1. Dispositivo
Intrauterino con
Levonosgestrel

2. Dispositivo
Intrauterino con
Levonosgestrel
DR FERNANDO RIVERA FORTIN-MAGAÑA

3. HISTORIA
Un vistazo hasta la actualidad

14.  Mecanismo de acción de DIU cobre
– Reacción a cuerpo extraño
 Aumento de prostaglandiinas a nivel endometrial
 Aumento de leucocitos
– Hostilidad para:
 Espermatozoides
 Cigoto

15. Contraindicación de DIU
 Puerperio entre 48 horas y 4 semanas por tener un aumentado
riesgo de expulsión;
 Enfermedad trofoblástica gestacional
 Cáncer de ovario;
 Probabilidad de gonorrea o Clamidia
 VIH SIDA
 Riesgo de tromboembolia
 Embarazo;
 Parto o Aborto séptico;
 Sangrado vaginal
 Cáncer de endometrio
 Distorsiones en la cavidad uterina por razón de fibromas uterinos o
anormalidades anatómicas;
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Tuberculosis pélvica.

17. http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

18. 1990

24. ENDOCEPTIVO

26. DIU-LNG (Mirena ®) -
Estructura
 Esqueleto Nova T
 Reservorio
 (Cilindro de Polidimetilsiloxano con LNG)
 52 mg LNG
 Longitud:
 Reservorio: 19 mm
 Sistema: 32 mm
 Radiopaco (sulfato bario)

27. MIRENA
32mm
32mm Reservorio 19 mm
LNG
3.5 mm

39. ESTUDIOS CLINICOS

40. Sistema Intrauterino Liberador de
Levonorgestrel. Opinión de ACOG
… una opción terapéutica conveniente y efectiva
para el tratamiento del sangrado menstrual abundante,
que conserva la fertilidad y proporciona anticoncepción segura.

41. INDICACIONES
• Anticoncepción
• Menorragia idiopática
y Sangrado menstrual
abundante
• Hiperplasia
Endometrial

43. ANTICONCEPCIÓN

44. MIRENA: Beneficios de la acción local
 Niveles plasmáticos menores que ACO o Implantes-3
Sin deterioro en los niveles de estradiol5

45. Comparación DIU de cobre y DIU-LNG
Promedio de días de sangrado por ciclo durante los
primeros 24 meses
6
DIU de
Días de sangr ado
cobr e
4
2
SIU-LNG
6 12 24
Meses

46. Niveles séricos bajos de LNG con Mirena ®
2000
Levonorgestrel plasmático
1500
(pg/mL)
1000
500
0
1 2 5 250 µg VO de
Años de uso de Mirena® levonorgestrel
Suhonen et al. Fertil Steril 1995; 63: 336–42

47. MIRENA Eficacia Anticonceptiva
 Pearl 0.2 x 100 mujeres / año
 Tiempo aprobado de uso: 5 años, máximo
 Eficacia similar a la esterilización Quirúrgica
Mirena: Menos riesgos y costos; reversible

48. MIRENA Eficacia Anticonceptiva
10 revisiones completas y 1 protocolo fueron incluídos
“El SIU-LNG tiene eficacia comparable a los DIU-Cu
con superficie superior a 250 mm2. Es mas eficaz que
los DIUs con menos cobre.”

49. Mirena® en trastornos de la coagulación
Anticoncepción reversible y altamente confiable
El SIU-LNG es una opción viable y segura para el
manejo de la menorragia en estas mujeres.
Kadir RA et al. Contraception 2007; 75: S123-S129
Kingman et al. BJGO 2004; 111: 1425-1428

50. Mirena® en trastornos médicos
Obesidad
Tabaquismo,
>35 años
Antecedente de Tromboembolismo
Hipertensión arterial con enfermedad vascular
Enfermedad arterial coronaria
Enfermedad cardiaca congestiva
Enfermedad Cerebrovascular
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

51. Mirena® en trastornos médicos
LES,
Nefropatías
Ac. Anti-fosfolípidos
Diabetes Mellitus, sin enfermedad vascular
Uso de anticonvulsivantes
Uso de inductores de enzimas hepáticas
Uso de medicamentos anti-coagulantes
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

52. Mirena® en mujeres con HIV
Anticoncepción muy efectiva a largo plazo
No tiene interacción con el régimen HAART.
Sin incremento en complicaciones/infecciones
Castaño PM. Contraception 2007; 75: S51-S54

53. Comparación de Mirena® y la
Esterilización Femenina
SIU LNG Salpingoclasia
Eficacia +++ +++
Reversibilidad Si No
Sangrado Reducido Sin reducción
Dolor Reducido Si efecto
Costo Bajo Alto
Complicaciones Raras Riesgo
operatorio
Arrepentimiento Reversible Irreversible
Pakarinen Seminars in reproductive medicine 2001; 19: 365-72

54. SANGRADO MENSTRUAL
ABUNDANTE

55. Sangrado Menstrual Abundante
• Menorragia: Sangrado menstrual que se
presenta en intervalos normales (21─35
días), pero es
– Abundante (≥ 80 ml) o Prolongado (≥ 7 días)
• La pérdida sanguínea menstrual abundante
puede causar preocupación, vergüenza,
molestias e inconveniencias. Al cabo de
varios ciclos puede causar anemia por
deficiencia de hierro.

56. Causas de Sangrado Menstrual
Abundante
Idiopática (sin causa aparente)
Trastornos endocrinos o de la coagulación
Algunos medicamentos
Hiperplasia de endometrio
Miomas
Endometriosis / Adenomiosis
Infecciones genitales
Pólipos endometriales
Enfermedades malignas

57. Tratamiento médico del Sangrado
Menstrual Abundante
SIU-LNG
Progestinas (orales o inyectables)
Anti-inflamatorios no esteroideos (AINEs)
Anticonceptivos combinados orales
Danazol
Análogos de la GnRH

58. Opciones quirúrgicas para el
Sangrado Menstrual Abundante
Histerectomía
Ablación/Resección
endometrial

59. Ciclo menstrual Ciclo menstrual en una
normal mujer con SIU
Menstruación
Ovulación
Ovulación
Días del ciclo Días del ciclo

60. El SIU-LNG reduce efectivamente la pérdida
sanguínea menstrual (PSM)
200
PSM promedio (ml)
150
100
(≥80mL PSM = Menorragia)
50
- 86% * - 91% * - 97% * * p<0.001
0
Basal 3 6 12
Meses de uso del SIU-LNG
Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-4

61. El SIU-LNG es tan efectivo como la noretisterona en reducir la
pérdida sanguínea menstrual (PSM)
140
Basal
120
3 meses
120
100
105
PSM promedio (mL)
80
60
40
20
20
6
0
SIU-LNG Noretisterona
Irvine et al. Obstet Gynaecol 1998; 105: 592-8

62. El SIU-LNG es significativamente más efectivo que flurbiprofeno y
Ác. tranexámico en reducir la pérdida sanguínea menstrual
Flurbiprofeno
Ácido
SIU-LNG (FL)
Tranexámico
0
-10 -24.4
-20
-30
-47.5
-40
Porcentaje de cambio de la
PSM a partir de la basal
*** * P<0.05 (FL vs AT)
-50
**P<0.01 (SIU-LNG® vs AT)
-60 ** ***P<0.001 (SIU-LNG vs FL)
-70 -83
-80
-90 *
-100
Milsom et al. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 879-83

63. El SIU-LNG tiene eficacia comparable a la resección
endometrial en reducir la pérdida sanguínea menstrual
250
203.2
184.8
200
150
Basal
PSM promedio
100 12 meses
38.8
50
23.5
0
SIU-LNG Resección
endometrial
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

64. Ambos tratamientos tienen altas tasas de satisfacción
94
100
85
90
80
70
Proporción de satisfechas
y muy satisfechas (%)
60
50
40
30
20
10
0
SIU-LNG Resección
endometrial
Crosignani et al. Obstet Gynecol 1997; 90: 257-63

65. Resumen de estudios que comparan SIU-
LNG con ablación/resección endometrial
Estudio N Reducción en la pérdida
sanguínea menstrual (PSM)
Henshaw et al., 2002
SIU-LNG 20 82% (promedio 20.9 meses)
Ablación con microondas 35 73% (promedio 8.3 meses)
Barrington et al., 2003
SIU-LNG 25 71% (6 meses)
Ablación con balón térmico 25 50% (6 meses)
Istre and Trolle, 2001
SIU-LNG 30 90% (12 meses)
Resección endometrial transcervical 29 98% (12 meses)
Kittelsen and Istre, 1998
SIU-LNG 24 90% (12 meses)
Resección endometrial transcervical 29 98% (12 meses)

66. SIU-LNG vs histerectomía: Satisfacción a 5 años
100 94 93
90
80
Proporción de satisfechas
y muy satisfechas (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
SIU-LNG Histerectomía
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

67. SIU-LNG en pacientes con Miomatosis
• En mujeres con miomatosis uterina, con o sin sangrado
menstrual abundante: alta eficacia anticonceptiva..
• En estas mujeres, el SIU-LNG reduce la pérdida sanguínea
menstrual y reduce la dismenorrea también.
• El SIU no disminuye el tamaño de los miomas ni del útero.
• El SIU-LNG es una buena opción terapéutica para mujeres
seleccionadas con miomatosis uterina sintomática.
Kaunitz A. Contraception 2007; S130-S133

68. “El uso del endoceptivo liberador de
levonorgestrel es una buena alternativa
a la histerectomía en el tratamiento de la
menorragia y debe considerarse antes
de la histerectomía u otros tratamientos
invasivos”
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

69. Revisión Sistemática de los efectos benéficos no
anticonceptivos del SIU-LNG. US Preventive Services Task Force
Rating
Grado
Nivel Evidencia
Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Alternativa a la histerectomía I B
Protección endometrial
I B
(tamoxifeno)
Prevención de la anemia II B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2

71. SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la Cirugía
Consultas, tiempo de espera
Valoraciones, exámenes de laboratorio y gabinete
Costo de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugía
Incapacidad física y laboral
Morbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesia
Irreversible, mutilante
SIU-LNG
Consulta, asesoría, colocación y seguimiento
Costos ~20% de los asociados a HTA o Ablación
Baja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

72. Costos SIU-LNG vs. histerectomía a 5 años
1er trim.
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500
MIRENA HISTERECTOMIA
Hurskainen et al. JAMA 2004; 291: 1456-63

73. SIU-LNG como alternativa a la histerectomía
Mujeres que cancelaron su histerectomía a 6 meses
100
90
80
70
Proporción de mujeres (%)
60
50
40
*p<0.001 entre grupos
30
20
10
0
SIU-LNG Control
Lähteenmäki et al. BMJ 1998; 316: 1122-6

75. SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia
Histeroscopía y ablación endometrial:
Equipo sofisticado y costoso
Entrenamiento formal en el procedimiento
Anestesia, quirófano y recuperación
Colocación del SIU-LNG:
Equipo de uso rutinario en un consultorio
Entrenamiento sencillo

76. SIU-LNG vs. Ablación en tratamiento de la menorragia
79 mujeres con menorragia. Histeroscopía Dx.
SIU-LNG: 40, Ablación endometrial con balón:
39
Costo: SIU-LNG 280 dls, Balón p/ablación
900 dls
Histerectomía total abdominal: 3332 dls.
Brown PM et al BJOG 2006; 113: 797-803