Medicina interna

1. PSORIASIS
LAURA TOVAR
PEDRO FELIPE PASTRANA
VANESA RONDON AREVALO
JENNY RODRIGUEZ

2. • La psoriasis es una enfermedad cutánea inflamatoria crónica, genéticamente determinada,
inmunomediada por los linfocitos T, y exclusiva del género humano. cursa con brotes irregulares de
intensidad variable, que se caracteriza por la presencia de lesiones de tipo placa eritematosa
descamativa, bien delimitadas.
DEFINICION
hiperplasia de la
epidermis debida a
hiperproliferación
aberrante de los
queratinocitos

3. EPIDEMIOLOGIA
• La psoriasis es una enfermedad de distribución mundial, con una prevalencia
global que varía entre 0,6 y 6,5 %, con un promedio de 2 a 3 %, siendo mayor
en los países nórdicos y menor en los ecuatoriales.
• En los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de 3.5%, en Sudamérica es
menor (0,97%)
• La prevalencia varía en las diferentes etnias y se describe que es menor en los
afroamericanos y en algunos nativos de Suramérica.
• No se ha observado diferencias en cuanto a la prevalencia en los distintos
sexos. Aunque la edad de inicio en mujeres es más temprana.
• La incidencia es mayor en la tercera década de la vida. No obstante se ha
descrito un segundo pico en la sexta década.
• El 90 % de los casos corresponde a la psoriasis vulgar, 10% a la psoriasis en
gotas (psoriasis guttata) y una mínimaproporción a psoriasis pustulosa

4. BOGOTA:
3 % de las consultas de Dermatología
correspondieron a psoriasis.
la mayoría de los pacientes les había iniciado su
enfermedad después de los 50 años
la forma clínica más frecuente era la psoriasis en
placas (89 %), seguida de la psoriasis en gotas (7
%)
MEDELLIN: 93 pacientes con diagnóstico de
psoriasis
43 % eran mujeres y 57 % hombres, con edad
media de 45 años.
El promedio de evolución de la enfermedad fue
de 14 años y 43 % tenía enfermedades asociadas
como dislipidemias, hipertensión arterial y
diabetes
CALI: se revisaron las historias clínicas de 99 pacientes 58,6 %
eran hombres y 41,4 % mujeres, con una edad promedio de 49
años.
Las principales enfermedades concomitantes fueron:
hipertensión (21 %), diabetes (11 %) e hipercolesterolemia (10
%).
La principal forma clínica fue la psoriasis en placa, seguida de
la psoriasis en gotas, y la localización más frecuente fue en el
tronco y las extremidades

6. FACTORES ETIOLÓGICOS

7. INMUNOLOGÍA
Existen ocho locus susceptibles para la psoriasis que han sido identificados en el genoma
humano (PSORS), localizados en 15 diferentes cromosomas
El más frecuente es el PSOR-1 situado en el complejo mayor de histocompatibilidad, en el
brazo corto del cromosoma 6
Contiene genes que codifican las proteínas encargadas de la respuesta inmune y que están
fuertemente asociadas con los genes del antígeno del linfocito humano (HLA-Cw- 6)
Otros cromosomas descritos que tienen relación con la psoriasis son: 1, 2, 3, 5, 6, 7, 8, 16,
17 y 20

8. La hiperplasia epidérmica es una
reacción a la activación del
sistema inmune en algunas
regiones de la piel, mediada por
linfocitos T
Encontrándose los linfocitos T
CD4, especialmente, en la dermis
y los linfocitos T CD8 –que
expresan CD103– ubicados en la
epidermis
Y un subtipo de linfocitos T CD8
que permanece en la dermis, que
pueden estar en tránsito o
dirigirse a la epidermis

9. las células T
infiltrantes en la
psoriasis son
Linfocitos T
ayudadores tipo 1
(TH1, CD4+) Elaboran citocinas
inflamatorias, como
INFγ y TNFα después
de la activación
linfocitos T citotóxicos
tipo 1 (TC1, CD8+)
Vía
TH1

10. Inicialmente existe una
incorporación de
antígenos no
identificados por
• CPA
• Células de Langerhans en
epidermis
• Células dendríticas en dermis
Migran al ganglio linfático
más cercano y se unen a
los linfocitos T vírgenes

11. En el caso de la psoriasis en
gotas
La cual está relacionada con
infecciones por el
estreptococo beta-hemolítico
del grupo A
Dicha relación
está ligada a la
activación de
superantígenos
desencadenantes
de la enfermedad

12. El reconocimiento antigénico de los linfocitos T requiere que:
Este proceso permite la activación completa de los linfocitos T
Las células
presentadoras de
antígenos
complejos de
polipéptidos
Los presenten a las
moléculas del
complejo mayor de
histocompatibilida
clase I ó II
Presenten el
procesado a las
células T
acompañado de
multitud de

13. E-selectina, las
ICAM-1 y las
VCAM-1
Una vez que el
linfocito T se activa,
prolifera en forma de
células T efectoras o
de memoria
Entra al sistema
circulatorio y, por
medio de
interacciones
celulares del
endotelio
Migra hacia los
sitios de
inflamación en la
piel y se dirige al
queratinocito a
través de la dermis

14. Una vez llega el linfocito T a la piel inflamada se producen citocinas (TH1):
IFNγ, IL-2 y TNFα
El TNFα incrementa la
proliferación de los
queratinocitos, aumenta la
producción de citocinas
proinflamatorias del linfocito T y
de los macrófagos
Aumenta las quimiocinas de los
macrófagos y de las moléculas
de adhesión de las células
endoteliales

15. ASPECTOS CLINICOS
• Se puede presentar a cualquier edad se han descrito presentaciones bimodales, con un primer
pico de presentación entre los 15 y 20 años y segundo pico entre los 55 y 60 años.
Las lesiones típicas son:
• Pápulas y placas redondeadas
• Eritematosas
• Bien delimitadas
• Cubiertas con escamas plateadas
gruesas.
• Prurito variable.
• Tamaño variable

16. LOCALIZACIONES ANATÓMICAS CLÁSICAS
• Cuero cabelludo (80%)
• Codos (78%)
• Piernas (74%)
• Rodillas (57%)
• Uñas (10-55%)
• línea glútea (15 %)
• Palmas / plantas de
pies (12%)

17. RASPADO METÓDICO DE BROCQ
1. Desprendimiento de escamas
finas (signo de la bujía)
2. Se despega una membrana fina
(membrana de Duncan-Bukcley)
3. Aparece un punteado
hemorrágico en la superficie
(signo de auspitz)
Mancha de
la Cera
Membrana de Duncan-
Dulckley
Signo de Auspitz

18. También se puede observar:
Halo de Woronoff
Infrecuente. Hipocrómico en torno
a la placa

20. Psoriasis en placas
• La forma más común (El 80% de los casos)
• Conocida como “psoriasis vulgar”.
• Lesiones elevadas >1cm de
diámetro
• De base eritematosa
• Coronadas por una escama gruesa
plateada y seca
Pueden aparecer de forma aislada en
áreas predispuestas como rodillas y
codos
Confluir y abarcar áreas extensas del
cuerpo
 El Cuero Cabelludo
 El Tórax
 Piel Lumbar
Tienen tendencia a la simetría.
1.

21. Aparición de las
lesiones nuevas
como consecuencia
de traumas
menores
Pueden presentarse
en cualquier parte del
cuerpo incluyendo los
genitales
Síntomas como prurito
y sensación de
quemadura
El rascado puede
producir áreas de
sangrado leve, o
signo de Auspitz
(rocío sangrante)
Fenómeno de Koebner

22. Psoriasis en gotas:
• Pápulas eritemato-descamativas
• Entre 0.5 – 1.5 cm de diámetro
• Coronadas por una escama usualmente
delgada y plateada (puede ser puntiforme)
Fcte en niños:
• > Distribución en el Tronco
• Precedida en 2/3 partes de los casos por una
infección faríngea
Streptococcus pyogenes
2.

23. Psoriasis pustulosa Representa menos del 5 %
Precede a la psoriasis o a partir de una psoriasis en placas
• Dermatosis psoriasiforme aguda
• Numerosas pústulas estériles que aparecen
Sobre una base eritematosa
se asocia con compromiso
del estado general
La presencia de leucocitosis con neutrofilia, linfopenia y sensación de ardor en la piel
suele preceder la erupción pustulosa.
Las lesiones:
Se presentan en ciclos durante varias semanas o meses antes de remitir.
Puede presentarse compromiso:
• Mucoso o Articular
• Lengua Geográfica
• Hipocalcemia
• Eritrodermia.
Localizadas y generalizadas
FORMAS CLINICAS
3.

24. Psoriasis pustulosa localizada:
 Usualmente en palmas y
plantas.
 Pueden desarrollarse
solas o acompañar una
psoriasis vulgar
Pústulas estériles sobre una base de piel eritematosa y confinadas a algunas áreas del
cuerpo
Existen 2 variantes:
La psoriasis palmo-plantar de
Barber
La acrodermatitis continua de Hallopeau

25. Psoriasis pustular generalizada de tipo von
Zumbusch:
La más frecuente.
Fiebre de varios días de evolución
El eritema es progresivamente confluente hasta el desarrollo de eritrodermia.
Tiene una mortalidad tan alta como el 30% de los casos en las series reportadas
El paciente presenta :
Se diseminan por todo el tronco y las
extremidades, inclusive en palmas, plantas y
uñas..
seguida del desarrollo abrupto de pústulas
estériles

26. Psoriasis eritrodérmica o exfoliativa
Se desarrolla en 1 a 2 % de los casos y representa el 20 % de las eritrodermias.
Es una forma grave de la enfermedad que puede comprometer la vida, tiene una alta
morbilidad y su curso es impredecible
• La piel pierde su función de barrera y se compromete
el control de la temperatura y el balance de líquidos y
electrolitos.
Se comportan como quemados
Experimentan brotes agudos o subagudos de placas
eritematosas, descamativas que comprometen el 70 %
o más de la superficie corporal.
4.

27. FX desencadenantes como:
 Estrés emocional
 El alcoholismo
 Las infecciones
 Sales de litio
 Los esteroides sistémicos
 Los antipalúdicos
 El alquitrán de hulla.
CAUSAS:
Esteroides potentes en áreas extensas de la superficie corporal
Administración de esteroides de depósito o por vía oral.
La suspensión abrupta de una terapia sistémica, como la ciclosporina o
el metotrexato
Como complicación de una fototerapia.

28. Psoriasis inversa
Es poco frecuente
• De las flexuras
• Genital
• Intertriginosa
• De los pliegues
El aspecto de la piel es liso brillante y no suele haber
descamación.
Placas rojas inflamadas, mínimamente descamativas
en:
los pliegues axilar, inguinal, genital, piel interglútea y
submamaria
Puede ser grave e invalidante
5.

29. Psoriasis ungular
 Fcte en los pacientes con psoriasis en placas,
aunque también puede presentarse de forma
aislada.
 Afecta principalmente las uñas de las manos.
 Puede comprometer el lecho ungular y la
matriz.
Se desarrollan:
 Hoyuelos en la superficie
 Líneas de Beau
 Leuconiquia
 eritema en la lúnula y
 engrosamiento de la placa ungular
6.

30. EL compromiso del lecho de la uña
produce:
El compromiso de la uña se asocia con artropatía en 50 a 80 % de los
casos
Eritema difuso o en “gota de aceite”
Hiperqueratosis subungular con onicólisis y
hemorragias en astilla.
Los pliegues laterales y proximales desarrollan
psoriasis periungular.

31. EXAMEN FISICO
1. Tipo clínico de
psoriasis
2. Localización de las
lesiones:
3. Grado de eritema,
induración y descamación
especial interés en la búsqueda de
compromiso en cara, pliegues de flexión o de
extensión, genitales, manos y uñas
Placa
En gotas (guttata)
Eritrodérmica
Palmo-plantar
Inversa
De la uña
Cuero cabelludo

32. 4. Síntomas asociados,
como prurito, dolor o
disestesia
5. Evidencia clínica de
artropatía psoriásica.
EXAMEN FISICO

33. Consiste en cuantificar los aspectos clínicos con escalas de medición
Es una herramienta que nos sirve para la evaluación de la enfermedad
CLINIMETRIA
Las medidas clinimétricas más utilizadas en los estudios de asignación aleatoria desde el año 2000 a 2007
fueron los siguientes:
PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
PGA (Physician’s Global Assessment)
BSA (Body Surface Area)
SAPASI (Self-Administered Psoriasis Area Severity Index).
La escala de elección al
ajustarse mas a
nuestra población y
sistema de salud

34. Hace una valoración del paciente en cuatro áreas físicas y genera el índice según una
fórmula matemática previamente definida:
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD
DE LA PSORIASIS
cabeza, extremidades superiores, tronco y
extremidades inferiores
1. Las áreas evaluadas son:
en cada una de las cuales se evalúan las lesiones de
los pacientes de psoriasis en cuatro aspectos
básicos:
Grado de eritema, descamación e
infiltración– se cuantifican de 0 a 4, donde 1
es el más leve y 4 el más acentuado
2. los tres primeros grados: 3. El 4 grado:
Es el grado de extensión– le asigna un factor según el porcentaje
de área comprometida de superficie corporal en cada una de las
cuatro áreas evaluadas:
1 (<10 %), 2 (10 a 29 %), 3 (30 a 49 %), 4 (50 a 69 %), 5 (70 a
89 %) y 6 (90 a 100).

35. En cada área se suman los valores
adjudicados en eritema,
descamación e induración, y se
multiplican por el valor obtenido
de la extensión
Este resultado se multiplica por el
factor de multiplicación definido
por área, es decir, para la cabeza
de 0,1; para las extremidades
superiores de 0,2, para el tronco
de 0,3 y para las extremidades
inferiores de 0,4
Los cuatro resultados se suman y
así se obtiene el resultado del
PASI; este valor se encuentra en
un rango entre 0 y 72
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD
DE LA PSORIASIS

36. PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD
DE LA PSORIASIS

37. • GRADOS DE ERITEMA:
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD
DE LA PSORIASIS

38. • GRADOS DE DESCAMACION:
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD
DE LA PSORIASIS

39. • GRADOS DE INDURACION:
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD DE LA
PSORIASIS

40. • GRADOS DE EXTENSION:
PASI: INDICE DE AREA Y GRAVEDAD DE LA
PSORIASIS

41. • En el estudio de todo paciente con psoriasis se recomiendan los siguientes:
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudio de laboratorio
Glucemia
Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, HDL y LDL)
Ácido úrico
Proteína C reactiva (PCR)
Biopsia de piel:
de utilidad para la confirmación del
diagnóstico
Valoración multidisciplinaria:
se sugiere que todo paciente con psoriasis reciba una consulta
por nutrición, psicología y psiquiatría y, en algunos casos, por
fisiatría como parte del manejo integral de la enfermedad.

42. • Las características del tratamiento ideal para la psoriasis:
TRATAMIENTO

43. TRATAMIENTO

44. TRATAMIENTO
Terapia tópica constituye la primera línea de tratamiento en la
psoriasis leve.
Dexametasona al 0,1-0,2 %
Acetato de Hidrocortisona al 1-2,5 %
Acetato de Metilprednisolona al 0,25
Propionato de clobetasol al 0,05 %
Propionato de halobetasol al 0,05 %
Dipropionato de betametasona al 0,05%
calcipotriol

45. Fotoquimioterapia, psoraleno más radiación ultravioleta A (PUVA)
TRATAMIENTO
Fotoquimioterapia
Es una de las modalidades más efectivas para el manejo de la
psoriasis por su capacidad moduladora de la respuesta inmunitaria
Es la combinación de psoralenos (sustancias
fotosensibilizantes)
Radiación ultravioleta A (UVA)
El metoxaleno es el único psoraleno
disponible en Colombia y se puede
administrar en forma tópica y por vía
oral. Por vía oral, la dosis
recomendada es de 0,4 a 0,6 mg/kg
cámara de fototerapia, la cual
contiene una fuente de luz
emitida en el rango de luz
ultravioleta A (350 nm)

46. Fototerapia de radiación ultravioleta B
Entre las ventajas que presenta esta forma de tratamiento está la ausencia de reacción a los
medicamentos de tipo fototóxica o fotoalérgica con la PUVA, la baja incidencia de cáncer
cutáneo comparado con la fotoquimioterapia
TRATAMIENTO

47. Tratamiento sistémico: debe considerarse en:
TRATAMIENTO
Compromiso del área de superficie corporal mayor del 5 % o PASI (Psoriasis Area and Severity Index) superior a
10
Mala respuesta a la terapia tópica
Pacientes con restricciones psicológicas o físicas, con detrimento de la calidad de vida
Compromiso de manos y pies
Artritis psoriásica
Psoriasis pustulosa
Psoriasis eritrodérmica
Enfermedad asociada (hepática, renal o síndrome metabólico)

48. Metotrexato
TRATAMIENTO
MECANISMO DE ACCION posee una triple acción: antinflamatoria,
antiproliferativa e inmunosupresora. El metotrexato
interfiere en la vía metabólica del ácido fólico,
inhibiendo competitivamente la enzima
dihidrofolato reductasa
INDICACIONES a psoriasis moderada a grave, la psoriasis
eritrodérmica, la psoriasis pustulosa generalizada, la
palmo-plantar, y muy especialmente, en artritis
psoriásica.
DOSIS El metotrexato se encuentra disponible en Colombia
en tabletas de 2,5 mg para consumo oral o en viales
de 50 mg para administración parenteral. El grupo
recomienda el uso de 12,5 a 25 mg semanales en
intervalos de 12 horas o en dosis única
EFECTOS SECUNDARIOS la elevación de las enzimas hepáticas.

49. Asintomática. Placas de 1-2
cm delgadas ovales con una
fina escala, más grande de 2-
10 cm "placa heráldica"
pueden preceder a la erupción.
Tiene una duración de 6-8
semanas. Es más común en los
adolescentes y adultos
jóvenes.
Pitiriasis rosada
Placas rosadas asintomáticas o
levemente pruriginosas con
escala fina de grasa blanca en
el cuero cabelludo, las cejas,
las orejas, los pliegues
nasolabiales, y el centro del
pecho. Más común en los
bebés o después de los 40
años
Dermatitis seborreica
Placas pruriginosas escamosas
de color rosa bien definidos en
las extremidades pero no
necesariamente en codos y
rodillas
Dermatitis numular
DIAGNÓSTICOS
DIFERENCIALES

50. Pápulas pruriginosas
violáceas de cima
plana en las muñecas
palmares, los
antebrazos, los
tobillos y la espalda
baja
Liquen plano
Placas escamosas
eritematosas anulares
en áreas expuestas al
sol y en el tronco
Lupus cutáneo subagudo
Placas escamosas de
color rosa
asintomáticas o
levemente
pruriginosas con una
frontera escamosa y
centro claro
Tiña corporal