“Karl heinz seubert ravelo”
R2 GYO HGZ 16 TORREON COAHUILA
2013

Apropósito de un caso clínico….
Paciente femenina 31 años, G3, P1, C1
1. AHF: Negados
2. APP: DM(-) HAS(-) ALERGICOS(-) TRANSFUSIONALES(-)
QX: CESAREA HAC...
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SIGNOS VITALES:

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peso 77.5kg, talla l.50, temp 36, ta: 80/50, fc 82 lpm, resp 26 x min

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EF: Fondo uterino 30 cm, ...
Lunes 18 de febrero: embarazo 31.4 sdg por FUM
Primera consulta perinatología

1.
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Paciente asintomática
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USG: PUVI situación longitudinal, cefálico, fetometria para 33.6 sdg,
ILA normal, placenta posterior grado 2, PFE: 2537
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HB: 6.0 g/dl
Htc 21.4
Eritrocitos 1.67 M/uL
VCM: 122 fl
HCM: 41.6
Plaq 197.000
Leucos 9.02
Bilirrubina total: 7.1
DHL: 327
Se realizaron 3 exanguinotransfusiones con sangre reconstituida
HIPERBILIRRUBINEMIA DE 24 A EXPENSAS DE INDIRECTA
COLOCACI...
•Antes de la era de anti-D globulina, la enfermedad hemolítica afecto a 9-10 %
de los embarazos, con alta morbimortalidad....
Inmunizacion primaria: IGM
Inmunizacion secundaria: (2ª exposicion) IgG

ATRAVIESA BARRERA

HEMOLISIS
1968 aprovada por fo...
A pesar de todas las medidas:
•.1 a .2 de madres Rh D- se isoinmunizara
1. FALLA EN SEGUIR PROTOCOLOS ESTABLECIDOS
• 28-29...
TRATAMIENTO

30% :anemia
hemolítica e
hiperbilirrubinemia
leve a moderada

25% RN/Fetos:
Hydrops fetal

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Transfusión intrauterina (TX IN UTERO)
2 opciones: TIV/ TIP
•13-25%, ˃ supervivencia con IVT
1.
2.

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EXANGUINOTRANSFUSIÓN

FOTOTERAPIA
1. CON HIDROPS: SUPERVIVENCIA DEL 78%
SIN HIDROPS: 92 %
1. RN VALORES DE HTC SEMENALES para valorar necesidad de transfusi...
Fisiopatología; respuesta inmune contra antigeno del glóbulo rojo fetal
mediada por IgM e IgG

Antigeno “D” del sistema RH...
1ER TRIMESTRE

2º TRIMESTRE

3er TRIMESTRE

INCIDENCIA DE
HFM

3%

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VOLUMEN
TRANSFUNDIDO

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HASTA 25...
TITULOS DE IgG (COOMBS INDIRECTO)

1.
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TITULOS BAJOS( 1:32) relación con enfermedad leve
No relación LINEAL entre títu...
Weiner K, Monagura A. Maternal alloimmunization and fetal hemolytic disease. Clinical Obstetrics,
The Fetus and Mother. Re...
AMNIOCENTESIS SERIADAS:
Cuantifica bilirrubina indirecta
en L.A
SE BASA EN LA FOTOABSORCIÓN
se creo una curva
espectrofoto...
Isoinmunizacion, ALOINMUNIZACION,rhd negativo
Isoinmunizacion, ALOINMUNIZACION,rhd negativo
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Isoinmunizacion, ALOINMUNIZACION,rhd negativo

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isoinmunizacion materno fetal, aloinmunizacion, caso clinico, gpc, kernicterus, kramer, rhd negativa

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  • IGM: NO ATRAVIESA BARRERA PLACENTARIAIGG:Capacidaad de atravesar barrera
  • Isoinmunizacion, ALOINMUNIZACION,rhd negativo

    1. 1. “Karl heinz seubert ravelo” R2 GYO HGZ 16 TORREON COAHUILA 2013 Apropósito de un caso clínico….
    2. 2. Paciente femenina 31 años, G3, P1, C1 1. AHF: Negados 2. APP: DM(-) HAS(-) ALERGICOS(-) TRANSFUSIONALES(-) QX: CESAREA HACE 7 AÑOS o rh negativo Esposo: o positivo 1. 2. 3. AGO: menarca 13 años, ivsa: 17 años, parejas sexuales 1, ciclos menstruales regulares 30x4 días 3. • FUM: 12 julio 2012 • G1: Parto hace 12 años, • • • con aplicación de RhoGAM RN DE TERMINO; 2800 g/ HIPERBILIRRUBINEMIA Normoevolutivo ( no app, aa, dppni,TRAUMA que justifique inmunización ) G2: Cesárea hace 7 años, 2870 g, 39 sdg sin aplicación de RhGAM • RN DE TERMINO 8 días de EIH c/ hiperbilirrubinemia
    3. 3. • SIGNOS VITALES: • peso 77.5kg, talla l.50, temp 36, ta: 80/50, fc 82 lpm, resp 26 x min • EF: Fondo uterino 30 cm, fcf l45x, tv diferido, miembros pélvicos sin edema, rots normales
    4. 4. Lunes 18 de febrero: embarazo 31.4 sdg por FUM Primera consulta perinatología 1. • • • Paciente asintomática Usg: longitudinal cefálico, fetometria para 32.4 sdg, ila normal Se solicita coombs indirecto 21/02/13: Acude con resultado de coombs: + títulos 1:128 2. • • Cordocentesis : hb 6g/dl/ Bilirrubina total: 5.7 • • • • • htc 18% VCM: 122 HCM: 40.2 DIR: .3 INDIR: 5.4 AST 18 U/L ALT 6 U/L HEMOTIPO: B POSITIVO 26/02/13 3. • Hemotransfusión fallida x movimientos fetales • • Pss de control No se conto con vecurionio
    5. 5. USG: PUVI situación longitudinal, cefálico, fetometria para 33.6 sdg, ILA normal, placenta posterior grado 2, PFE: 2537 producto sin evidencia por USG de hidrops fetal Martes 12 de marzo: • Se realiza Cesarea kerr sin complicaciones • Hallazgos: Rn masculino de 2,100 gr, a las 9:55 hrs, apgar 5-8, talla 44 cm, capurro de 34 sdg • Pasa rn a neonatologia con dx: pre término de 34 sdg/ anemia fetal/ hidrops fetal/sx de dificultad respiratoria
    6. 6. HB: 6.0 g/dl Htc 21.4 Eritrocitos 1.67 M/uL VCM: 122 fl HCM: 41.6 Plaq 197.000 Leucos 9.02 Bilirrubina total: 7.1 DHL: 327
    7. 7. Se realizaron 3 exanguinotransfusiones con sangre reconstituida HIPERBILIRRUBINEMIA DE 24 A EXPENSAS DE INDIRECTA COLOCACION DE ONFALOCLISIS Doble fototerapia 18/O3/12 Tolerando la v,o Bilirrubina de 10.8 a expensas de indirecta Se da de alta de fototerapia
    8. 8. •Antes de la era de anti-D globulina, la enfermedad hemolítica afecto a 9-10 % de los embarazos, con alta morbimortalidad. 17% px RH (-) que no reciban profilaxis con anti-D serán aloinmunizadas. 90% x hemorragia feto materna durante el parto. 10% x hemorragia feto materna espontanea preparto. Es muy raro que la enfermedad hemolítica se produzca en el curso del primer embarazo, se ha estimado que se presenta con una frecuencia del 0.4 a 2% •GPC CANTIDAD DE SANGRE Rh D( +) necesaria: .1-.3 ml CAUSAS EN 1ero y 2º trimestre: •Aborto espontaneo: 1.5 a 2% de riesgo •Aborto terapéutico: 4-5% de riesgo •Procesos diagnósticos invasivos ACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacion GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F
    9. 9. Inmunizacion primaria: IGM Inmunizacion secundaria: (2ª exposicion) IgG ATRAVIESA BARRERA HEMOLISIS 1968 aprovada por food and drug administration •En mujeres susceptibles, y en las 1eras 72 hrs postparto reduce el riesgo de isoinmunización en un 90% •ANTI-D 100 Microgramos 28-29 sdg reduce riesgo de isoinmunización ante parto de 2% a .1% •1970 • 1 dosis Protege contra 30ml de sangre rh D+ fetal GPC Prevention of rh neg hemolytic disease N England J Med 1975:292:1014-1016 (III nivel)
    10. 10. A pesar de todas las medidas: •.1 a .2 de madres Rh D- se isoinmunizara 1. FALLA EN SEGUIR PROTOCOLOS ESTABLECIDOS • 28-29 SDG • Falla en identificar sucesos clínicos importantes • Administración fuera de tiempo • Si SE DEMUESTRA SENSIBILIZACION: Rh ANTI D ya no es beneficial ACOG: Practice bulletin 2012, prevention of rhD alloinmunizacion
    11. 11. TRATAMIENTO 30% :anemia hemolítica e hiperbilirrubinemia leve a moderada 25% RN/Fetos: Hydrops fetal GPC DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA INMUNIZACION M-F
    12. 12. Transfusión intrauterina (TX IN UTERO) 2 opciones: TIV/ TIP •13-25%, ˃ supervivencia con IVT 1. 2. Punción en inserción placentaria de la vena umbilical (Edad gestacional -20)x 10: ML • 3. 1% de muertes fetales BOWMAN Transfusiones c/2 semanas Hct: disuminucion 1%/dia Transfundir hasta Hct: 50-65% PARALISIS FETAL CON VECURONIO IV Harman CR, Bowman JM, Manning FA, et al: Intrauterine transfusion: Intraperitoneal versus intravascular approach. A case-control comparison. Am J Obstet Gynecol 162:1053-1059, 1990
    13. 13. EXANGUINOTRANSFUSIÓN FOTOTERAPIA
    14. 14. 1. CON HIDROPS: SUPERVIVENCIA DEL 78% SIN HIDROPS: 92 % 1. RN VALORES DE HTC SEMENALES para valorar necesidad de transfusión • Punto de corte para valorar transfusión: Htc: <27 asintomático o 32 sintomático • Uso de eritropoyetina reduce la necesidad de transfusiones en 66% 2. Adecuado desarrollo neurológico se logra en 90% de los casos aun con hidrops o hiperbilirrubinemia, esta se asocia a perdida de la audición van Kamp IL, Klumper FJ, Bakkum RS, et al: The severity of immune fetal hydrops is predictive of fetal outcome after intrauterine treatment. Am J Obstet Gynecol 185:668-673, 2001
    15. 15. Fisiopatología; respuesta inmune contra antigeno del glóbulo rojo fetal mediada por IgM e IgG Antigeno “D” del sistema RH es el mas común: ( Cc, Dd, Ee) FISHER RACE • Único antigeno que se titula para su uso clínico( 1:132) • 1958 Klein hauer describió la HFM: (sangre fetal en circulación materna) • BOWMAN: 1986: 75 % Embarazadas presentara HFM Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-21.
    16. 16. 1ER TRIMESTRE 2º TRIMESTRE 3er TRIMESTRE INCIDENCIA DE HFM 3% 12% 46% VOLUMEN TRANSFUNDIDO .03 ml .1 ml HASTA 25 ml Agravantes: Cesárea, extracción manual placentaria, hemorragia ante parto, versión externa Bowman JM, Pollok JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-21
    17. 17. TITULOS DE IgG (COOMBS INDIRECTO) 1. • • TITULOS BAJOS( 1:32) relación con enfermedad leve No relación LINEAL entre títulos altos y grado de severidad 2. ESPECTROMETRIA DE LIQUIDO AMNIOTICO 3. VELOCIDAD DE ARTERIA CEREBRAL MEDIA • • 4. En relación a viscosidad y HTC con velocidad de ACM Mediana y múltiplos de esta (MoM) CORDOCENTESIS
    18. 18. Weiner K, Monagura A. Maternal alloimmunization and fetal hemolytic disease. Clinical Obstetrics, The Fetus and Mother. Reece A and Hobbins JC, 3d edition, Lippincot-Raven Publishers, 2007.
    19. 19. AMNIOCENTESIS SERIADAS: Cuantifica bilirrubina indirecta en L.A SE BASA EN LA FOTOABSORCIÓN se creo una curva espectrofotométrica Liley AW, Liquor amniianalysis in the management of the pregnancy complicated by RhDesus sensitization. Am J Obstet Gynecol 1961;82:1359-70

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