2. INTRODUCCIÓN
Los 10 mandamientos que describió Harken sobre las protesis valvular cardíaca ideal:
1. No debe producir embolias
2. Debe ser inerte y no dañar a los elementos formes de la sangre
3. No debe ofrecer resistencia al flujo
4. Debe cerrarse rápidamente ( menos de 0.05 segundos)
5. Debe permanecer cerrada durante la fase apropiada del ciclo cardíaco
6. Debe tener propriedades físicas y geométricas duraderas
7. Debe insertarse en su posición anatómica
8. Debe ser capaz de permanecer fijada permanentemente
9. No debe molestar al paciente
10. Debe ser técnicamente fácil de insertar
3. CLASIFICACIÓN
Hay varios tipos de prótesis:
PRÓTESIS VALVULARES MECÁNICAS
- de carbón pirolítico
- duración teórica ilimitada
PRÓTESIS BIOLÓGICAS
- fabricada total o parcialmente de tejidos obtenidos de
animales o del hombre
- duración entre los 10-15 años
4. PRÓTESIS VALVULARES MECANICAS
Las protesis valvulares son aparatos que pueden sostituir las válvulas cardiacas. Están
diseñadas para reproducir su función, pero solo en algunos casos reproducen tambien
su forma.
1950 Inicio de la cirugía cardiaca a corazón abierto, investigaciones para sostituir
total o parcialmente una válvula cardiaca. (entonces se reproducirían más las
funciones que las formas)
1952 Hufnagel implantó por la primera vez una prótesis de bola en la aorta
torácica de un paciente con Insuficiencia Aórtica
1960 Harken implantó una protesis en posición mitral
Durante la decada del 1960 ha sido desarrollada la protesis Starr- Edwards, la que ha
sido comercializada hasta la actualidad.
Prótesis de Starr-Edwards con bola de silástic y jaula no recubierta :
5. • En los años Sesenta fue desarrollada la prótesis de disco porque se reconocieron
los inconvenientes de la voluminosa jaula de la prótesis de bola:
– Monodisco con disco central no basculante(de perfil bajo, protesis de Cross-
Jones) o basculante (de carbón pirolítico, protesis de Bjork-Shiley)
– Bivalva: son las que se utilizan en la actualidad (Gott, 1964)
6. PRÓTESIS BIVALVA COMERCIALIZADAS
EN LA ACTUALIDAD
• St. Jude (1977)
• Carbomedics (1986)
• Sorin Bicarbon (1990)
• ATS (1992)
• On-X (1998)
• Medtronic Advantage (2001)
7.
8. HEMODINÁMICA
• En las válvulas mecánicas o un elemento obstructor o dos hemidiscos no permiten
un flujo central sin obstrucciones y causan un flujo turbulento y por eso una
hemodinámica anormal.
• Así siempre existe un gradiente transvalvular y una cierta regurgitación (en la
diástole).
• Existe una barrera del anillo suturado entre la válvula y los tejidos circundantes
siendo que no hay interacción entre ambos.
• Por eso se ocasiona un cierre retrasado y a menudo incompleto que no comienza
hasta después de iniciarse la diástole.
• La sustitución de la válvula mitral ocasiona del 25% al 30% de perdida de la función
del ventriculo izquierdo y esta perdida es menor del 15% si no se reseca el aparato
subvalvular.
• Los fabricantes han desarrollado nuevas protesis:
a) Modelos que con el mismo diámetro externo poseen un orificio eficaz mayor como
el modelo HP de St. Jude
b) Implantación de una prótesis con mayor diámetro externo.
9. • Es muy importante la orientación de la prótesis implantada.
• La presencia de flujos turbulentos y su dirección en las prótesis bivalva es
muy diferente según la orientación de la protesis.
• Orientación antianatómica ( perpendicular al tabique interventricular):
proporciona un flujo más natural desde el ápex hasta la aorta
• Posición anatómica: se produce un flujo invertido que vuelve a la prótesis
y puede interferir en su apertura o producir un cierre precoz.
10. MATERIALES
El material varia de unos modelos a otros:
• La valvas o el disco son de carbón pirolítico recubriendo un
soporte de grafito o carbón pirolítico puro.
• El anillo puede ser de carbón pirolítico, carbón pirolítico más
titanio o de titanio
• El anillo de sutura es de poliéster, poliéster más silicona o
polietrafluoruro-etileno (PTFE)
11. COMPLICACIONES
Las protesis mecánicas pueden generar complicaciones:
FALLO ESTRUCTURAL
Los estudios in vitro de las prótesis mecánicas afirman que son “para toda la vida”. La prevalencia del
fallo estructural actualmente es inferior a 2 por cada 100.000 implantes y una prevalencia mayor ha
supuesto el cese inmediato. Sin enbargo no se puede afirmar que la prótesis sea para toda la vida,
porque existe una mortalidad y complicaciones relacionadas con las prótesis que requieren su
sustitución.
TROMBOEMBOLISMO
Las prótesis necesitan un tto profiláctico con dicumarínicos para evitar la trombosis de la prótesis y las
complicaciones tromboémbolicas. Los factores que favorecen el tromboembolismo son:
- Edad avanzada
- Fibrilación auricular
- Disfunción del ventriculo izquierdo
- Auricula izquierda dilatada
- Diabetes
- HTA
- Hiperlipidemia
- Tabaquismo
- Coagulopatía
12. ENDOCARDITIS
El riesgo de endocarditis protésica es del 1% al año.
• Infecciones durante el período postoperatorio inmediato: mortalodad del 50%
• Infecciones durante el período postoperatorio tardío: similar a endocarditis sobre
valvula nativa.
• TTO: reintervención precoz
INSUFICIENCIA PROTÉSICA. HEMOLISIS
Estudios con eco-doppler muestran tres chorros de regurgitación holosistólica, uno
central y dos periféricos en las prótesis bivalva y un chorro central en aquellas de
discos.
• Regurgitación: perdida de energía efectiva cardíaca del 3%-6% y de una hemolisis
constante
• La fuga periprotésica es consecuencia del desgarro de las suturas entre las prótesis
y el tejido, secundaria a infección, yatrogénia o mala calidad de los tejidos del
paciente. Incidencia del 1% y requiere reintervención por Insuficiencia cardíaca o
anemia hemolítica importante.
13. MICROEMBOLIAS GASEOSAS
A este problema no se ha prestado la atención que merece porque puede ser
responsable del deterioro intelectual progresivo ( ha sido observado en pacientes
jóvenes portadores de prótesis).
• Es un hallazgo constante a corto y a largo plazo en las prótesis mecánicas mientras
que en aquellas biológicas puede desaparecer rapidamente.
• Consecuencias de turbolencias y del fenóneno de cavitación ( hay deceleración
súbita después del cierre de la prótesis que produce pequeñas burbujas por
vaporización)
RUIDO
Producido por el cierre de la prótesis (repercusión en la calidad de la vida del 5,4%, >
en los menoresde 60 años).
15. SOSTITUTOS Y PRÓTESIS VALVULARES
BIOLÓGICAS
• El uso de homoinjertos se planteó en el 1962 ante la necesidad de sostituir las
válvulas aórticas enfermas (Ross y Boyes).
• La sostitución por un xenoinjerto porcino fue en el 1965 (Carpentier).
HOMOINJERTOS
Donante y el receptor son individuos distintos de la misma especie
AUTOINJERTOS
Donante y el receptor son la misma persona
XENOINJERTOS
Donante y el receptor son de distintas especies:
- Prótesis porcinas con o sin soporte
- Prótesis de pericardio bovino con o sin soporte
16. HEMODINÁMICA
1. HOMOINJERTOS: hemodinámica más parecida a una válvula natural y no
necesitan anticoagulantes. Limitación: disponibilidad limitada. Aquellos
pulmonares son los de mayor elección para la reconstrucción del tracto
de salida del ventrículo derecho .
2. XENOINJERTOS CON SOPORTE: el anillo de sutura provoca estenosis que
puede causar tromboembolismo.
3. XENOINJERTOS SIN SOPORTE: hemodinámica casi fisiológica.
17. COMPLICACIONES
• El deterioro estructural en relación con la edad, con
la posición o por un diseño erroneo.
• Tromboembolismo es menor que en las prótesis
mecánicas ( siendo que no necesitan de
anticoagulantes).
• Riesgo de endocarditis (igual a protesis mecánicas).
18. INDICACIONES
Las prótesis biológicas están indicadas en los
pacientes con controindicaciones para la
anticoagulación o para los que tienen corta
esperanza de vida por la edad o patologías
asociadas.
19. CONCLUSIONES
La cirugía valvular ha aumentado durante la última
década gracias a los progresos de la medicína.
Todo lo que ha pasado y lo que pasa a los enfermos de
corazón hace que las técnicas vayan siempre
desarrollandose haciá lo mejor.
La incorporación de la ingeniería tisular marcará el
desarrollo de la sostitución valvular.
El cuerpo tiene capacidad para regenerar, pero no
conocemos bien los mecanismos ni el lenguaje que
utilizan las células, para saber lo que deben hacer. El
desarrollo de la biocirugía permitirá reconstruir o
construir una válvula viva.
