Este documento presenta información sobre el dispositivo intrauterino con levonorgestrel (DIU-LN). En 3 oraciones: Resume que el DIU-LN es efectivo para la anticoncepción a largo plazo y el tratamiento del sangrado menstrual abundante, revisa estudios que muestran su eficacia comparada con otros métodos, y discute sus usos en situaciones especiales como trastornos médicos y terapia de reemplazo hormonal.

1. DispositivoDispositivo
Intrauterino conIntrauterino con
LevonorgestrelLevonorgestrel
DR FERNANDO RIVERADR FERNANDO RIVERA
FORTINFORTIN--MAGAÑAMAGAÑA
Octubre de 2015Octubre de 2015

2. 1. Aproximación teórica
a. Generalidades dispositivos intrauterinos
b. Levonorgestrel
2. Endoceptivo Mirena
a. Descripción de Mirena
b. Usos clínicos
c. Efectos adversos
3. Estudios clínicos
a. Mirena en situaciones especiales
b. Mirena en nulíparas

6. Mecanismo de acción de DIU cobreMecanismo de acción de DIU cobre
–– Reacción a cuerpo extrañoReacción a cuerpo extraño
 Aumento deAumento de prostaglandiinasprostaglandiinas a nivel endometriala nivel endometrial
 Aumento de leucocitosAumento de leucocitos
–– Hostilidad para:Hostilidad para:
 EspermatozoidesEspermatozoides
 CigotoCigoto

9. El levonorgestrel es una progestina
sintética de segunda generación. Es el
principio activo de algunos métodos
anticonceptivos hormonales como:
 Anticonceptivos de emergencia (Píldora del día
después)
 Píldoras anticonceptivas
 Implantes subcutáneos, y
 Dispositivos intrauterinos.

11. 1ª generación
Antiandrogénico
Ciproterona,
clormadinona
2ª generación
Progestacional
Levonorgestrel,
dienogest
4ª generación
Antimineralo-
corticoide
Drospirenona
3ª generación
Gestodeno,
desogestrel

13. http://www.analitica.com/noti-tips/4921111.asp

16.  Esqueleto Nova TEsqueleto Nova T
 ReservorioReservorio
 (Cilindro de(Cilindro de PolidimetilsiloxanoPolidimetilsiloxano con LNG)con LNG)
 52 mg LNG52 mg LNG
 Longitud:Longitud:
 Reservorio: 19 mmReservorio: 19 mm
 Sistema: 32 mmSistema: 32 mm
 Radiopaco (sulfato bario)Radiopaco (sulfato bario)
DIUDIU--LNG (MirenaLNG (Mirena®)®) -- EstructuraEstructura

20. (anticoncepción)(anticoncepción)

21. Eficacia Anticonceptiva

22. • Todas (incluyendo nulíparas)
• Deseo de anticoncepción de largo plazo
• Sangrado menstrual abundante
• Situaciones especiales (alto riesgo)
QUIENES PUEDEN UTILIZAR MIRENA

24. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD DE ANTICONCEPCION POR LA OMS

25. MayoresMayores de 40de 40 añosaños ((CategoriaCategoria 1 OMS)1 OMS)
HipertensiónHipertensión arterialarterial ((CategoriaCategoria 1 OMS)1 OMS)
ObesidadObesidad ((CategoriaCategoria 1 OMS)1 OMS)
TratamientoTratamiento anticonvulsivanteanticonvulsivante ((CategoriaCategoria 1 OMS)1 OMS)
TabaquismoTabaquismo,, ((CategoriaCategoria 1 OMS)1 OMS)
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

26. AlteracionesAlteraciones dede coagulacióncoagulación ((CategoriaCategoria 2 OMS)2 OMS)
Diabetes mellitusDiabetes mellitus ((CategoriaCategoria 2 OMS)2 OMS)
AntecedenteAntecedente dede TromboembolismoTromboembolismo yaya controladocontrolado **
((CategoriaCategoria 2 OMS)2 OMS)
EventosEventos CerebrovascularesCerebrovasculares controladoscontrolados ((CategoriaCategoria 2)2)
EnfermedadesEnfermedades autoinmunesautoinmunes controladascontroladas: LES, Ac.: LES, Ac. AntiAnti--
fosfolípidosfosfolípidos ((CategoriaCategoria 2 OMS)2 OMS)
NefropatíasNefropatías ((CategoriaCategoria 2 OMS)2 OMS)
Mirena® en trastornos médicos
ACOG Practice Bulletin
Clinical Managament Guidelines Number 73, June 2006

27. Efectos adversos
• Dolor en la aplicación
• Sangrado
• Quiste de ovario
Entre el 5 y el 10%
• Dolor de cabeza (migraña)
• Estado de ánimo decaído
• Acné

28. Menos del 5%
• Secreción vaginal
• Dolor o sensibilidad en los senos
• Náusea
• Dolor de espalda
• Leve disminución del libido
• Expulsión *

31. 2009-2010

32. 22 abril 2015

34. Estudios Clínicos
• Como anticonceptivo
• En Sangrado menstrual abundante
• Contra la histerectomía
• Contra la ablación endometrial
• En situaciones especiales:
– TRH
– Fibromatosis uterina
– Ca mama

35. 10 revisiones completas y 1 protocolo fueron incluídos
““El SIUEl SIU--LNGLNG tienetiene eficaciaeficacia comparable a los DIUcomparable a los DIU--CuCu
concon superficiesuperficie superior a 250 mmsuperior a 250 mm22.. EsEs masmas eficazeficaz queque
los DIUs conlos DIUs con contenidocontenido standarstandar cobrecobre.”.”
MIRENA Eficacia Anticonceptiva

37. Nivel Evidencia
Grado
Recomendación
↑ Hb I A
Tratamiento de la Menorragia I A
Protección endometrial (TH) I A
Hiperplasia endometrial I B
Alternativa a la histerectomía I B
Hubacher, Grimes – Obst & Gyn Survey 2002; 57: 2
Revisión Sistemática de los efectos benéficos noRevisión Sistemática de los efectos benéficos no
anticonceptivos del SIUanticonceptivos del SIU--LNG. US Preventive Services Task ForceLNG. US Preventive Services Task Force
RatingRating
2015 *

38. TratamientoTratamiento deldel SangradoSangrado MenstrualMenstrual
AbundanteAbundante
 Inicial Anti-inflamatorios no esteroideos
(AINEs),Ac tranexamico o mefenamico
 SIU-LNG
 Progestinas (orales o inyectables)
 Anticonceptivos combinados orales
 Danazol
 Análogos de la GnRH
 Procedimientos quirúrgicos
REVISIÓN SISTEMÁTICAREVISIÓN SISTEMÁTICA
OVID,OVID, PubMedPubMed,Cochrane,Cochrane librarylibrary y guías de manejo.y guías de manejo.
rev.fac.medrev.fac.med vol.15vol.15 no.1no.1 BogotáBogotá Jan./JuneJan./June 20072007

39. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADOHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADO
EN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICAEN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA
OVID,OVID, PubMedPubMed,Cochrane,Cochrane librarylibrary y guías de manejo.y guías de manejo.
rev.fac.medrev.fac.med vol.15vol.15 no.1no.1 BogotáBogotá Jan./JuneJan./June 20072007
 El DIU-LNG Reduce menorragia en
78,7% - 83,8% - 97,7% a los 
6 - 12 - 24 meses.
 A los 6 meses produce atrofia endometrial y amenorrea en el 33%
de las pacientes.
 Comparado con histeroscopia, muestra iguales resultados en la
reducción de la menorragia.
 Comparado con histerectomía, demuestra similar efectividad en el
tratamiento de la menorragia,con mejor calidad de vida y a
menores costos.

40. HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADOHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADO
EN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICAEN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA
OVID,OVID, PubMedPubMed,Cochrane,Cochrane librarylibrary y guías de manejo.y guías de manejo.
rev.fac.medrev.fac.med vol.15vol.15 no.1no.1 BogotáBogotá Jan./JuneJan./June 20072007
 En otro estudio aleatorio se demostró que en la peri menopausia
el DIU-LNG es mejor que la histerectomía, porque paralelamente
trata los síntomas menopáusicos (P = 0,02), síntomas que se
pueden empeorar con la cirugía, al alterarse la circulación ovárica.
 Con estos estudios, el DIU-LNG es considerado en la actualidad
como la mejor alternativa para la menorragia en mayores de 40
años. Recomendación A causa disfuncional

41.  En sangrado menstrual abundante de origen
hematológicas y endocrinas (disfuncionales), la medicina
basada en evidencias tiene recomendaciones grado A
para iniciar de inmediato tratamiento con AINES como
el ácido tranexámico o ácido mefenámico y el DIU con
levonorgestrel,
 Se recomienda dejar a un lado el empleo inicial
estrógenos (excepto en urgencias), progestágenos
orales, danazol y análogos de la GnRH.
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADOHEMORRAGIA UTERINA ANORMAL: ENFOQUE BASADO
EN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICAEN EVIDENCIAS. REVISIÓN SISTEMÁTICA
OVID,OVID, PubMedPubMed,Cochrane,Cochrane librarylibrary y guías de manejo.y guías de manejo.
rev.fac.medrev.fac.med vol.15vol.15 no.1no.1 BogotáBogotá Jan./JuneJan./June 20072007

46. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jan;285(1):117-21. doi:
10.1007/s00404-011-1902-1. Epub 2011 Apr 8. Meta analisys
Uso de sistema intrauterino liberador de levonorgestrel
como opción de tratamiento de largo plazo para las
mujeres con menorragia idiopática.
Endrikat J1,Vilos G, Muysers C, Fortier M, Solomayer E
CONCLUSIÓN: El SIU LNG induce
rápidamente a la resolución a largo plazo del
sangrado menstrual abundante, con alta
significancia estadística y con un aumento en
los niveles de Hb y S-Fe.

47. “El“El usouso deldel endoceptivoendoceptivo liberadorliberador dede
levonorgestrellevonorgestrel eses unauna buenabuena alternativaalternativa aa
lala histerectomíahisterectomía en elen el tratamientotratamiento de lade la
menorragiamenorragia yy debedebe considerarseconsiderarse antes deantes de
lala histerectomíahisterectomía uu otrosotros tratamientostratamientos
invasivosinvasivos””
Lähteenmäki et al. BMJ 1998;
316: 1122-6

48. Conclusión: La histerectomía reduce el
sangrado menstrual de forma definitiva, pero
el LNG-IUS aparece igualmente eficaz en la
mejora del sangrado y en la calidad de vida

49. SIU-LNG vs. Histerectomía
Costos Directos de la Cirugía
Consultas, tiempo de espera
Valoraciones, exámenes de laboratorio y gabinete
Costo de hospitalización y cirugía
Costos indirectos de la cirugía
Incapacidad física y laboral
Morbilidad y mortalidad de la cirugía/anestesia
Irreversible
SIU-LNG
Consulta, asesoría, colocación y seguimiento
Costos ~20% de los asociados a HTA
Baja morbilidad, bien tolerado, alta satisfacción

50. MIRENA VS RESECCION ENDOMETRIAL
Crosignani et al. Obstet
Gynecol 1997; 90: 257-63
85
94
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
SIU-LNG Resección
endometrial
Proporcióndesatisfechas
ymuysatisfechas(%)
$

51. Menopause. 2011 Oct;18(10):1060-6. doi:
10.1097/gme.0b013e31821606c5. Somboonporn W1, Panna S,
Temtanakitpaisan T, Kaewrudee S, Soontrapa S.
“Efectos del sistema intrauterino liberador de levonorgestrel en
mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con terapia
estrogénica : revisión sistemática y meta-análisis.”
 El LNG-IUS fue más eficaz que la
medroxiprogesterona y otros regímenes de
progestágenos para la protección
endometrial en mujeres en TRHE
USO EN TRH CON ESTROGENOS

52. Las progestinas orales inducen mas
lentamente la regresión endometrial
comparado con LNG SIU en el tratamiento
de la hiperplasia endometrial
USO EN HIPERPLASIA ENDOMETRIAL

53. LNG SIU reduce la perdida sanguínea
menstrual en pacientes con fibromas
uterinos. No reduce el tamaño de los
fibromas
USO CON FIBROMATOSIS UTERINA

54. “LNG-IUS para la Protección endometrial en
mujeres con cáncer de mama con uso
coadyuvante de Tamoxifeno”
Conclusiones: El DIU-LNG parece prevenir
el desarrollo de pólipos endometriales
benignos en pacientes con cáncer de
mama tratadas con tamoxifeno.
USO CON TAMOXIFENO

57. REALIDAD EN LA ADOLECENCIA EN LATINOAMERICA
70´s  90´s  2010…
 Inicio sexualidad en adolecentes en
promedio en Latinoamérica: 15
años
 Influencia en musica, televisión,
publicidad, redes sociales
 Bullyng

58.  40% no usa ningún método en su primera
experiencia
 Si los usa, los mas utilizados son:
 Preservativo o Coito interrumpido
 Inyección del día siguiente
 Es es la causa que el 58% sea la tasa de
embarazos no planeados en adolescentes en
latinoamerica
 Inexperiencia: ocasiona el uso inconsistente
de métodos anticonceptivos
Stand Alone 2013, Lima,Peru. Anticoncepción
Apropiada para Nuliparas. Lira, J.

59. En L.A. el 60-83% de
estudiantes de últimos
grados de bachillerato son
sexualmente activas
Stand Alone 2013, Lima,Peru. Anticoncepción
Apropiada para Nuliparas. Lira, J.

60. Caribe: 35 / 1000
Sudamerica 33 / 1000
Centroamérica 25
/1000
De estas 54% uso un
método anticonceptivo
(76% ACO)

61. Las recomendaciones
internacionales no apoyan en
totalidad al uso del SIU-LNG como
anticonceptivo de 1er escoge, pero
la mayoría SI apoyan para el manejo
de Sangrado Menstrual Abundante
(SMA)

62.  En la actualidad se recomienda el uso de progestinas
en el SMA / HUA (nuliparas):
 Oral
 Opción: Intrauterino
 Las recomendaciones de sociedades europeas y
americanas actuales: usar Progestinas en dispositivos
intrauterinos como 1ª opción para manejo y
mantenimiento de SMA nuliparas y adolecentes
iniciadas
 Valida toda la información al respecto dada al inicio de
presentación
 Mayor indicación actual en las situaciones especiales:
Diabetes, Ovarios poliquisticos, obesidad, HTAc,
endometriosis, dismenorrea y retardo mental*

63. 1. Dificultad en la inserción de un dispositivo
intrauterino en la mujer nulípara
2. Causal de enfermedad pélvica inflamatoria
aguda e infertilidad 2ª.
3. Preocupación de perforación intrauterina o
expulsión en la nulípara (Ningún reporte de
perforación en los estudios disponibles en nuliparidad, riesgo
de expulsión de 2.5% a un año de la aplicación, Peipert y cols,
2012)
4. Costo

64. 4,167 mujeres
1,985 nuliparas (48%)
35% SIU LNG (AUI)
8% DIU Cu
17.5% AOC
2012

65. Inserción LNG-SIU nulíparas
Estudio CHOICE 2012
19%
49%
25%
7.10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
SIN DOLOR DOLOR LEVE DOLOR
MODERADO
DOLOR
SEVERO
NIVEL DOLOR
EN GENERAL EL 86% TUVO FACIL INSERCIÓN
68% tolerable

66. 86% fácil inserción
14% inserción difícil

68. El ACOG recomienda al SIU-LNG
como 1ª opción de anticoncepción a
largo plazo nulípara
El SIU-LNG es seguro en adolecentes
y no incrementa riesgos de
infertilidad
El SIU-LNG puede colocarse sin
dificultad en la mayoria de nulíparas
(86%)
Debe evitarse concomitante a ITS

69. El DIU-LNG (Mirena) es un método
anticonceptivo de alta eficacia, baja
tasa de complicaciones alto nivel de
satisfacción.
Beneficios médicos:
 Mejora condiciones de anemia por SMA
 Prevención de la hiperplasia endometrial
 Disminución del sangrado en miomatosis.
 Reducción de la sintomatología en
endometriosis

70. Muchas graciasMuchas gracias