOS
ALTOS
X

27. ESTROGENOS
PROGESTAGENOS

28. ESTROGENOS (17 Beta Estradiol)
• MESTRANOL
• ETINILESTRADIOL
• VALERATO DE ESTRADIOL

29. ETINILESTRADIOL

30. Etinilestradiol
 Es un estrógeno derivado del estradiol,
activo por vía oral indicado en fórmulas de
anticonceptivos. El etinilestradiol fue el
primer análogo del estrógeno sintetizado
en Berlín en 1938, y es uno de los
medicamentos más usados en el mundo.

31. Etinilestradiol
 El estradiol se absorbe bien por vía oral, pero es
rápidamente inactivado por el hígado mediante
oxidación del hidroxilo. La sustitución del
carbono 17 con un grupo etinil le otorga al
estrógeno gran resistencia a la degradación del
hígado
 Por si sola, el etinilestradiol ha sido usado para
el manejo de los síntomas de la menopausia y
en casos de hipogonadismo femenino

32. VALERATO DE ESTRADIOL

33. • Estradiol
• Estrógeno natural más potente
• Es el que principalmente se secreta en ovarios
• NO SE ABSORBE VIA ORAL
• El Valerato de estradiol se convirtió en una alternativa por que es
inmediatamente convertido a 17 B estradiol después de su absorción
intestinal.
• Pero hasta hoy no utiliza VE2 en anticoncepción por mal control de ciclo
menstrual.
Uso de Estradiol en los Métodos Anticonceptivos

35. Valerato de estradiol
O
CH3
OH
HH
H
O
Etinilestradiol (EE)
El radical Etinilo en C17 proporciona mayor
estabilidad frente a la metabolización
Timmer Eur J Drug Metab Pharmacokinet.
1999;24:47–53.
Valerato de estradiol vs EtinilestradiolValerato de estradiol vs Etinilestradiol
O
CH3
OH
HH
H
O
C CH
La metabolización del VE2
es más rápida que la del EE
¿Qué dosis de VE2 es
bioequivalente?

36. Estradiol 17β-
deshidrogenasa
E2
POTENTE
proliferación
endometrial
E1/E3
DÉBIL
proliferación
endometrial
Control del sangrado en anticonceptivosControl del sangrado en anticonceptivos
con E2con E2
Endometrio inestable
Sangrado Irregular

37. Estrategia: encontrar un
progestágeno capaz de
lograr estabilización del
endometrio

39. ESTROGENOS
PROGESTAGENOS

44. ACO
Basados en la combinación con
progestágenos antiandrogénicos:
Ciproterona
Dienogest
Drospirenona
Clormadinona

46. Schindler et al. Maturitas 2008;61(1–2):171–80; Sitruk-Ware R.
Maturitas 2004;47(4):277–83
¿Qué gestágeno puede complementar al E2 para superar
las limitaciones en el control del ciclo?
Acetato de megestrol
Acetato de ciproterona
Drospirenona
C-19 nortestosterona
[Estranos] [Gonanos]
Noretindrona
Acetato de noretisterona
Diacetato de etinodiol
Linestrenol
Noretinodrel
Norgestrel
Levonorgestrel
Norgestimato
Desogestrel
Gestodeno
EspironolactonaDerivados de la
progesterona
[Pregnanos]
Acetato de
medroxiprogesterona
Gestágenos
Dienogest

47. Qlaira
VALERATO DE ESTRADIOL
DIENOGEST

48. Eficacia anticonceptivaEficacia anticonceptiva
Índice de Pearl – mujeres 18–50 años
Qlaira®
Summary of Product Characteristics, 2008; Br J Obstet Gynaecol 1993; 100(9): 832–8; Am J
Obstet Gynecol 1999; 181(5 Pt 2): 39–44; Clin Ther 1999; 21(1): 118–27; Contraception 1999; 60(5): 269–
74; Eur J Contracept Reprod Health Care 1999; 4(1): 7–13
Uso típico
Eficacia anticonceptiva de Qlaira®
; 2.600
mujeres, estudios internacionales
Uso perfecto

49. DosificaciónDosificación
dinámicadinámica

50. El esquema de dosis dinámicadosis dinámica de Qlaira® involucra una secuencia
paulatina de disminución de estrógeno e incremento de progestina, que
proporciona un método anticonceptivo confiable y un buen control del ciclo
26 tabletas activas
22 días de VE2/DNG por ciclo (días 3–24)
4 días de sólo VE2 (días 1–2 y 25–26)
2 tabletas sin hormonas por ciclo (placebo, días 27–28)
días
Valerato de estradiol 2 mg
3 mg
1 mg placebo
2 mg
Dienogest 3
mg
2 8 14 25 27 28
Recreación del Ciclo normal de la mujer

51. Dosificación dinámicaDosificación dinámica
Días del ciclo
2 8 14 25 27
VE2
3 mg placebo1 mg
DNG 2mg
3 mg
2 mg2 mg
1
Predominio Estrogénico
Predominio Gestagénico
Endrikat Contraception 2008;78:218–25

52. Yasmin / YazYasmin / Yaz
ETINILESTRADIOLETINILESTRADIOL
DROSPIRENONADROSPIRENONA

53. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007

54. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Síndrome premenstrual - ACOGSíndrome premenstrual - ACOG
“Es la presencia cíclica de síntomas que son
suficientemente severos para interferir con
algunos aspectos de la vida, y que aparecen en
una relación consistente y predecible con la
menstruación”
The American College of Obstetricians and Gynecologists, Clinical Management Guidelines
No.15, April 2000.

55. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• Síntomas normales por
cambios hormonales
• SPM  Sindrome
premenstrual
• TDPM  Trastorno disfórico
premenstrual

56. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Drospirenona y SPM
• Drospirenona es una progestina única derivada de
17 -espirolactonaα
– Análogo de espironolactona1
, que es el único diurético que
ha demostrado beneficio en el alivio del SPM2
– Actividad antimineralocorticoide, que evita la retención de
líquidos relacionada con estrógenos exógenos1
– 3 mg DRSP son comparables a 25 mg de espironolactona
1. Krattenmacher R. Contraception 2000; 62: 29–
38.
2. ACOG Practice Bulletin, No. 15. Obstet Gynecol

57. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• Drospirenona. dos mecanismos para proporcionar
alivio del SPM/TDPM:
– Inhibición de la ovulación
– Efecto antimineralocorticoide, que evita
• Retención de líquidos
• Hinchazón
• Alteración del estado de ánimo

58. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
• DOSIS: Menores dosis de estrógeno y progestina en los
AOC habituales proporcionan menos supresión ovárica
durante el intervalo estándar de 7 días sin hormonas1
• REGIMEN: 21/7 aumenta los síntomas adversos durante el
intervalo sin hormonas2
• SOLUCIÓN: El acortamiento del intervalo sin hormonas a
3 ó 4 días debe mantener niveles circulantes de estrógeno y
progestina exógenos suficientes para inhibir el desarrollo
folicular y suprimir la síntesis de esteroides ováricos3
1. Sullivan H et al. Fertil Steril 1999; 72: 115–120.
2. Sulak PJ et al. Obstet Gynecol 2000; 95: 261–266.
3. Mishell DR, Jr. Contraception 2005; 71: 304–305.

59. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
Tratamiento del SPM: ACO con Drospirenona
Agente Tipo de Estudio Resultado
3mg drsp/30µg EE
vs DSG/EE(1)
Abierto, al azar
Nivel evidencia 2b-B
drsp: Menos síntomas en
mujeres con SPM
3mg drsp/30µg EE
vs LNG/EE(2)
Abierto, al azar
Nivel evidencia 2b-B
drsp: Síntomas 58 a 32%
LNG: Síntomas 59 a 61%
3mg drsp/30µg EE(3)
Cohorte
Nivel evidencia 2b-B
Síntomas premenstruales
Calidad de vida rel. a salud
3mg drsp/30µgEE(4)
Cohorte
Nivel evidencia 2b-B
Edema, sensibilidad mamaria
y distensión
Nivel evidencia 1b
Recomendación A
Disminuye síntomas
emocionales y físicos
1
Foidart JM. Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5: 124–134.
2
Sangthawan M, Taneepanichskul S. Contraception 2005; 71: 1–7.
3
Borenstein J et al. J Reprod Med 2003; 48: 79–85.
4
Sillem M et al. Eur J Contracept Reprod Health Care 2003; 8: 162–169.
drsp: Drospirenona DSG: Desogestrel LNG: Levonorgestrel

60. Congreso Chile - Viña del Mar – 22 de Noviembre, 2007
21/7
24/4

73.  Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre
– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño
 Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrialAumento de prostaglandiinas a nivel endometrial
 Aumento de leucocitosAumento de leucocitos
– Hostilidad para:Hostilidad para:
 EspermatozoidesEspermatozoides
 CigotoCigoto

74. Contraindicación de DIUContraindicación de DIU
 PuerperioPuerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentadoentre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado
riesgo de expulsión;riesgo de expulsión;
 EnfermedadEnfermedad trofoblásticatrofoblástica gestacionalgestacional
 Cáncer de ovarioCáncer de ovario;;
 Probabilidad deProbabilidad de gonorreagonorrea oo ClamidiaClamidia
 VIH SIDAVIH SIDA
 Riesgo deRiesgo de tromboemboliatromboembolia
 Embarazo;Embarazo;
 Parto oParto o AbortoAborto sépticoséptico;;
 Sangrado vaginal (Sangrado vaginal (HUAHUA))
 Cáncer de endometrioCáncer de endometrio
 Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos oDistorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o
anormalidades anatómicas;anormalidades anatómicas;
 Enfermedad inflamatoria pélvicaEnfermedad inflamatoria pélvica
 TuberculosisTuberculosis pélvica.pélvica.

75. http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

76. 1990

79. ENDOCEPTIVO

80.  Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T
 ReservorioReservorio
 (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)(Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)
 52 mg LNG52 mg LNG
 Longitud:Longitud:
 Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm
 Sistema: 32 mmSistema: 32 mm
 Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)
DIU-LNG (MirenaDIU-LNG (Mirena®) -®) -
EstructuraEstructura

84. INDICACIONESINDICACIONES
• AnticoncepciónAnticoncepción
• Menorragia idiopáticaMenorragia idiopática
y Sangrado menstrualy Sangrado menstrual
abundanteabundante
• HiperplasiaHiperplasia
EndometrialEndometrial

85. Comparación DIU de cobre y DIU-LNG
Promedio de días de sangrado por ciclo durante los
primeros 24 meses
66
DIU deDIU de
cobrecobre
SIU-LNGSIU-LNG
DíasdesangradoDíasdesangrado
22
44
66 1212 2424
MesesMeses

86.  Pearl 0.2 x 100 mujeres / añoPearl 0.2 x 100 mujeres / año
 Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximoTiempo aprobado de uso: 5 años, máximo
 Eficacia similar a la esterilización QuirúrgicaEficacia similar a la esterilización Quirúrgica
Mirena: Menos riesgos y costos; reversibleMirena: Menos riesgos y costos; reversible
MIRENA Eficacia Anticonceptiva

87. Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

88. LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de medicamentos anti-coagulantes
Junto a Antiretrovirales (HAART)
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

89. Tratamiento médico del Sangrado
Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH

90. Opciones quirúrgicas para el
Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resección
endometrial

91. ““El uso del endoceptivo liberador deEl uso del endoceptivo liberador de
levonorgestrel es una buena alternativalevonorgestrel es una buena alternativa
a la histerectomía en el tratamiento de laa la histerectomía en el tratamiento de la
menorragia y debe considerarse antesmenorragia y debe considerarse antes
de la histerectomía u otros tratamientosde la histerectomía u otros tratamientos
invasivos”invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

92. Nivel Evidencia
Grado
Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Alternativa a la histerectomía I B
Protección endometrial I B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2
Revisión Sistemática de los efectos benéficos noRevisión Sistemática de los efectos benéficos no
anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Forceanticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force
RatingRating

94. SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la Cirugía
Consultas, tiempo de espera
Valoraciones, exámenes de laboratorio y gabinete
Costo de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugía
Incapacidad física y laboral
Morbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesia
Irreversible, mutilante
SIU-LNG
Consulta, asesoría, colocación y seguimiento
Costos ~20% de los asociados a HTA
Baja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

95. Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
1er trim.
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

96. Muchas gracias