Nefroproteccion

NEFROPROTECCIÓN
Dr. Gerklos Bast Almonacid
Médico Residente de Nefrólogía
NEFROPROTECCIÓN Dr. GERKLOS BAST ALMONACID

Dr. GERKLOS BAST ALMONACIDNEFROPROTECCIÓN
Lograr la disminución del riesgo de mortalidad y la
incidencia de enfermedad renal terminal
- Monitorizar el tratamiento de pacientes con alto riesgo
de desarrollar estos eventos
-Corrección de la proteinuria y desaceleración de la
caída de los índices de filtrado glomerular.
(NEFROPROTECCIÓN EN ESTADO DE
ENFERMEDAD CRÓNICA)
- Asimismo, se reconocen algunas medidas de
prevención y de terapia dirigida a la NEPROTECCIÓN
DEL PACIENTE AGUDAMENTE ENFERMO
CONCEPTOS GENERALES Y DEFINICIONES

Datos Epidemiológicos:
-Cambios demográficos: Edad avanzada.
-Aumento de prevalencia de sobrepeso
-Diabetes Mellitus
-Prevalencia elevada de Hipertensión Arterial
-Enfermedad Renal Crónica y Enfermedad Cardiovascular
-Presencia de Dislipidemia
NEFROPROTECCIÓN EN LA ENFERMEDAD
RENAL CRÓNICA ERCr :

1. PA < 130/80
2. Proteinuria < 0,5 gr/24 h
3. HbA1C ≤ 6,5%
4. Cese del hábito tabaquismo
5. Colesterol total< 175 mg% y LDL colesterol < 100
mg%
6. Antiagregación plaquetaria
OBJETIVOS PARA LA NEFROPROTECCIÓN Y LA PREVENCIÓN
CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE CON ERC

-Medidas no farmacológicas:
Dieta para control metabólico y restricción de sal
Control de exceso de peso
Ejercicio físico
Restricción de proteínas en caso de ERC Estadío
II, III, IV
-Reducción de la presión arterial a<130/80 mm Hg
Primer escalón: IECA o ARAII
Segundo escalón: Diurético
Tercer escalón: Antagonistas de canales de
calcio o β bloqueantes
MEDIDAS DE NEFROPROTECCIÓN Y PREVENCIÓN
CARDIOVASCULAR EN EL PACIENTE
CON ENFERMEDAD RENAL

Situación a tratar
Indicación
preferente
Objetivo de control
Grado de
Recomendación
Nefropatía incipiente* secundaria a diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con PA≥ 130/80 MM Hg
IECA o ARAII* PA <130/80 MMhG A
Nefropatía incipiente* secundaria a diabetes tipo 1 o
diabetes tipo 2 con PA> 130/80 MM Hg
IECA o ARAII* A
Nefropatía establecida* secundaria a diabetes tipo 1 y
presión arterial ≥ 130/80 mm Hg
IECA*
PA < 130/80 mm
Hg
A
Nefropatía establecida ' secundaria a diabetes tipo 2 y
presión arterial ≥130/80 mm Hg
ARAII* PA< 130/80 mm Hg A
Nefropatía no diabética con presión arterial ≥ 130/80 mm Hg
e índice proteínas/creatinina en orina ≥200 mg/g
IECA o ARAII* PA< 130/80 mm Hg A
Nefropatía no diabética con presión arteerial < 130/80 mmHg
e índice proteínas/creatinina en orina ≥200 mg/g
IECA o ARAII* C
Nefropatía no diabética con índice proteínas/creatinina en
orina < 200 mg/g
Ninguna
preferencia
PA< 130/80 mm Hg
Indicaciones preferentes de fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica y objetivos de control según la guía
K/DOQI 2004 sobre hipertensión y fármacos antihipertensivos en la enfermedad renal crónica

Indicación evidente Indicación posible
Contraindicación
evidente
Contraindicación posible
Diruréticos
Insuficiencia cardiaca HTA
sistólica aislada Edad
avanzada
Diabetes, osteoporosis Gota
Dislipidemia* Varón con
actividad sexual
Betabloqueadores
Cardiopatía isquémica.
ICC, Taquiarritmias
Migraña, hipertiroidismo,
Fibrilación auricular,
Temblor esencial
Asma bronquial EPC,
Bloqueo AV grados 2.3 ,
Depresión
Dislipidemia
Calcioantagonistas
HTA sistólica aislada en
Edad avanzada
Cardiopatía isquémica
Arteriopatía periférica
Fibrilación auricular
Bloqueo AV graos 2-3 Insuficiencia cardiaca
Alfabloqueantes
Hiperplasia benigna de
próstata
Dislipidemia Hipotensión ortostática
Indicaciones y contraindicaciones de fármacos antihipertensivos

Efectos secundarios Precauciones
Diuréticos
Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metabólica,
hiponatremia, hipernatremia, deshidratación dislipidemia,
intolerancia a la glucosa, importencia
Evitar su uso a dosis altas
Betabloqueantes
Hiperpotasemia , bradicardia, astenia, fraldad de
extremidades, broncoconstricción, dislipidemia, intolerancia
a la glucosa.
En insuficiencia cardiaca deben iniciarse con dosis
mínimas y monitorización clínica estrecha antes de
aumentar la dosis, pues pueden agravar la enfermedad.
No deben suspenderse de forma brusca.
Calcioantagonistas
Edemas en extremidades inferiores, cefalea, taquicardia,
palpitaciones, sofocos, enrojecimiento facial, nicturia.
Estreñimiento y brdicardia con verapamil.
Evitar el uso de preparados de acción corta. Por su
efecto bradicardizante, verapamil, y probablemente
también diltiazem, no deben usarse conjuntamente con
betabloqueantes.
IECA
Tos (5-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de función
renal, hipotensión de primera dosis en pacientes con
depleción de volumen, rash, disgeusia, edema
angioneurótico.
Precaución en pacientes con claudicaicón intermitente
por la posible coincidencia con estenosis de arterias
renales . En pacientes con depleción de volumen
corregirla antes.
ARAII Similares a IECCA salvo la tos Similares a IECA
Hipotensión de primera dosis
Hipotensión ortostática
Efectos secundarios específicos de clase de los fármacos antihipertensivos. Precauciones
Alfabloqueantes
Administrar la primera dosis al acostarse. En pacientes
de edad avanzada y diabéticos descartar hipotensión
ortostática.

Precauciones en el uso de fármacos Antihipertensivos en
pacientes con E.R.Cr.
• IECA y ARAII están contraindicados en el embarazo y en casos de
estenosis bilateral de arterias renales. En caso de alergia con los IECA
deben extremarse las precauciones con el ARAII.
• Control de presión arterial, creatinina y potasio sérico antes de iniciar el
tratamiento y a las dos semanas del inicio del mismo o de un aumento de
dosis.
• Riesgo de deterioro de función renal e hiperkalemia en las situaciones
siguientes: Presión Arterial Sistólica < 120 mm Hg, Depuración de
creatinina < 60 ml/min/1.73 m2, Potasio sérico > 4.5meq/litro (IECA o
ARAII), Potasio sérico < 4.0 meq/litro (uso de diuréticos)

Precauciones en el uso de fármacos Antihipertensivos en
pacientes con E.R.Cr.
• Tomar precauciones con el uso de tratamiento concomitantes que puedan
causar hiperkalemia, como son: Suplemento de Potasio, AINES,
Inhibidores de la COX-2, Diuréticos ahorradores de Potasio, Ciclosporina
y tacrolimus, Betabloqueantes trimetoprim, heparina, ketoconazol y
pentamidina. Tratamiento: Administrar diuréticos de ASA.
• Continuar tratamiento con IECA o ARAII si Potasio sérico ≤ 5.6 meq/litro
• En casos de hiperkalemia uso de diuréticos de ASA y corrección de la
acidosis metabólica si estuviera presente con Bicarbonato.

NEFROPROTECCIÓN EN EL PACIENTE
AGUDAMENTE ENFERMO
Son pocos los estudios que han investigados la nefroprotección el
paciente agudamente enfermo y sólo existe evidencia de ello en
algunas patologías específicas que se pueden manifestar como
insuficiencia renal aguda, tales como la IRA perioperatoria, la
nefrotoxicidad por medios de contraste, la rabdomiolisis y el shock
hipovolémico. En el resto de enfermedades que ocasionan IRA, los
esfuerzos por evitar la aparición o progresión de enfermedad renal se
han limitado a recomendaciones de índole general para evitar la
hipoperfusión renal, la hipovolemia o las lesiones isquémicas a nivel
renal.

AGUDAMENTE ENFERMO
Medidas preventivas
La protección de la función renal inicia en el momento que se
IDENTIFICAN las posibles noxas que pueden producir su
alteración y la mayoría de recomendaciones acerca de la
nefroprotección agudamente enfermo están encaminados a
detectar pacientes a riesgo e identificar las posibles causas
desencadenantes de insuficiencia renal.

AGUDAMENTE ENFERMO
Factores de Riesgo
•Riesgo perioperatorio
•Relacionados con el paciente (Lesión renal previa,
Disfunción cardiaca previa, Sepsis, Falla hepática:
ictericia, ascitis, Hipovolemia, Edad Avanzada.)
•Exposición a Nefrotóxicos
•Relacionados con el procedimiento (Cirugía
cardiovascular – Circulación extracorpórea, Uso de clamp
de aorta, Trauma y quemaduras, Trasplante de órganos
sólidos).

AGUDAMENTE ENFERMO
Factores que incrementan susceptibilidad a la Hipoperfusión
Renal
•1.-Disminución de la resistencia arteriolar:
•Edad avanzada
• arterioloesclerosis
• HTA crónica
• HTA maligna o acelerada.
•2.-Reducción de las prostaglandinas vasodilatadoras
•drogas AINES
• inhibidores de la Cicloxigenasa-2.
•Vaso constricción de la arteriola aferente glomerular: Sepsis,
hipercalcemia, sindrome hepatorenal, drogas calcineurínicas,
sustancias de contraste.
•Falla en el incremento de la resistencia arteriolar eferente
glomerular: IECA, ARAII.
•Estenosis arteriorenal

AGUDAMENTE ENFERMO
Estado de Hipoperfusión
• Causas de Hipovolemia: Incremento de tercer espacio,
hemorragia importante, pérdidas hidroelectrolíticas externas.
• Causas cardiovasculares: ICC, compromiso miocárdico (IMA,
Cardiomiopatía) Pericarditis con o sin taponamiento,
embolismo pulmonar, arritmia cardiaca, enfermedad valvular
descompensada.
• Causas distributivas: Sepsis, Sindrome hepatorenal, sobredosis
de drogas (barbitúricos), drogas vasodilatadoras (Nitratos).
• Hipoperfusión local renal: Estenosis de ambas arterias renales
(arterioesclerosis o hiperplasia fibromuscular de la arteria
renal), HTA maligna.

AGUDAMENTE ENFERMO
Nefrotoxicidad por medios de contraste
Factores de riesgo para lesión renal por medios
de contraste:
• Lesión renal preexistente
• Nefropatía diabética
• Falla cardiaca congestiva
• Depleción de volumen
• Paciente anciano
• Mieloma múltiple
• Grandes volúmenes de medio contraste
• AINES e IECA concomitantes

AGUDAMENTE ENFERMO
Factores de riesgo para nefrotoxicidad por aminoglucósidos
•Tratamiento prolongado (> 10 días)
•Depleción de volumen
•Dosis total alta
•Terapia con aminoglucósidos reciente
•Sepsis
•Enfermedad renal preexistente
•Hipocalemia
•Acidosis metabólica
•Paciente anciano
•Combinación con cefalosporinas (Cefalotina p/pal)
•Gentamicina > amikacina > tobramicina

Medidas Preventivas Generales
Estas medidas incluyen disminuir los tiempos quirúrgicos, evitar el uso
de sustancias nefrotóxicas, disminuir al máximo el uso de métodos
diagnósticos que requieran medios de contraste, optimizar el manejo
pre y tras operatorio del paciente con disfunción cardiaca e
hipovolemia, vigilancia estricta de las pruebas de función renal de
manera protocolizada.
AGUDAMENTE ENFERMO

AGUDAMENTE ENFERMO
Medidas Preventivas Generales
Evitar Nefrotóxicos
Exógenas Endógenas
* Antibióticos * Calcio elevado
* Acido Úrico
* Mioglobina
* Hemoglobina
* Anestésicos * Bilirrugina
metoxifluorano, enflurano * Cristales de Oxalato
* AINEs * Paraproteínas
* Inmunosupresores
* Medios de contraste
cisplatino, ciclosporina, metrotexate,
mitomicina, tacrolimus
Nefrotoxinas presentes durante IRA
aminoglucósidos, cafalosporinas,
anfotericina B, sulfas, tetraciclinas,
vancomicina.
aspirina, ibuprofen, naproxen, indometacina,
ketorolaco

AGUDAMENTE ENFERMO
Medidas Terapéuticas
1. Estrategias farmacológicas para prevención de falla renal aguda
- Dopamina
- Furosemida
- Manitol
- Calcioantagonistas
2. Estrategias de nefroprotección en casos especiales
En Nefrotoxicidad por medios de contraste
En Nefrotoxicidad en rabdiomiolisis y sindrome de
aplastamiento

AGUDAMENTE ENFERMO
Medidas Terapéuticas
3. Nuevas Terapias de nefroprotección en insuficiencia renal aguda:
- Análogos del péptido natriurético atrial: Anaritide y Ularitide.
- Moduladores de la cascada del complemento: Inhibidores del
complemento C5 y C9
- 21 Aminoesteroides: sustancias que inhiben la peroxidación
lipídica y quelan los radicales libres
- Hormona estimulante de alfa melanocitos: tiene potente efecto
antinflamatorio e inhibe de manera importante la síntesis de óxido
nítrico.

NEFROPROTECCIÓN EN LA PACIENTE GESTANTE
Clasificación de la Hipertensión Arterial y Gestación
GRUPO I: HTA Crónica antes de la gestación
GRUPO II: Pre-eclampsia
- Leve: PA: 139/89 mm Hg + Proteinuria 1.5 grms por litro
- Moderada: PA 140/90 a 159/100 mm Hg + Proteinuria 1.5 a 3
grms/Litro
- Grave: PA ≥ 160/100 mm Hg + Proteinuria > 3 grms/Litro
- Eclampsia inminente (Pre-eclamp + dolor abdominal, alteraciones
visuales, oliguria, plaquetopenia)
- Eclampsia

NEFROPROTECCIÓN EN LA PACIENTE GESTANTE
Clasificación de la Hipertensión Arterial y Gestación
GRUPO III : HTA crónica + Eclampsia sobre agregada
PA sistólica > 30 ml en relación a estado pre gestacional
PA diastólica > 15 ml en relación a estado pre gestacional
GRUPO IV : HTA transitoria sin antecedentes de hipertensión
arterial durante la gestación en el Post parto inmediato.

Tipo HTA Droga Preferente Droga Dudosa Contraindicado
Crónica
Metildopa,
Hidralazina,
Nifedipino
Diurético,
Betabloqueantes
IECA, ARAII
Pre-eclampsia
Hidralazina,
Nifedipino,
Metildopa
IECA, ARAII,
Diurético
Eclampsia
Sulfato de
Magnesio,
Hidralazina,
Fenintoina,
Nifedipino
Nitroprusiato,
Diazoxido
Diurético, IECCA,
ARAII,
Betabloqueadores
ganglionares
Nefroprotección en Gestación

REFLEXIONES SOBRE NEFROPATIA LINEAL
Es la visión horizontal de la salud renal enfocada desde la edad
fetal, hasta la vida adulta, con el fin de prevenir la enfermedad
renal crónica.
En primer lugar, se detectará las poblaciones de riesgo: Niños de
bajo peso al nacer, niños con alteración del sedimento urinario,
niños con sobrepeso o dislipidemia.
En segundo lugar fomentando las acciones de prevención primaria
en la Nefrología pediátrica es más fácil reconocer el origen de la
enfermedad renal crónica, pues en su mayoría se trata de:
malformaciones asociadas a infección urinaria, hipo-displasia renal,
nefropatía por reflujo, glomerulopatía primaria o secundaria.
//..

REFLEXIONES SOBRE NEFROPATIA LINEAL
Existirán otras herramientas de prevención como el diagnóstico
antenatal, las acciones de promoción de la salud, el estilo de vida
saludable, la lucha contra el tabaquismo, el alcoholismo, la
drogadicción y el sobrepeso.
Asimismo, las futuras generaciones tendrán la tarea de llamar la
atención de obstetras y neonatólogos en el cuidado del producto de la
gestación; de los pediatras y clínicos en la pesquisa de las
poblaciones de riesgo (hipertensos, obesos, diabéticos, dislipidémicos),
en la búsqueda precoz de la enfermedad, con la toma sistemática de
la presión arterial, la detección de malformaciones y alteraciones
urinarias.
De la comunidad sobre el cuidado de su “salud renal”.
Y de las autoridades porque nuestra tarea tampoco tendrá éxito si no
va acompañada del requisito primario que significa la lucha contra la
pobreza y la marginalidad.

Muchas gracias!!!!!

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