En esta presentación se da compara la terapia de combinación Metformina/DPP4 y el uso de la glimepirida en el inicio de tratamiento de un diabetico tipo 2

1. SULFONILUREAS VS INCRETINAS
VENTAJAS Y OPORTUNIDADES
Dr. Luis More Saldaña
Hospital Santa Rosa /Clínica San Felipe
Endocrinólogo

2. Terapia Escalonada en el Tratamiento de la
DM
50% Masa Diagnóstico
Células β
Complicaciones
Dieta y Ejercicio
Monoterapia
Fracaso Combinaciones
Insulina
Basic and Clinical Endocrinology, 2004

3. UKPDS:Función Cell Beta en el
transcurso del tiempo
30 15
Sulfonilurea 10
20
Δ β-cell funcion (% β)
5 Metformina
10 0
-5
0
-
- 10
- Dieta
Dieta
10 15
-
-
20
-
20
- 25
-
30 0 1 2 3 4 5 6 30 0 1 2 3 4 5 6
Tiempo (años) Tiempo(años)
UKPDS Group. Diabetes. 1995;44:1249-1258.

4. UKPDS: El control glucémico con
monoterapia empeora con el tiempo
Monoterapia con insulina, sulfonilurea (SU) o metformina
9
8
HbA1c (%)
7
Convencional (n=200)
Clorpropamida (n=129)
6 Glibenclamida (n=149)
Metformina (n=181)
Insulina (n=199)
0
0 3 6 9
Años a partir de la distribución aleatoria
Pacientes con sobrepeso recién diagnosticados con diabetes tipo 2. Los datos presentados son del
seguimiento de cohortes de pacientes hasta por 10 años. Tratamiento convencional = sólo dieta.
Adaptado con permiso de UKPDS Group. Lancet 1998;352:854–865.

5. 5

6. Llegar a la meta glucémica es más
difícil que llegar a las metas de lípidos y
presión arterial
Tratamiento intensivo (n=67)
80 Tratamiento convencional (n=63)
Pacienes que logran la meta (%)
70
60
50
40
30
20
10
0
Hemoglobina Colesterol Triglicéridos PA sistólica PA diastólica
glucosilada <175 mg/dL <150 mg/dL 130 mmHg <80 mmHg
<6.5%
El tratamiento convencional fue el tratamiento de múltiples factores de riesgo de su médico general de acuerdo con las
recomendaciones de 1988 de la Asociación Médica Danesa. El tratamiento intensivo fue intervención multifactorial
incluidas las metas estrictas de tratamiento por medio de modificación de la conducta y una introducción en etapas de
tratamiento farmacológico supervisada por un equipo de proyecto en el Centro de Diabetes Steno.
Reimpresión autorizada por Gaede P y cols. N Engl J Med 2003;348:383–393.

7. OMINOSO OCTETO
Efecto
Incretina Lipólisis
Secreción de disminuido incrementada
Insulina alterada
HIPERGLICEMIA
Disfunción de
neurotransmisor
Célula alfa
Pancreática
Captación
Secreción Producción de Reabsorción de de Glucosa
incrementada glucosa hepática
glucosa disminuida
de glucagon aumentada
incrementada

8. Cierre
Hígado
canal K+ Apertura Gluconeogénesis
canal Ca++
Su Glucosa
Ca ++
Glucogenólisis
K+ PHG
Receptor
Su Despolarización
Glucemia
(Ca++) Insulina
Captación muscular
glucosa
Secreción insulina Glucosa
GLUT-4
Célula β Insulina
Músculo Glucosa
MECANISMO DE ACCIÓN Glucógeno Glucolisis
DE SULFONILUREAS Ciclo Krebs

9. 9
Eficacia y seguridad del tratamiento con
sitagliptina o glimepirida en pacientes con
diabetes tipo 2 con control inadecuado con
monoterapia con metformina: Estudio de
distribución al azar, doble ciego, de no
inferioridad
Arechavaleta R, Seck T, Chen Y, y cols.
Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.
(Protocol 803)

10. 10
Adición de sitagliptina o glimepirida en
pacientes con control inadecuado con
metformina: Objetivos del estudio1
• Evaluar la eficacia y seguridad de sitagliptina
comparada con glimepirida en pacientes con control
inadecuado con monoterapia con metformina.
– Evaluación de la eficacia:
• El resultado primario de eficacia fue el cambio en la HbA1c
inicial a la semana 30 (población por protocolo).
• Los objetivos finales secundarios de eficacia incluyeron el
porcentaje de pacientes con valores en la meta de HbA1c
<7.0% y <6.5%, y el cambio desde el inicio en la glucosa
plasmática en ayuno.
– Se evaluó la seguridad y tolerabilidad durante 30 semanas,
incluyendo el análisis de eventos adversos, hipoglucemia y
peso corporal.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

11. 11
Adición de sitagliptina o glimepirida en
pacientes con control inadecuado con
metformina: Diseño del estudio1
Pacientes ≥18 años de Sitagliptina 100 mg 1/día
edad con DMT2 bajo
dosis estable de
metformina (≥1500
mg/día) por
R
≥12 semanas y HbA1c Glimepirida
6.5%– 9.0% (inicio a 1 mg 1/día y ajuste de dosis a la semana
18 hasta una dosis máxima de 6 mg 1/día)
Continuar dosis estable de metformina
Periodo de Adaptación con Periodo de tratamiento
placebo ciego
selección sencillo doble ciego
Semana –4 Semana –2 Día 1 Semana 30
1/día=una vez al día; R=distribución al azar; DMT2=diabetes mellitus tipo 2.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

12. 12
Adición de sitagliptina o glimepirida en
pacientes con control inadecuado con
metformina: Disposición general de pacientes1
Pacientes seleccionados (N=1,625)
Excluidos (n=590)
Pacientes distribuidos al azar (N=1,035)
Sitagliptina 100 mg 1/día (n=516) Glimepirida (n=519)a
Suspendidos (n=48) n Suspendidos (n=51) n
Evento adversob 11 Evento Adversob 3
Retiro del sujeto 11 Retiro del sujeto 16
Pérdida de seguimiento 9 Pérdida de seguimiento 9
Falta de eficaciac 5 Falta de eficaciac 4
Decisión del médico 3 Decisión del médico 4
Violación al protocolo 2 Violación del protocolo 3
Otro 7 Otro 12
Completaron (n=468) Completaron (n=468)
1/día=una vez al día.
a
Un paciente se distribuyó al azar, pero no recibió ningún fármaco del estudio y por lo tanto no se incluyó en los análisis de eficacia y seguridad. bUn paciente
en cada grupo se retiró por un evento adverso con aparición antes de la distribución al azar; estos eventos no se incluyeron en el análisis de seguridad. cLos
pacientes que se retiraron por falta de eficacia incluyeron a pacientes que no cumplieron los criterios glucémicos progresivamente más estrictos especificados
en el protocolo y/o que no cumplieron las expectativas del investigador de la mejoría glucémica.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

13. 13
Adición de sitagliptina o glimepirida en pacientes con
control inadecuado con metformina: Características
iniciales de los pacientes1
Todos los pacientes con distribución al azar
Adición de Adición de
sitagliptina a glimepirida a
metformina metformina
(n=516) (n=519)
Promedio de edad, años (DE) 56.3 (9.7) 56.2 (10.1)
Peso corporal promedio, kg (DE) 80.6 (15.2) 82.0 (16.7)
IMC promedio, kg/m2 (DE) 29.7 (4.5) 30.2 (4.4)
Duración de la diabetes tipo 2, años
6.8 (4.6) 6.7 (4.8)
(DE)
HbA1c promedio, % (DE) 7.5 (0.7) 7.5 (0.8)
GPA promedio, mmol/l (DE) 8.0 (1.8) 8.1 (1.9)
IMC=índice de masa corporal; GPA=glucosa plasmática en ayuno; DE=desviación estándar.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

14. 14
HbA1c-La eficacia reductora de sitagliptina a la semana 30
fue no inferior a la de glimepirida en pacientes con control
inadecuado con metformina1
Población por protocolo
Promedio inicial de HbA1c, % 7.48 7.49
Cambio en la HbA1c desde el inicio,
MC Promedio (95% IC)
Sitagliptina 100 mg
+ metformina (n=443)
Glimepiridaa
+ metformina (n=436)
%
Margen
predeterminado
de no
∆ (IC 95%) inferioridad =
0.07% (–0.03, 0.16) 0.40%
IC=intervalo de confianza; MC=mínimos cuadrados.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

15. 15
HbA1c-La eficacia reductora de sitagliptina a la semana 30
fue no inferior a la de glimepirida en pacientes con control
inadecuado con metformina1
Población por protocolo
8.0
Promedio de MC (±EE) HbA1c, %
Sitagliptina 100 mg + metformina (n=443)
7.8
Glimepiridaa + metformina (n=436)
7.6
7.4
7.2 –0.47
∆ (IC 95%)
7.0 0.07% (–0.03, 0.16)
6.8 –0.54
6.6
6.4
6.2
6.0
0 6 12 18 24 30
Semana
MC=mínimos cuadrados; EE=error estándar.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

16. 16
Adición de sitagliptina o glimepirida en pacientes con control
inadecuado con metformina:
Proporción de pacientes con HbA1c en meta a la semana 301
Población por protocolo
∆ (IC 95%)
Sitagliptina 100 mg + metformina (n=443) –7.5% (–13.8, –1.1)
70 Glimepiridaa + metformina (n=436)
Pacientes en meta de HbA1c,
59.6
60
52.4
50
∆ (IC 95%)
objetivo %
40 –6.7% (–12.3, –1.1)
30 27.5
21.2
20
10
0
<6.5% <7.0%
IC=intervalo de confianza.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

17. 17
Sitagliptina y glimepirida mostraron reducciones
similares en la GPA en la semana 30 en pacientes con
control inadecuado con metformina1
Población por protocolo
GPA inicial promedio, mmol/l 7.9 8.0
MC promedio (IC 95%) Cambio en
GPA desde el inicio, mmol/l
Sitagliptina 100 mg
+ metformina (n=446)
Glimepiridaa
+ metformina (n=444)
∆ (IC 95%)
0.2 mmol/l (–0.1, 0.4)
IC=intervalo de confianza; GPA=glucosa plasmática en ayuno; MC=mínimos cuadrados.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

18. 18
Adición de sitagliptina o glimepirida en pacientes con
control inadecuado con metformina: Resumen de
eventos adversos durante 30 semanas1
Población TPT
Adición de glimepirida Diferencia:
Adición de sitagliptina
a metformina sitagliptina contra
a metformina (N=516)
(N=518)a glimepirida
n (%) n (%) % (IC 95%)
Uno o más EAs 244 (47.3) 291 (56.2) –8.9 (–14.9, –2.8)
EAs relacionados con el medicamentob 47 (9.1) 116 (22.4) –13.3 (–17.7, –8.9)
EASs 16 (3.1) 11 (2.1) 1.0 (–1.0, 3.1)
EASs relacionados con el medicamento b 1 (0.2) 0 (0.0) 0.2 (–0.5, 1.1)
Muertes 0 (0.0) 1 (0.2) –0.2 (–1.1, 0.6)
Suspensiones debidas a EAs 10 (1.9) 2 (0.4) 1.6 (0.3, 3.2)
Suspensiones debidas a EAs relacionados con el
2 (0.4) 2 (0.4) 0.0 (–1.1, 1.1)
medicamento
Suspensiones debidas a EASsc 5 (1.0) 0 (0.0) 1.0 (0.2, 2.3)
Suspensiones debidas a EASs relacionados con el
1 (0.2) 0 (0.0) 0.2 (–0.5, 1.1)
medicamentod
EA=evento adverso; TPT=todos los pacientes tratados; IC=intervalo de confianza; EAS=eventos adversos serios.
a
Un paciente se distribuyó al azar, pero no recibió ningún medicamento del estudio y por lo tanto no se incluyó en los análisis de seguridad. bConsiderado por el
investigador como posible, probable o definitivamente relacionado con el medicamento del estudio. cNeuropatía autonómica, diabetes mellitus con control
inadecuado, cáncer de pulmón de células escamosas estado no especificado, carcinoma pancreático, trombocitopenia. dTrombocitopenia.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

19. 19
Adición de sitagliptina o glimepirida en pacientes con
control inadecuado con metformina: Evaluación clínica
de hipoglucemia durante 30 semanas1
Población TPT
∆ (IC 95%)
–15.0% (–19.3, –10.9)
(P<0.001)
Episodios hipoglucémicos, %
25 22
Pacientes con ≥1
Sitagliptina 100 mg
20 + metformina (n=516)
Glimepiridaa
15 + metformina (n=518)
10 7
5
0
TPT=todos los pacientes tratados; IC=intervalo de confianza.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

20. Adición de sitagliptina o glimepirida en pacientes 20
con control inadecuado con metformina: Cambio
en el peso corporal desde el inicio1
Población TPT
Sitagliptina 100 mg + metformina
en el peso corporal desde el inicio, kg
2
Cambio en el promedio de MC (±EE)
Glimepiridaa + metformina
1.2 kgb
1
0 ∆ = –2.0 kg
(P<0.001)
–0.8 kgb
–1
0 6 12 18 24 30
Semana
TPT=todos los pacientes tratados; MC=mínimos cuadrados; EE=error estándar.
a
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día. bCambio en el promedio de MC en el
peso corporal a las 30 semanas.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

21. 21
Adición de sitagliptina o glimepirida en
pacientes con control inadecuado con
metformina: Conclusiones1
En pacientes con DMT2 y control glucémico inadecuado
con metformina, el tratamiento con sitagliptina:
• Proporcionó un control glucémico que fue no inferior
a glimepirida a la semana 30
• Generalmente fue bien tolerado durante 30 semanas
• Se asoció con una menor incidencia de hipoglucemia
vs glimepirida
• Se asoció con pérdida de peso (vs aumento de peso
con glimepirida)
DMT2= diabetes mellitus tipo 2.
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168.

22. 22
JANUVIA®
(fosfato de sitagliptina, MSD)

23. 23
JANUVIA® (sitagliptina, MSD): Indicaciones
• Para pacientes con diabetes mellitus tipo 2, JANUVIA está indicado para
mejorar el control glucémico como monoterapia en pacientes con
control inadecuado con dieta y ejercicio sólos y para quienes
metformina es inadecuada debido a contraindicaciones o intolerancia;
como tratamiento oral doble en combinación con metformina cuando la
dieta y el ejercicio más metformina sola no proporcionan un control
glucémico adecuado; en combinación con una sulfonilurea cuando la
dieta y el ejercicio más la dosis máxima tolerada de una sulfonilurea sola
no proporcionan un control glucémico adecuado y cuando metformina
es inadecuada debido a contraindicaciones o intolerancia; en
combinación con un agonista de PPARγ (es decir, tiazolidinediona)
cuando el uso de un agonista de PPARγ es adecuado y cuando la dieta y
el ejercicio más el agonista de PPARγ sólos, no proporcionan un control
glucémico adecuado; como tratamiento oral triple en combinación con
una sulfonilurea y metformina cuando la dieta y el ejercicio más el
tratamiento doble con estos agentes no proporcionan un control
glucémico adecuado; y en combinación con un agonista de PPARγ y
metformina cuando el uso de un agonista de PPARγ es adecuado y
cuando la dieta y el ejercicio más el tratamiento doble con estos agentes
no proporcionan un control glucémico adecuado. JANUVIA también está
indicado en adición con insulina (con o sin metformina) cuando la dieta
y el ejercicio más una dosis estable de insulina no proporcionan un
control glucémico adecuado.

24. 24
JANUVIA® (sitagliptina, MSD):
Información Seleccionada de Seguridad
• JANUVIA está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquier
componente de este producto.
• JANUVIA no debe usarse en pacientes con diabetes tipo 1 o para el
tratamiento de cetoacidosis diabética.
• Cuando se adiciona sitagliptina a una sulfonilurea o a insulina, la incidencia de
hipoglucemia se incrementa sobre la de placebo. Para reducir el riesgo de
hipoglucemia, puede considerarse una dosis menor de sulfonilurea o insulina.
• Debido a que la experiencia es limitada, los pacientes con insuficiencia renal
moderada a severa no deben tratarse con JANUVIA.
• JANUVIA no está recomendada para uso en niños menores de 18 años de
edad debido a falta de datos de seguridad y eficacia en este grupo de edad.
JANUVIA no debe usarse durante el embarazo o durante el periodo de
lactancia.
• En informes posteriores a la comercialización se han reportado reacciones
serias de hipersensibilidad en pacientes tratados con JANUVIA que incluyen
anafilaxis, angioedema y padecimientos exfoliativos de la piel como el
síndrome de Stevens-Johnson. El inicio de estas reacciones ocurrió dentro de
los 3 primeros meses después de haber iniciado el tratamiento con JANUVIA,
con algunos reportes que ocurrieron después de la primera dosis. Si se
sospecha de alguna reacción de hipersensibilidad, suspenda el uso de
JANUVIA, evalúe otras causas potenciales para el evento e instituya un
tratamiento alternativo para la diabetes.

25. 25
JANUVIA® (sitagliptina, MSD):
Información Seleccionada de Seguridad
(continuación)
• En estudios clínicos como monoterapia y en combinación con otros agentes,
las reacciones adversas reportadas, relacionadas con el medicamento
reportadas, en exceso (>0.2% y diferencia >1 paciente) de placebo en
estudios doble ciego incluyeron disminución de la glucosa en sangre, cefalea,
somnolencia, diarrea, boca seca, náusea, flatulencia, estreñimiento, dolor
epigástrico, vómito, hipoglucemia, influenza, edema periférico y mareo. Los
eventos adversos (reportados independientemente de la relación causal con el
producto medicinal) que ocurrieron en por lo menos 5% y más comúnmente
en pacientes tratados con sitagliptina incluyeron infección de vías respiratorias
y rinofaringitis. Eventos adversos adicionales que se presentaron con mayor
frecuencia (sin alcanzar el nivel de 5% pero pero que ocurrieron >0.5%) con
JANUVIA que en el grupo control incluyeron osteoartritis y dolor en
extremidades. Para información adicional sobre eventos adversos,
consulte la información para prescribir.
• Antes de iniciar el tratamiento, consulte la información para prescribir
completa

26. 26
Bibliografía
1. Arechavaleta R, Seck T, Chen Y, y cols. Efficacy and
safety of treatment with sitagliptin or glimepiride in
patients with type 2 diabetes inadequately controlled on
metformin monotherapy: a randomized, double-blind,
non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab.
2011;13(2):160–168.

27. 27
Antes de iniciar el tratamiento, consulte la información para prescribir
completa.
Merck no recomienda el uso de ningún producto de forma diferente a la
descrita en la información para prescribir.
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28. 28
2 – Diapositiva del resumen del
estudio
Arechavaleta R, Seck T, Chen Y, y cols. Efficacy
and safety of treatment with sitagliptin or
glimepiride in patients with type 2 diabetes
inadequately controlled on metformin
monotherapy: a randomized, double-blind, non-
inferiority trial. Diabetes Obes Metab.
2011;13(2):160–168.

29. 29
Sitagliptina proporcionó un control glucémico
que fue no inferior a glimepirida a la semana 301
Todos los pacientes inadecuadamente controlados con monoterapia con
metformina (≥1500 mg/día)
(Población por protocolo)
Promedio inicial de HbA1c, % 7.48 7.49
MC promedio (IC 95%) Cambio
en la HbA1c desde el inicio, %
Sitagliptina 100 mg
+ metformina (n=443)
Glimepiridaa
+ metformina (n=436)
Margen
predeterminado
de no
inferioridad =
0.40%
∆ (IC 95%)
0.07% (–0.03, 0.16)
IC=intervalo de confianza; MC=mínimos cuadrados.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168. (Protocol 803)

30. 30
Sitagliptina se asoció con una baja incidencia de
hipoglucemia y reducción del peso corporal contra
glimepirida1
Todos los pacientes inadecuadamente controlados con monoterapia
con metformina (≥1500 mg/día)
(Población TPT)
Hipoglucemia durante 30 semanas Cambio en el peso corporal a
la semana 30
Cambio en el promedio de MC (IC 95%)
en el peso corporal desde el inicio, kg
∆ (95% IC)
–15.0% (–19.3, –10.9) ∆ = –2.0 kg
(P<0.001) (P<0.001)
episodio hipoglucémico, %
25 2.0 1.2
22
Pacientes con ≥1
1.5
20
1.0
15 0.5
10 0.0
7
–0.5
5
–1.0
n=516 n=518
0 –1.5 –0.8
Sitagliptina 100 mg + metformina
Glimepiridaa + metformina
TPT=todos los pacientes tratados; IC=intervalo de confianza; MC=mínimos cuadrados.
La dosis promedio de glimepirida (después de 18 semanas del periodo de ajuste) fue 2.1 mg por día.
a
1. Arechavaleta R y cols. Diabetes Obes Metab. 2011;13(2):160–168. (Protocol 803)

31. 31