Este documento presenta recomendaciones sobre el tratamiento de la hipotensión ortostática y describe medidas no farmacológicas como cambios de postura lentos y el uso de medias de compresión, así como tratamientos farmacológicos como la fludrocortisona, midodrine y DOPS.
2. INTRODUCCIÓN
• Frecuente en enfermedades como E. Parkinson,
AMS, Fallo autonómico puro…
• 1/3 de pacientes con HO severa (caida de PAs
>60 mmHg) están asintomáticos en el tilt test
• Definida por
– Descenso al menos de 20 mmHg en PAs y/o
Descenso al menos de 10 mmHg en PAd tras 3
minutos de permanecer en ortostatismo
3. INTRODUCCIÓN
- La HO neurogénica se produce por deterioro de
la función adrenérgica cardiovascular.
- La lesión puede ser postganglionar como en el fallo
autonómico puro
- Puede ser preganglionar como en la atrofia
multisistémica
- Bajo gasto, alteración cardíaca estructural,
valodilatación por fármacos, alcohol, calor…
4. Cómo hacer el tilt-test
• Permanecer en supino aprox. 5 min antes de hacer el
test (se recomienda haber defecado)
• Colocar al paciente a 60-80º durante 3 min
• Tomar TA: positivo si TAs disminuye 20 mm, y/o la TAd
disminuye 10 mm Hg
• Si aparecen síntomas devolver al paciente a la posición
de supino
• Se pueden medir los niveles en plasma de noradrenalina
en decúbito y supino
• No se recomienda la provocación farmacológica
5. TRATAMIENTO
• Medidas generales
– Evitar temperaturas elevadas ambientales
– Evitar cambios bruscos de postura
– La hipotensión postprandial puede incrementar la HO.
Evitar comidas ricas en carbohidratos y el alcohol.
– Ejercicio suave (nadar, caminar…)puede ser
beneficioso para mejorar la HO (individualizado)
6. HIPERTENSIÓN EN SUPINO
• La hipertensión en decúbito puede ser un
problema.
• Evitar los medicamentos presores más tarde de
las 6 p.m.
• Elevar la cabecera de la cama 20-30 cm
• A considerar hipotensores de acción corta
(nitroglicerina sl)
7. TRATAMIENTO HO
NO FARMACOLÓGICO
• Cambios posturales de cabeza lentos
• Antes de levantarse:
– Contracciones de nalgas y pantorrillas
• Si síntomas de hipotensión
– Postura de cuclillas y el tronco sobre el cuerpo para favorecer la compresión de
vasos esplácnicos, incrementar la presión abdominal y reduce la acumulación de
sangre
• Medias elásticas y bandas de compresión abdominal, para reducir el
retorno venoso
• Elevar cabecera de la cama 20-30 cm para dormir
• Tabletas de sal (dosis de 500 mg 3 v/dia).
• Reposición hidrica: 2-2.5 litros agua al día. (500 ml son efectivos para
incrementar rapidamente la TA)
8. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• Fludrocortisona (0.1-0.2 mg/dia)
– Mineralcorticoide sintético con mínimos efectos glucocorticoides.
Incrementa la reabsorción renal de sodio y provoca expansión
de volumen plasmático.
– La sensibilización de los alfa-adrenoreceptores aumenta la
acción de la noradrenalina.
– Absorción rápida. Pico de niveles: 45 min. Vida media: 7 horas
– Requiere una adecuada ingesta diaria de agua y sal.
– Puede aparecer edema leve. Precaución en pacientes con
niveles bajos de albúmina. A altas dosis pueden provocar ICC,
hipertensión severa en decúbito supino e hipopotasemia (para
prevenir: zumos, fruta..), cefalea en decúbito supino
9. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• Midodrine (Gutron):
– Dosis inicial: 2.5 mg, 2-3 veces al día, incrementos graduales hasta 10
mg 3 v/dia
– Agonista receptores alfa periféricos. No atraviesa la BHE. No provoca
aumento de frecuencia cardíaca. Vida media: 2-3 horas. Duración de
efecto: 4 horas. Se excreta por orina.
– Suele provocar frecuentemente hipertensión en decúbito. La ultima
dosis se debe administrar al menos 4 horas antes de acostarse.
– Puede provocar piloerección, prurito en scalp o general, parestesias en
scalp o generales, retención urinaria.
– Algunos pacientes empeoran con midodrine. Precaución en
insuficiencia hepática, contraindicado en fallo cardíaco, insuficiencia
renal, retención urinaria, feocromocitoma, tirotoxicosis
10. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• DOPS (Dihidroxifenilserina). Profármaco que es
convertido a noradrenalina por la
dopadecarboxilasa
• 200-400 mg al día. Disminuye la HO. Es el único
tratamiento efectivo en pacientes con déficit de
dopamina-beta-hidroxilasa
• No se han descrito efectos secundarios graves
11. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
• OCTREÓTIDE
– Dosis 25-150 ug, 30 minutos antes de las comidas.
Util en HO postprandial.
– Análogo de la somatostatina, inhibe la liberación de
péptidos gastrointestinales, algunos de ellos con
propiedades vasodilatadoras.
– No provoca hipertensión en decúbito. Puede provocar
nauseas y calambres abdominales
12. OTROS FÁRMACOS
• Efedrina:
– alfa-beta adrenergico. Disminuye HO sobre todo en AMS
• Yohimbina:
– antagonista adrenoreceptro alfa2. efectos centrales y periféricos.
Utilizada en HO refractaria
• Dihidroergotamina:
– agonista directo receptor alfa-adrenérgico. Algun beneficio (3-5 mg,
3v/d)
• Desmopresina:
– Disminuye la poliuria nocturna. Se aplica nasal u oral
• Eritropoyetina:
– recomendada en amiloidosis familiar y anemia
• Indometacina:
– inhibidor de la prostaglandina sintetasa, en HO severa
• Piridostigmina:
– potencia la transmisión simpática ganglionar colinérgica, incrementa el
tono vascular en bipedestación
