1. VALORACION PREQUIRURGICACON COMORBILIDADES GASTROINTESTINALES DR. JOSE LUIS CHARLES GONZALEZ RESIDENTE DE MEDICINA INTERNA AGOSTO 29, 2011

2. Introducción Las enfermedades cardiopulmonares y aquellas con falla hepática progresiva pueden ser contraindicaciones relativas o absolutas El 10% de los hepatopatas son sometidos a cirugía en sus últimos dos años de vida Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

3. Factores de riesgo Edad Tipo de cirugía Extensión del daño hepático Metabolismo disminuido de fármacos y anestésicos Hemodinamia perioperatoria alterada (carga de volumen, hipotonía, perfusión hepática disminuida) Riesgo posoperatorio elevado por enfermedad hepática de base Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

4. Disminuyen la mortalidad < 5% Buen diagnostico preoperatorio Selección adecuada de pacientes Técnica quirúrgica Administración de anestésico Cuidados intensivos Centros especializados Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

5. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

6. Parámetros para medir el riesgo Sistemas de puntuación Clasificación de Child-Turcotte-Pugh (mortalidad perioperatoria) MELD Score (Model for End Stage Liver Disease) Para evaluar morbilidad y mortalidad perioperatoria, candidatos a trasplante, evolución de la enfermedad y sobrevida a 3 meses previo a implantación de TIPS Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

7. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

8. Parámetros para medir el riesgo Pruebas de funcionamiento hepático (síntesis y excreción) Útiles en combinación con la clínica para identificar hepatopatía Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

9. Documentando el riesgo quirúrgico Paciente con elevación de enzimas hepáticas sin enfermedad conocida (TGP, GGT, FA) no incrementa el riesgo Pacientes asintomáticos con PFHs alteradas, generalmente son Child A y no tienen elevación del riesgo Pacientes con hepatopatía compensada en cirugía de rutina, no tienen elevación del riesgo Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

10. Documentando el riesgo quirúrgico Pacientes con esteatosis hepática, la mortalidad se incrementa según su extensión, en la resección hepática Pacientes con hepatopatía sintomática, aumentan el riesgo de complicaciones perioperatorias, morbilidad y mortalidad En cirugías no hepáticas, el riesgo de mortalidad en pacientes con encefalopatía hepática aumenta x 35 Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

12. Anestesia y analgesia El desflurano y el sevoflorano afectan la circulación arterial hepática levemente, pero es de esperarse disminución del flujo venoso portal. Durante la inducción, los barbitúricos y el propofol, reducen de manera generalizada la circulación hepática. Por todo esto, debe estar garantizada la estabilidad hemodinámica, intra y perioperatoria. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

13. Cirugía de emergencia En cirróticos, la LAPE aumenta el riesgo de complicaciones y la duración de los cuidados intensivos posoperatorios. La mortalidad se incrementa: 10% en Child A 30% en Child B 82% en Child C Aumenta en postoperatorio del 1º al 3er mes: 19/44% Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

14. Cirugía electiva En cirróticos, la cirugía abdominal no hepática aumenta hasta x4 la mortalidad a 30 días, en comparación a no cirróticos La mortalidad se incrementa: 4% en Child A 32% en Child B 55% en Child C El estadio Child C y coagulopatia severa o complicaciones extrahepaticas se consideran contraindicaciones de cirugía Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

15. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

16. Cirugía hepática En el carcinoma hepatocelular debe determinarse la función hepática, la extensión del tumor y la localización del mismo La mortalidad para su resección en cirróticos es menor al 5% La mortalidad en trasplantes hepáticos es del 10% La mortalidad de colecistectomía por laparoscopia es < 1% La cirugía cardiaca o abdominales extensas o de vasos torácicos se asocian con una mayor tasa de complicaciones y mortalidad. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

17. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

18. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

19. Esófago y estomago En pacientes con ERGE puede haber complicaciones pulmonares, como la broncoaspiracion y posterior neumonía El tratamiento con inhibidores de la bomba de protones, de manera profiláctica, disminuye el riesgo en pacientes con historial de ulceras, gastritis asociada a H. Pylori, uso de AINEs En el STDA que no puede detenerse, la mortalidad del procedimiento quirúrgico varia del 5-17% según el abordaje Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

20. Esófago y estomago La cirugía electiva esofágica tiene rangos mínimos de morbilidad y mortalidad del 30% y 5%, respectivamente. Puede disminuir la mortalidad por resección esofágica y gastrectomía del 16% al 5%, tomando en cuenta: Edad Karnofsky ASA score Localización proximal del tumor Perdida sanguínea transoperatoria Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

21. Colon En pacientes con enfermedades inflamatorias crónicas del colon, la cirugía electiva o la colectomia, no eleva el riesgo El tratamiento crónico con esteroides u otras drogas inmunosupresoras o infliximab, no incrementa la mortalidad La mortalidad perioperatoria del megacolon toxico es del 16% Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

22. Colon La colitis isquémica o pseudomembranosa severa, se asocia a una mortalidad del 15%, que aumenta en caso de colectomia de emergencia. Para el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal, la edad > 70-80 años, ASA o APACHE-II elevados, anemia (<10grs/dL) y cirugía de urgencia, son factores que incrementan la mortalidad perioperatoria del 10-20%. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

23. Páncreas La pancreatitis aguda severa se asocia a una mortalidad del 10-20%. Los principales factores de riesgo son falla orgánica refractaria a tratamiento en fases iniciales e infección posterior de necrosis pancreática. La necrosectomia se requiere después de 3-4 semanas, con mortalidad asociada del 20-30%. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

24. Páncreas La pancreatitis crónica no representa un factor de riesgo quirúrgico Inclusive las neoplasias malignas no constituyen un factor de riesgo quirúrgico. En pacientes mayores de 70 años, la tasa de complicaciones debido a comorbilidades fue un 25% mas alta. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

25. Estado nutricional La malnutrición es capaz de ocasionar un estado físico y mental afectados, baja inmunidad, retraso de cicatrización de la herida, entre otras. En pacientes con deficiencias nutricionales se debe realizar hiperalimentacion parenteral por 7-14 días con substitución adecuada de vitaminas y minerales. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

26. Estado nutricional Las complicaciones se reducen después de una cirugía abdominotoracica, si previamente se dio dieta liquida de 5-7 días, aun en pacientes de peso normal. El reinicio temprano de dieta enteral o parenteral se asocia con disminución en las complicaciones infecciosas y menor estancia en el hospital. Pacientes con IMC > 30 tienen mas riesgo de mala cicatrización, cardiopatías y complicaciones tromboembolicas. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

27. Dtsch Arztebl 2007; 104(26):A 1914–21.

28. Conclusiones Las enfermedades severas o progresivas pueden incrementar marcadamente el riesgo quirúrgico. Las cirugías electivas están contraindicadas en pacientes con cirrosis Child C o MELD > 14, debido a su gran mortalidad.

29. Conclusiones En pacientes de alto riesgo, el mejorar las condiciones generales antes de una cirugía (electiva), puede prevenir complicaciones y permitir la cirugía. La cirugía electiva debe evitarse en el contexto de inflamación severa y presentación aguda de una enfermedad.