Obstrucción Vía Aérea y Respiradores

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CLASE DE MEDICINA INTERNA – OBSTRUCCIÓN AGUDA VÍA AÉREA, ARM E
INTUBACIÓN - PACIENTE SEMI-AHOGADO
Obstrucción aguda de vía aérea superior
El aire no puede ingresar al alvéolo cuando está obstruida la vía aérea: tumores benignos y
malignos de laringe y tráquea; y las Epiglotitis, que en adultos suele ser por Haemophilus que
causa edematización y se inflama mucho la laringe que se obstruye casi totalmente su luz y
hace imposible su intubación. Hay que hacer una cricotiroidectomía de urgencia, y hay que
hacer una placa lateral del cuello porque permite ver si hay tumefacción. El tratamiento es
amoxicilina – sulbactam o amoxicilina – clavulánico, que cubre bien Haemophilus.
También, los pacientes ahorcados (por otra persona o por suicidio), la muerte ocurre por
compresión de la vía aérea. Otros pacientes tienen secuelas por haber estado intubados por
tiempo prolongado. El tubo endotraqueal no debe dejarse más de 5 a 7 días porque si no,
produce lesiones de laringe o tráquea y genera granulomas en tráquea y laringe que producen
estenosis, y el paciente entra en insuficiencia respiratoria, se hace un Dx con un placa muy
penetrada y se ve la estenosis de la tráquea. También se puede pedir una TAC para ver qué
segmentos tiene estenosados. Estas estenosis se resuelven por vía endoscópica o con láser
y a veces se resuelven con un stent en la vía aérea. A veces requieren Cx del segmento
estenosado de la tráquea.
Después tenemos el paciente de un restaurante y se atora con algo que comió y hay que
hacer la maniobra de Heimlich (apretar la boca del estómago). Si es un niño es más fácil,
pero es raro que los niños se atraganten. Si a pesar de la maniobra de Heimlich, el paciente
no larga el cuerpo extraño, hay que palpar el cuello, ubicar la membrana critotiroidea, se hace
una incisión con un cuchillo o bisturí y se coloca un tubo o birome bic vacía. Con esto se le
salva la vida, y al mismo tiempo da la orden para que alguien llame al SAME y pida
ambulancia CON O2. Se le pone y se le saca el O2 para que el paciente espire. Al llegar al
hospital, el otorrino le hace una traqueostomía (justo donde la tráquea entra en el tórax),
cuando está funcionando se saca la vía. El cuerpo extraño se saca con un endoscopio.
Las vasculitis, como la de Wegener, que produce necrosis de la vía aérea, o la policondritis
recidivante, y algunas enfermedades genéticas o congénitas de la tráquea (traqueomalacia,
sin cartílago la tráquea colapsa), también son causas de obstrucción.
Síntoma típico: estridor – es un sonido agudo que indica obstrucción de vía aérea superior.
Manejo de la vía aérea
 Intubación: colocar al paciente un tubo en garganta o tráquea. Son tubos de goma o
plásticos, de silicona, hay de distinto número (32-36 adulto) o niños. Los tubos tienen
una luz central y se puede hacer una endoscopía si tiene una luz de 8 mm o más.
Lo más frecuente es intubar cuando hay que darle O2 en alta concentración (50%)
y se usa el tubo en T. También cuando lo tenemos que conectar a un respirador.
También se intuba en Cx, sobretodo con anestesia general, los pacientes están
dormidos y reciben relajantes musculares, entonces durante la Cx requieren ARM. A
veces, se intuba al paciente porque está lleno de secreciones y no las puede eliminar
(o niños con muchas flemas) y hay que aspirar esas secreciones. Se intuba y con una
sonda se aspiran las secreciones.

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También se intuban a los pacientes en coma o con severo deterioro del sensorio. Se
hace para que el paciente se broncoaspire un vómito.
¿Cómo se hace?
Hay que poner la cabeza del paciente muy inclinada hacia atrás. Se usa un aparato
que se llama laringoscopio (tiene un mango y una paleta que baja o comprime la
lengua) y me deja ver la entrada de la laringe (en el fondo se ven las cuerdas vocales
que se mueven). Hay que intubarlo rápido (pocos intentos). Los anestesistas suelen
dar al paciente anestésicos suaves antes de intubar y son quienes tienen mayor
experiencia en intubar pacientes.
A veces, el cuello puede presentar problemas para hacer una hiperextensión, puede
haber tumores o metástasis de tumores y puede haber problemas óseos, AR, etc. Se
puede romper una vértebra. También hay que tener cuidado de no lastimar las
córneas de los ojos del paciente y ver si hay que sacarle prótesis dentales. Si tiene
fractura de maxilar, puede tener alambres en la boca y quizás no puede ni abrir la
boca. Se pone una sonda nasofaríngea (o tubo) y lo mismo si un paciente tiene un CA
de lengua y hay que operarlo. Se intuba por la nariz. Se puede pedir al neumonólogo
que ponga el endoscopio dentro del tubo y lo use para intubar al paciente.
Después hay que fijar el tubo a la tráquea porque se puede salir o deslizar o bien, el
paciente se lo puede arrancar. El tubo endotraqueal tiene una válvula que se infla con
una jeringa (5 ml) y ese balón que se infla lo ancla a la tráquea. Así, el tubo no se
mueve. Se puede dejar de 5 a 7 días. Si hay que dejarlo más tiempo, hay que hacer
una traqueostomía y el respirador se conecta directo a la traqueostomía. El tubo
produce una lesión que provoca la aparición de un granuloma y lesión en las cuerdas
vocales.
Complicaciones: aumento de FC y HTA, aumento de presión endocraneal (hay que
ver si ya tenía presión endocraneal). A veces, el tubo se puede tapar con secreciones
secas (el paciente no puede respirar) hay que sacar el tubo y poner otro nuevo.
También se puede desplazar hacia el bronquio derecho y no queda en la tráquea. El
pulmón derecho se va a ventilar solamente e hiperinsuflar y el izquierdo se va a
atelectasiar.
Para sacar el tubo endotraqueal se coloca al paciente en posición semisentado, se da
unas horas antes corticoides y se aspiran previamente las secreciones del paciente y
se desinfla el balón de anclaje. Cama a 45 grados, se retira el tubo y se coloca
máscara de O2. A veces, al retirar el tubo se produce un edema de inflamación por
eso se da el tubo.
 Cricotiroidectomía: tiene la ventaja de ser más rápido que la traqueostomía
 Traqueostomía: es una Cx que dura unos 40 minutos. Se coloca una cánula de
traqueostomía, si es por poco tiempo es plástica y si es un tiempo prolongado o de
por vida es de metal, también hay que tener cuidado con los vasos sanguíneos.
Requiere que no tenga complicaciones. Una complicación grave es que la cánula
apoye sobre la tráquea erosione la aorta y hace una fístula aorto-traqueal y pasa
sangre a borbotones. También puede haber hematomas.
ARM: asistencia respiratoria mecánica

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Los primeros se llamaban pulmotores y el paciente respiraba por presión negativa. Pero
también tenían muchos problemas. El paciente estaba todo metido adentro del pulmotor y si
el personal quería trabajar curando heridas, no podía.
Respiradores de presión positiva: el paciente tiene que estar intubado y el aparato le mete
aire con O2 dentro de la vía aérea, no trabaja con la presión negativa del tórax sino que le
mete el aire a presión positiva.
Hay dos tipos:
a. Respirador de presión positiva que cicla por presión: se determina una
determinada presión y al llegar a esa presión de la vía aérea se frena el ciclado. Lo
usan mucho los anestesistas en pacientes con tórax/pulmón sano. NO se usa en
pulmones enfermos (asma o epoc) porque pueden causar neumotórax.
b. Respirador de presión positiva que ciclan por volumen: se determina un volumen
fijo y el respirado mete ese volumen y se frena cuando metió ese volumen.
Hay distintos modelos, pero son caros, en general. Tienen el tamaño de una heladera chica
y la mayoría son eléctricos y hay que prever los cortes de luz (grupos electrógenos).
El respirador tiene un fuelle y varios controles.
Aire que recibe el paciente: 10 a 15 ml por Kg.
Si el paciente pesa 54, si le doy 10 ml lo tengo que ventilar 540 ml, si le pongo más le hago
un neumotórax.
Controles del respirador:
- Flujo inspiratorio: cantidad de ml que le doy al paciente según su peso
- Fracción inspirada de O2: desde 21% hasta 100% - Por la toxicidad del O2 hay que
tener cuidado con las altas concentraciones.
- Flujo: si damos la cantidad de aire todo junto (en bloque) o si se le da primero mucho
y después menos (mucho de entrada y va bajando).
- Suspiro: es para evitar las atelectasias. Es una respiración aislada un poco más
profunda que la usual. Se pueden regular los suspiros (en general, se ponen uno por
hora).
- Relación inspiración-espiración: normalmente, la espiración dura el doble de la
espiración, pero algunas patologías tienen respiración prolongada (epoc y asma con
broncoespasmo). Se puede poner una relación i-e: 1:3 o 1:4 para darle más tiempo
para que saque el aire.
- Alarma de presión: si el paciente hace un broncoespasmo, no va a poder meter la
misma cantidad de ml así que el aparato le mete igual ese volumen y aumenta la
presión de la vía aérea. Se corre el riesgo de causar un neumotórax por barotrauma.
Se fija la alarma a una determinada presión, y si sube por arriba de esa presión, suena
la alarma y el personal sabe que el paciente está alcanzando presiones peligrosas y
corrigen el problema.
- Alarma de desconexión: cuando el paciente está respirado está sedado (dormido) y
con relajantes musculares para que no compita con el aparato. Si, accidentalmente,
se desconecta el tubo del respirador, el paciente se muere, así que comienza a sonar
la alarma cuando baja bruscamente la presión en la vía aérea.
- PEEP: presión positiva de fin de espiración (entre 5 y 15) para evitar el colapso
alveolar.

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Hoy hay respiradores modernos que tienen muchos botones y consolas digitales que permiten
hacer curvas (flujo-volumen) con el paciente ventilado y sirven para saber si el paciente está
siendo ventilado en forma correcta. Es un arte saber manejar el respirador para ventilar un
paciente. Hay que jugar con los controles y controlar también al paciente.
DESTETE DEL RESPIRADOR
Se puede hacer de 2 maneras.La mayoría de las veces se usa el modo de respiración asistida
controlada con paciente sedado. Se pueden poner a los respiradores a trabajar de un modo
en el que la respiración está controlada por el aparato y otro modo en el que está asistida. En
cuanto el paciente hace el esfuerzo respiratorio, el aparato gatilla y manda el aire. A veces,
se puede poner en ambos sistemas porque si el paciente no llegara a respirar, el aparato
respira por él.
Se puede poner 10 veces por minuto la respiración asistida y después se va bajando esto a
cada 6 o 4 minutos, hasta que el paciente respira solo y se puede sacar el respirador.
La otra manera es sacarlo del respirador y colocarle en la traqueostomía o en el tubo
endotraqueal el tubo en T, y ahí se lo conecta con oxígeno al 50%. Hay que ver si el paciente
aguanta respirar así todo el tiempo o si no se pone de a ratos, por ejemplo, 10 o 15 minutos
solamente. Cada hora, se va dejando 15 minutos en tubo en T y después paso de nuevo al
respirador. Cada día le aumentamos de a 5 minutos el tiempo del tubo en T, así
sucesivamente hasta poder sacarlo del respirador (está más tiempo en tubo en T que en
respirador).
Después hay que hacer el destete del tubo en T, se saca el tubo y se coloca máscara de O2
al 40%.
PACIENTE SEMI-AHOGADO