1. CORRELACIÓN CLÍNICO – TERAPÉUTICA
PACIENTE INTOXICADO
Andrés Felipe Posada López
Anamaría Cotamo Lievano
Residentes
Universidad de la Sabana

2. INGRESO 13/03/2012
IDENTIFICACIÓN
Paciente 18 Años
Sexo: Masculino
Natural: Bogotá
Procedente: Bogotá
Estado Civil: Soltero
Bachiller, desempleado
Vive con su padre (Vendedor de litrografía)
Fuente Historia Clínica: Datos tomados de historia clínica

3. • MC: “Me tomé un veneno”
• EA: Paciente quien el día 12/02/2012 a las 11:00 am ingiere
voluntariamente una papeleta de “matarratas campeón” con
jugo de tomate de árbol, refiere el paciente que lo realiza por
problemas familiares con motivo de deshacerse de ellos.
• Posterior a la ingesta presenta 7 episodios de vómito de
contenido alimentario, sialorrea, 1 deposición diarreica en
cantidad abundante y pérdida del tono postural, por lo cual
fue llevado al hospital de Suba a las 19:00, donde inician
manejo inicial con lavado gástrico, carbón activado e infusión
de atropina (no describen dosis) y deciden remisión para
manejo en unidad de intermedio por alto riesgo de
complicaciones y es trasladado a la clínica universidad de la
Sabana para continuar manejo.

4. Antecedentes Personales
• Patológicos: Negativos
• Alérgicos: Negativos
• Quirúrgicos: Negativos
• Toxicológicos: Alcohol frecuente sin llegar a la
embriaguez, fumador de 0,6 paquetes año

5. EXÁMEN FÍSICO INGRESO
• Paciente alerta, hidratado, sin dificultad respiratoria
• Signos vitales: TA: 110/60 FC: 72 lpm FR: 18 rpm
T: 36,6 °C
• Cabeza y cuello: Mucosa oral húmeda, conjuntivas
normocrómicas, pupilas midriáticas de 4 mm
• Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos.
• Pulmones: Murmullo vesicular conservado, sin agregados
• Abdomen: Blando, depresible no doloroso a la palpación,
ruidos intestinales con adecuada intensidad y frecuencia
• Extremidades sin edema, adecuada perfusión distal
• Neurológico: alerta, orientado en las tres esferas, moviliza las
4 extremidades, no signos de hipertensión endocraneana ni
signos meníngeos.
• Piel y Faneras: No describen

6. PARACLÍNICOS DE REMISIÓN
• Leucos: 14.800; PNM: 85; Linf: 9,02; Hb: 17:
Hto: 48; Plaquetas: 252.000

7. PARACLÍNICOS INGRESO DIAGNÓSTICOS
• INR: 1, 18 TP: 15; TTP: 33,0
• Leucos: 9.650; PNM: 62,4%; Linf:
28,2%; Hb: 16,8; Hto: 49,3%;
Plaquetas: 254.000
1. Intoxicación por inhibidores
• BT: 1,99; BD: 0,47; BI: 1,52;
de colinesterasas
Fosfatasa Alcalina: 81
• ALT; 14,5; AST: 18,6 2. Intento suicida
• Cl: 100; K: 3,13; Na: 140,6
• Creatinina: 0,88 BUN: 8,2
• Glicemia al azar: 137

8. INGRESO 13/03/2012 RX DE TORAX PORTATIL:
OPINION:
ESTUDIO DENTRO DE LÍMITES
NORMALES

9. ANÁLISIS:
Paciente en la segunda década de la vida, quien el día de ayer a las 11:00 am
se toma una papeleta de " matarratas campeón" con posterior episodios
eméticos con deposición diarreica, es llevado al hospital de Suba donde
administran atropina más lavado gástrico con carbón activado, durante su
evolución el paciente no ha requerido soporte ventilatorio ni vasopresor, en el
momento con Glasgow 15/15.
Por lo anterior se decide continuar monitorización cardiovascular continua,
por riesgo de complicaciones a corto plazo, de acuerdo a evolución y
paraclínicos se decidirá conducta a seguir.
Se solicita valoración por psiquiatría

11. 14/03/2012 CONCEPTO: Paciente con primer
intento suicida de alta letalidad, con
PSIQUIATRÍA: Alerta, orientado, plan medianamente estructurado,
colaborador, eutímico, pensamiento de secundario a trastorno de la
curso normal, con ideas de adaptación por estresores
desesperanza, ideas fijas y
económicos y familiares.
sobrevaloradas sobre su situación
familiar y de desempleo, sin delirios, sin Actualmente sin ideación suicida y
ideas de muerte o suicidio, normobúlico, con crítica parcial de lo sucedido. Se
normoquinético, euproséxico, juicio de considera riesgo suicida intermedio
realidad debilitado, introspección parcial, en la actualidad y debe continuar
prospección incierta. seguimiento y observación por
psiquiatría con el fin de continuar
Dx. psicoterapia y activar la red de
I. Trastorno de la adaptación con animo apoyo. Por ahora queda sin
triste (P)/ Intento suicida medicación. Pendiente entrevistar a
II. Intoxicación con carbamatos la madre.
III. Disfunción familiar. Relación
conflicitiva con el padre. Desempleo

12. 14/03/2012
UCI: Paciente hemodinámicamente
estable, no cursa con ningún síntoma PSIQUIATRIA: Paciente en el
nicotínico, ni muscarínico, sin momento sin ideación suicida, ni
alteraciones significativas en los síntomas psicóticos; se le orienta a la
paraclínicos. madre para activación de red de
No ha presentado deposición desde hace apoyo para que pueda ser ayudada
dos días. Se indica traslado a piso. en cuidado de su hijo hospitalizado.
Se solicita al personal médico y
15/03/12 paramédico del servicio, vigilar la
Paraclínicos Control conducta de Johan y evitar su
• Leucos: 6570; PNM: 44,8%; Linf: contacto con elementos que puedan
43,5%; Hb: 15,8; Hto: 46%; Plaquetas: ser usados para autoagredirse.
213.000
• ALT; 11,8; AST: 6,2
• Cl: 100; K: 3,83; Na: 142
• Creatinina: 0,82 BUN: 6,4

13. 15/03/2012 16/03/2012
MEDICINA INTERNA: Paciente de 18
años de edad sin antecedentes PSIQUITRIA: Se entrevistó a la madre
patológicos quien presenta intoxicación quien se mostró bastante
por carbamato como intento suicida. preocupada, corroboró la
Actualmente asintomático sin signos de información aportada por el paciente
síndrome intermedio, no dificultad
y comenta que esta tomando
respiratoria, ni debilidad muscular, no
bradicardia.
medidas para evitar que continúe la
situación de conflicto a nivel familiar.
Se considera monitorizar durante 24 Paciente con mejoría de su estado
horas mas al paciente dado el riesgo de anímico, sin ideación suicida activa y
complicaciones. red de apoyo activa. Se considera
Se suspende LEV, Omeprazol y disminución del riesgo suicida, por lo
Enoxaparina puesto que no se considera cual de darse adecuada evolución se
necesario dado el estado actual del considerará egreso.
paciente.

14. 16/03/2012
MEDICINA INTERNA: Adecuada
evolución clínica se decide dar salida
para control ambulatorio.

16. MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO
TOXICO:
“ Agente químico que produce un efecto nocivo,
alterando el equilibrio dinámico de una célula
órgano o sistema en un ser vivo de su medio
ambiente”
PILARES PARA EL DIAGNOSTICO:
Anamnesis
Examen Físico
Exploración complementaria

17. ANAMNESIS
1, Edad Sexo procedencia
2, profesión hábitos
3, Antecedentes
4, hora de la exposición
5, clase de exposición
6, forma de la intoxicación
7,Tipo y cantidad de sustancia
8, Medidas realizadas.

18. EXAMEN FISICO
• Signos Vitales
• Nivel de Conciencia
• Pupilas
• Piel
• Gastrointestinal
• Reflejos

19. CRITERIOS DE ORIENTACION
1, antecedente de intoxicación previo
2, perdida de la salud en persona sana
3, cuadro confuso sin otra explicación
4, síntomas y signos “toxidromos”
5, hallazgo del toxico o metabolitos en muestras biológicas.
Otros:
• Arritmias
• Salud Mental
• Estado de conciencia

20. DX DIFERENCIAL
• Trauma
• Fiebre
• Rigidez Nucal
• Venopunción
• Pupilas
• Movimiento oculares
• Respuesta Motora
• Aliento

21. TOXIDROMOS
1, Colinérgico
2, Anticolinérgico
3, Simpáticomimetico
4, Depresor del SNC

22. TOXIDROMOS
GRUPO PA FC FR T EM Pu Per PYM OTROS
Temblor,
Adrenérgico Agitación Palidez
diaforesis
Anti- Secas, Retención
Agitación rubor/calor urinaria
colinérgico
Colinérgico
(muscarínico) Alterado Diaforesis Secreciones
Colinérgico
(nicotínico) Alterado Palidez Fasciculaciones
Opioide
Sedación/ Pálidez Hiporreflexia
hipnosis
Abstinencia Rinorrea, diarrea,
- Ansiedad Diaforesis
piloerección
Opioide
Hipnosedantes o
alcohol Depresión Palidez Hiporreflexia
Abstinencia a Ansiedad, Temblor,
hipnosedantes o Palidez
alcohol delirium convulsiones
Serotoninérgico Agitación Rubor Diaforesis, clonus

23. Organofosforados,
COLINERGICO
Carbamatos, Fisostigmina Emesis
Diarrea
Confusión
Cólico
Depresión del SNC
Debilidad Incontinencia urinaria
Mareo Miosis
Salivación Fasciculaciones
Lacrimación Convulsiones
Diaforesis Bradicardia

24. ANTICOLINERGICO
Atropínicos, escolplamina,
antihistamínicos, antidepresivos,
antipsicótico
Mioclonias,
Delirio,
Voz arrastrada, Retención urinaria,
Piel seca, Peristalsis disminuida,
Midriasis, Convulsiones
Hipertermia,
Arritmias.

25. SINDROME SIMPATICOMIMETICO
Cocaína, anfetaminas, cafeína,
teofilina, fenilefrina.
Paranoia, Piloerección,
Hiperpirexia
Midriasis
Taquicardia,
Convulsiones,
HTA,
Diaforesis Arritmias.

26. SINDROME DEPRESIVO DEL SNC
• Narcóticos, opiáceos, Barbitúricos,
benzodiacepinas, etanol, clonidina.
• ESTUDIOS:
• Analítica general
• Analítica especifica
• Imagenológicos y electrofisiológicos
• Analítica toxicológica

27. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE
INTOXICADO
A. Vía aérea
B. Respiración
C. Circulación
D. Alteración del estado mental
E. Diagnostico clínico
F. Antídoto-terapia
G. Descontaminación
H. Potenciar eliminación
I. Disposición

28. DESCONTAMINACION
• Piel • -Otros
• Ojos • Disminución del tóxico
• Inhalación circulante
• Gastrointestinal (vomito, • -Diuresis
lavado gástrico) • -Alcalinizar / Acidificar la
• -Carbón activado orina
• -Catárticos • -Hemodialisis
• -Remoción quirúrgica
• Hemoperfusión

29. MANIFESTACIONES: PENSAR EN:
Agitacion Atropina y derivados
Alucinaciones LSD
Midirasis Escolpolamina
Rubicundez
Piel seca
Hipertermia
taquicardia
Hiperactividad Anfetaminas
Cefalea
Temor
Sequedad de mucosas
Taquicardia
Arritmias
Midriasis
Bradipnea Opiaceos
Miosis puntiforme
Euforia o coma
Salivacion Organofosforados
Lagrimeo Carbamatos
Miosis
Diarrea
Congestion pulmonar
Faciculaciones

30. MANIFESTACIONES PENSAR EN
Sueño Barbituricos
Nistagmus Tranquuilizantes
Ataxia (sin olor a alcohol etilico)
Coma Imipramina y
Convulsiones Antidepresores triciclicos
Arritmias cardiacas
Vomito
Hipernea Salicilatos
Fiebre
Acidosis
Hipertonia Fenotiazinas
Crisis oculogiras
Ataxia
Torsion de cabeza y cuello

31. PLAGUCIDAS QUIMICA

32. CLASIFICACION SEGÚN EFECTO
• Insecticidas
• Fungicidas
• Herbicidas
• Rodenticidas

33. SEGÚN ORIGEN
• Plaguicidas inorgánicos
• Plaguicidas vegetales
• Microorganismos vivos
• Plaguicidas organosinteticos: ( >90 % usados en
Colombia)
1. Organoclorados (prohibidos en Colombia )
2. Organofosoforados
3. Carbamatos
4. Piretroides

34. ORGANOSINTETICOS
Son el grupo mas estudiado por daño a la salud,
alto consumo y residualidad.

35. PROPIEDADES FISICOQUIMICAS
• B Y B´BASICOS
• X: ACIDO
• O: ATOMO DEL VI
PERIODO

37. GRUPOS
I Nitrogeno cuaternrio
II Fluor (Guerra)
III Alogenos fluor (pesticidas)
IV Alqui- a Alkoxi (aditivos)

38. • Sensibles al pH
• Olor aliaceo
• Solubles en agua
• Se hidrolizan en medio humedo
• Biodegradables

39. VIAS DE CONTAMINACION
• Todas
• Suicido
• Niños
• Vía aérea intoxicación grave
• Piel: fumigadores

40. DOSIS TÓXICAS / LETALES
• Mujeres
La absorción de 0.1 – 0.3 mg/kg
• Embarazo De un organofosforado toxico G I
O ext toxico es capaz de producir
• Edad la muerte
• Infecciones
• C Tetani
• Cambios en las colinesterasas : hepatitis,
desniutricion, enfermedades cronicas.

41. • Gases toxicos: se utilizan como arma de
guerra
• En 1995 en Tokio
• 5500 personas
• Casi 10 muertos
• SARIN
• TABUN

42. VARIACION EN LA INHIBICION
ENZIMATICA SEGÚN LOS
COMPUESTOS
• Acetilcolinestersa eritrocitaria
• Acetilcoinestersa plasmática
No relación entre los niveles y el estado clínico
del paciente

43. METABOLISMO
• Diferentes procesos
• A veces los metabolitos son mas tóxicos
• Fosforilación enzimática
• Pruebas en orina : negativas.

44. CLASIFICACION
SEGÚN TOXICIDAD
(dosis letal aguda para ratas)
I. 5 mg/kg o menos
II. 5 – 50 mg / kg
III. 50 – 500 mg kg
IV. >500 mg / kg

45. MECANISMO DE ACCIÓN
Inhibidores de la colinesterasa
Acetil coliesterasa, colinesterasa verdadera o
eroitrocitaria
Acetilcolinesterasa plasmatica,
pseudocolinesterasa o butirilcolinesterasa
Fosforilación enzimática, muy estable
“irreversible”

46. Mecanismo de acción

47. CLINICA
• SINDROME MUSCARINICO
• SINDROME NEUROLOGICO
• SINDROME NICOTINICO

48. S MUSCARINICO
• Vision borrosa • Lagrimeo
• Sialorrea • Diaforesis
• Broncorrea • Broncoespasmo
• Disnea • Cólico
• Vómito • Tenesmo
• Diuresis • Falla renal
• Miosis (puntiforme y
persistente)

49. SINDROME NEUROLOGICO
• Ansiedad • Confusión
• Convulsiones • Coma
• Ataxia • Depresión de centros
• Retardo en respuesta a respiratorios
estímulos
• Colapso

50. SINDROME NICOTINICO
• Midriasis
• Mialgias
• HTA
• Calambres
• Fasciculaciones musculares
**frecuencia cardiaca variable, piel, respiración
**

51. SINDROME INTERMEDIO
• Descrito por Wadia en 1974
• 24 – 96 horas posteriores
• Gravedad de intoxicación
• Descontaminación
• Parálisis de los músculos respiratorios
• Debilidad de los músculos de la lengua y la
faringe
• Compromiso de pares craneanos

52. POLINEUROPATIA RETARDADA
• Aparición 2-3 semanas
• Músculos Distales
• Recuperan en 6 – 12 meses

53. SEVERIDAD DE L INTOXICACION
POR OF
• Grado 0
• Historia sugestiva sin signos clinicos de
intoxicacion.
• Grado 1
• Paciente alerta y despierto
• - Aumento de secreciones
• Fasciculaciones (+)
•

54. • Grado 2
• Paciente somnoliento
• - Broncorrea severa
• - Fasciculaciones (+++)
• - Sibilancias y estertores
• Hipotensión TAS<90 mmHg

55. • Grado 3
• Paciente comatoso con todas las
manifestaciones de síndrome colinergico.
• Aumento de la necesidad de FiO2 pero sin
ventilación mecánica
•

56. • Grado 4
• Paciente comatoso con todas las
manifestaciones de sindrome colinergico.
PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45
mmHg. Requerimiento de ventilación
mecánica. Rx de
• Torax anormal (opacidades difusas, edema
pulmonar)

57. DIAGNOSTICO
• Organofosforados: Sangre: Actividad de
colinesterasas
• Plaguicidas Organofosforados
• Orina
• Plaguicidas
• Organofosforados
• Metabolitos (no se realizan de
• rutina)

58. TRATAMIENTO
• General:
• Mantenimiento de via aerea
• Oxigenoterapia
• Remover la ropa contaminada y baño (agua
alcalinizada)
• No inducir vomito
• Lavado gastrico con solucion salina,
• .

59. • Administrar carbon activado 1g/kg de peso
cada 8 horas
• Control y manejo de equilibrio acido-basico
• del paciente.
• Vigilancia estricta de signos vitales
• Control de convulsiones

60. • Específico
• Atropina ·ATROPINIZAR”
• Es una amina terciaria
• Atraviesa la barrera HE
• Antagonista competitivo con la acetilcolina
• Poco efecto en los receptores nicotinicos

61. • Atropina amp de 1 mg IV no diluidas,
• según complejidad
• 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
• Hasta alcanzar atropinizacion del paciente
(disminución de secreciones y aumento FC
• cardiaca por encima de 80 l/m).

62. • Dosis de mantenimiento:
• Continua con 1 mg. IV cada media hora
durante 3-4 horas
• posteriormente, paciente a 1 mg cada 6 horas;
• .
• Dosis Pediátrica: 0.02 – 0.1 mg/ Kg IV dosis.

63. REACTIVADORES DE
COLINESTERASAS
+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas
• (Obidoxima).
• Junto con la atropina en intoxicación severa
por organofosforados (o 1 mg/kg de peso)
• Su acción es reactivar la enzima
acetilcolinesterasa fosforilada principalmente

64. • Nivel de receptores nicotinas,
• Mejorando la contractilidad muscular, 10 a 40
• Sinergismo: con la atropina en los receptores
muscarÍnicos,
• Administración temprana
• y bajo moitorización

65. • ADULTOS:
• Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de
• solución salina administrar via IV en 15-30
• minutos.
• Dosis de Mantenimiento: Infusión de
pralidoxima
• al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml
• de SSN) pasar en infusión a 250-500mg/hora
•

66. • DIFENDRAMINA
•
• Coadyudante
• Disminuye la cantidad de atropina necesaria
Para el tto
• Disminución de síntomas colinérgicos
• Previene la bradicardia

67. CARBAMATOS
• Derivados del ácido carbámico
• Inhibidores reversibles de la colinesterasas
• Carbamilacion enzimatica
• Acción fugaz y lábil
• Biodegradables no acumulables
• CUADRO CLINICO: Similar a OF

68. • Insecticidas, Herbicidas
• Tiocarbamatos
• Carbamatos Fungicidas
• ABSORCION: buena absorción similar a os OF
• CLINICA:similar a OF
• TOXICIDAD: Media o Baja
• REACCIONES ALERGICAS

69. TRATAMIENTO
• Igual manejo que OF
• No reactivadores enzimaticos

70. GRACIAS
.