trastorno por déficit de atención en psiquiatría TDAH

1. TRASTORNO DE DEFICIT
DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD
IVAN ILDEFONSO RAMÍREZ
OLIVAS
MÉDICO PSIQUIATRA
TDAH

3. Historia del Concepto
Daño cerebral mínimo
Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad
DSM III-R
Primera
descripción
Sindromática
Disfunción cerebral
mínima
Trastorno por déficit de
atención c/s
hiperactividad DSM-III
Reacción
hiperquinética
de la infancia DSM II
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad DSM IV
1902 1930 1960 1968 1980 1987 1994 2013
Trastorno por
déficit de
atención con
hiperactividad
DSM 5

4. EPIDEMIOLOGÍA
 5 al 12% de los niños en edad escolar.
 Aproximadamente 1.5 millones en México.
 Más frecuente en niños que en niñas 5:1
 Más frecuente entre familiares.
Prevalencia mundial del TDAH: 5.29%
Polanczyk G, de Lima MS, Horta BL, Biederman J, & Rohde LA.The Worldwide Prevalence of ADHD: A Systematic
Review and Metaregression Analysis. American Journal of Psychiatry. 2007 Jun; 164(6): 942-948.

5. MANIFESTACIONES
El TDAH es un TRASTORNO neuropsiquiátrico
crónico que se manifiesta desde la infancia
Falta de Atención
Hiperactividad / Impulsividad
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4th ed. TR

6. Criterios diagnósticos DSM 5
INATENCIÓN
1. No presta atención suficiente a detalles.
2. Dificultad para mantener la atención en tareas o en
el juego.
3. Parece no escuchar.
4. No sigue instrucciones, no completa juegos /
labores.
5. Desorganizado.
6. Evita aquello que le condiciona esfuerzo mental.
7. Extravía objetos necesarios.
8. Se distrae ante estímulos mínimos.
9. Es descuidado en las actividades diarias.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

7. Criterios diagnósticos DSM 5
HIPERACTIVIDAD
1. Mueve en exceso manos o pies en su asiento.
2. Abandona su asiento en forma constante.
3. Corre y salta en situaciones inadecuadas.
4. Incapacidad para ocupar tiempo libre en forma
apropiada.
5. Actúa como si tuviera un motor.
6. Habla en exceso.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

8. Criterios diagnósticos DSM 5
IMPULSIVIDAD
7. Precipita sus respuestas antes de haber sido
completadas las preguntas.
8. No espera su turno.
9. Interrumpe y/o se inmiscuye en las actividades de
otros.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

9. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DSM 5
 6 o más de cada uno con duración mayor de 6
meses.
 Que interfieran con el desempeño del niño(a).
 Algunos de los síntomas aparecen antes de
los 12 años.
 Deben estar presentes en 2 o más ambientes.
 Evidencia de disfunción escolar / social /
familiar.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

10. SUBTIPOS
COMBINADO
- El más común, los 3 síntomas coexisten en proporción similar.
- 6 o más síntomas de cada categoría.
- Más frecuente en el varón.
PREDOMINANTEMENTE CON FALTA DE ATENCIÓN
- 6 o más síntomas de la categoría de inatención.
- Más frecuente en la mujer.
PREDOMINANTEMENTE HIPERACTIVO / IMPULSIVO
- 6 o más síntomas de la categoría hiperactivo / impulsivo.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

11. SEVERIDAD
LEVE
 Cumple con criterios, impacto mínimo en la calidad de vida, puede
ser contenido a nivel familiar.
MODERADO
 Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, puede ser
contenido a nivel familiar.
SEVERO
 Cumple con criterios, impacta en la calidad de vida, sin contención
familiar.
American Psychiatric Association. Diagnosis and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5th ed.

12. ETIOLOGÍA
El TDAH es un trastorno conductual heterogéneo.
Multifactorial.
TDAH
Neuroanatómico
Neuroquímico
Lesiones del
SNC
Aspectos
genéticos
Factores
ambientales
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

13. NEUROANATÓMICO,
NEUROQUÍMICO
 DOPAMINA y NORADRENALINA tienen un papel
definitivo en el desarrollo de funciones cognoscitivas.
 Vías prefrontales.
Mantenimiento y concentración de la atención.
Mediación de la energía, la fatiga, la
motivación y el interés.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

14. FACTORES DE RIESGO
 Perinatales: Bajo peso al nacer, parto
prematuro.
 Antecedentes familiares:
Psicopatología en los padres.
 Lesiones al SNC (neuroinfecciones,
trauma, hipoxia).
 Tóxicos (intoxicación por plomo).
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

15. FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES
 Cuidados institucionales
tempranos.
 Patrones de crianza.
- Disciplina y manejo de límites.
 Disfunción o desintegración
familiar.
 Adversidad psicosocial.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

16.  Infradesarrollo intelectual.
 Inadaptación social.
 Problemas académicos.
 Problemas laborales.
 Baja autoestima.
 Trastornos de conducta.
 Abuso de sustancias.
 Conductas de riesgo:
Accidentes…
IMPACTO DEL TDAH EN EL
DESARROLLO

17. El tratamiento del TDAH reduce el riesgo
de abuso en el consumo de drogas en
adolescentes
Biederman J y col. Pediatrics 1999;104:e20
Barkley RA y col. Pediatrics 1996;98:1089-1095
DiScala C y col. Pediatrics 1998;102:1415-1421
El TDAH sin tratamiento aumenta el riesgo
de lesiones en niños

18. Desarrollo Normal según posibilidades
CURSO DEL TDAH

19. PREDICTORES DE PERSISTENCIA
Historia familiar de TDAH
Comorbilidad
Adversidad
Biederman et al, 1995

20. FACTORES DE
PROTECCIÓN Y RIESGO
PROTECCIÓN RIESGO
 Medio ambiente muy
estructurado.
 Actividades adicionales.
 Supervisión: Atención 1-1.
 Frecuente reforzamiento
positivo por buen
comportamiento y atención.
 Bajos niveles de estructura.
 Pobre supervisión.
 Pobre reforzamiento por
buena conducta y atención.
 Altos niveles de
expresividad emotiva.
 Bajo nivel intelectual.
 Psicopatología en los
padres.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

21. IMPACTO SOBRE LA
FAMILIA
 Stress (preocupación, ansiedad, frustración y enojo,
sentimientos de incompetencia).
 Sentimientos de Culpa.
 Aislamiento social.
 Síntomas depresivos.
 Conflicto familiar.
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

22. DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
• Entrevista.
• Historia médica completa.
• Funcionamiento social.
• Casa, escuela.
• Antecedentes familiares y personales patológicos.
• Comorbilidades.

23. DIAGNÓSTICO
ESCALAS (padres, maestros, adolescentes, adultos)
• Conners, Vanderbilt para padres y maestros.
• SNAP (18 criterios).
• Escalas electrónicas y Escalas de seguimiento
(ADHD RS, CGI, CHQ).
Estudios de laboratorio y Gabinete: No son instrumentos
diagnósticos
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

24. COMORBILIDAD
 El TDAH se asocia frecuentemente con otros trastornos.
 60-70%.
 Tratamiento de un trastorno, no necesariamente mejora a otro.

25. COMORBILIDAD
EN NIÑOS
Biederman et al. JAACAP
1996;35:343
Pliszka. J Clin Psychiatry
1998:59(suppl 7):50
Biederman et al. JAACAP
1999;38:966
Spencer et al. Pediatric Clin N Am
1999:46:915
TRASTORNO
OPOSICIONISTA Y DESAFIANTE
TRASTORNO DISOCIAL
TRASTORNOS AFECTIVOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRASTORNOS DE APRENDIZAJE

26. “
”
LA IDEA GENERAL DEL
TRATAMIENTO ES LA
COMPRENSIÓN DE QUE SE
REQUIERE UN
TRATAMIENTO INTEGRAL
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

27. TRATAMIENTO
MULTIDISCIPLINARIO
 Familia
 Escuela
 Psicólog@s/pedagogos
 Médicos
 Farmacológico
 Educativo
 Intervenciones
Psicosociales

28. EXISTEN MUCHOS TEMORES SOBRE EL
TRATAMIENTO Y SE BUSCAN
ALTERNATIVAS QUE HASTA HOY NO
ESTÁN PROBADAS CIENTÍFICAMENTE.
ES IMPORTANTE QUE EXPLIQUEMOS A LOS PADRES
LA SERIEDAD DE LOS TRATAMIENTOS PROPUESTOS

29. “
”
El mayor RIESGO de los tratamientos
alternativos es el retraso en el inicio de un
manejo efectivo y la pérdida de tiempo en el
inicio de medidas que MEJOREN el
desarrollo del niño.

30. TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
 Estimulantes
 Inhibidores de recaptura de noradrenalina
 Antidepresivos
 Alfa adrenérgicos
 Anticonvulsivos
 Antipsicóticos
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

31. ESTIMULANTES
METILFENIDATO
 Medicamento de 1a. Elección.
 Eficacia comprobada.
 NO TIENEN EFECTO
ADICTIVO.
 Mejoran síntomas hasta en 75-
80% de casos.
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086

32. ESTIMULANTES
METILFENIDATO
EFECTOS COLATERALES O ADVERSOS.
Falta de apetito
Molestias abdominales (ligeras náuseas,
gastralgia)
Aumento de la frecuencia cardiaca (taquicardia)
Cefaleas y trastornos del sueño
Incremento de la presión sanguínea.
The MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073–1086
4-10 %

34. PRESENTACIONES DEL
METILFENIDATO
 ACCIÓN CORTA: Tabletas de 10 mg.
 ACCIÓN LARGA (Liberación prolongada): capsulas
de 18, 27, 36 y 54 mg.
La dosis, los intervalos de administración o la elección de
una forma de acción prolongada pueden hacer disminuir
estos efectos adversos
Vásquez MJ, Cárdenas EM, Feria M, Benjet C, Palacios L, De la Peña F. (2010). Guía clínica para el Trastorno por
Déficit de Atención e Hiperactividad. Ed. Shoshana Berenzon, Jesús del Bosque, Javier Alfaro, Ma. Elena Medina-
Mora. México: Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente.

35. NECESIDAD DE TRATAR
DURANTE TODA LA JORNADA AL
NIÑO CON TDAH

36. INHIBIDORES DE LA RECAPTURA DE
NORADRENALINA
ATOMOXETINA
 Sin potencial de abuso ni adictivo.
 Disminución significativa en las evaluaciones de severidad
sintomática.
 Funcionamiento psicosocial significativamente mayor al que
no la tomo.
 Efectiva para el tratamiento del TDAH comórbido con tics,
ansiedad y/o depresión.
 Segura a largo plazo. Bymaster et al 2002
Heil et al 2002

37. DOSIS DE ATOMOXETINA
Strattera
 Se inicia con 0.5 mg /kg por una semana.
 Posteriormente se incremente a 0.8 mg.
 Dosis: 1.2 mg/kg/día a 1.8 mg/kg/día.
EFECTOS SECUNDARIOS
 Dolor abdominal (18%)
 Disminución del apetito (16%)
 Náuseas y vómitos (9 y 11%)

38. NECESIDAD DE TRATAR
DURANTE TODA LA JORNADA AL
NIÑO CON TDAH
SON MEDICAMENTOS PARA LA
PERSONA... PARA
TRATAR DE CONSEGUIR QUE EL
TRASTORNO LE PENALIZE LO MENOS
POSIBLE DURANTE SU DESARROLLO Y
CRECIMIENTO.

39. Intervenciones Psicosociales en el
tratamiento del TDAH
EDUCACIÓN E INFORMACIÓN A PADRES
 Usar consecuencias naturales para
enseñar habilidades sociales.
 Reforzar conductas positivas, inhibir
negativas
 Establecer y mantener reglas en casa.

40. ENTRENAMIENTO DE
HABILIDADES SOCIALES
 Buscar conductas concretas
(agresión a hermanos).
 Enfatizar la resolución de
conflictos.
Intervenciones Psicosociales en el
tratamiento del TDAH

41. ENTRENAMIENTO DE HABILIDADES
ACADÉMICAS
 Individual o en grupo.
 Enfocarse en manejo del tiempo,
hábitos de estudio, etc.
Intervenciones Psicosociales en el
tratamiento del TDAH

42. OTRAS
INTERVENCIONES

43. UN TRAJE A LA MEDIDA
SIEMPRE DEBEMOS
INDIVIDUALIZAR

44. GRACIAS
Ivan Ildefonso Ramírez Olivas
ivan_ramirez_olivas@hotmail.com
Ana Teresa Acebo Romero
acebo_ana@hotmail.com