diarrea aguda - Teorico Dr. Rey

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009 Digestivo – Diarreas Agudas
Diarrea Aguda
Lo más difícil en medicina es manejar bien lo más frecuente. La diarrea aguda es un cuadro
muy común, es un paciente que tiene varias deposiciones en el día, muy blandas o líquidas;
o que tienen una sola deposición que presenta moco, sangre y/o pus, simultáneamente.
Clínica
El paciente se presenta con dolor abdominal cólico, relacionado con el incremento del
peristaltismo, los RHA están muy aumentados y a veces, se pueden escuchar sin necesidad
del estetoscopio. El paciente tiene cierto grado de distensión abdominal en relación con el
exceso del ácido. Hay un incremento en la producción del gas y a veces, su salida es
explosiva. Se puede acompañar o no de fiebre.
El cuadro diarreico, dependiendo de su intensidad y magnitud, puede evolucionar a ciertas
complicaciones. Por ejemplo, una complicación es la sepsis, otra es el shock hipovolémico
con pérdida de agua y sal, otra es la acidosis metabólica por excesiva pérdida de bicarbonato
por materia fecal. Y otra complicación temida es la hipopotasemia.
Fisiopatología
Puede ser por trastornos en el peristaltismo, por peristaltismo muy marcado o bien por un
hipoperistaltismo con crecimiento bacteriano (pero acá da diarreas crónicas). También
pueden ser diarreas osmóticas, cuando hay sustancias osmóticas muy reactiva en la luz
intestinal (sobre todo hidratos de carbono que no fueron digeridos). En las diarreas osmóticas
se pierde una cantidad de líquido importante. Las diarreas secretorias presentan daño en el
ribete en cepillo del intestino y del colon, y en lugar de absorber agua y electrolitos, se produce
una secreción incrementada de los mismos. También hay diarreas inflamatorias o invasivas
donde hay gérmenes que invaden la mucosaymuchas veces se acompañan de moco,sangre
y pus.
Las diarreas agudas duran menos de 3 semanas. Las crónicas duran más de 3 semanas.
Para su clasificación es importante ver si hay muchos leucocitos en la materia fecal porque
cuando hay muchos leucocitos, se la considera una diarrea inflamatoria o invasiva.
Causas de diarrea aguda
- Diarreas virales: virus echo, coxsackie, enterovirus, Norwalk. Ocurren en el contexto
de un cuadro gripal, el paciente cursó una gripe con malestar general, artralgia,
mialgia, febrículas. Van a afectar, progresivamente, a distintos miembros de la familia
(los jardines de infantes son sitios donde se contagian mucho las diarreas virales).
Muchas veces, cuando se da aspirina, se curan. Porque si se bloquean las PG, la
diarrea viral se corta. A los niños no se les puede dar aspirina y se les da ibuprofeno.
Al adulto sí le podemos dar aspirina.
- Toxi-infecciones alimentarias: son cuadros infecciosos que no están provocados
por los gérmenes, sino por toxinas que producen los gérmenes y que proliferan en
ciertos alimentos. Por ejemplo, son productores de toxinas el Staphylococcus
aureus, sobre todo es comúnen los helados y en las cremas. Hay disminuido mucho
la incidencia porque ha mejorado mucho la cadena de frío y la preservación de los
helados y las cremas. El Staphylococcus da una diarrea explosiva, acompañada de

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vómitos, fiebre alta, la diarrea aparece a las 6-8 hs de la ingesta y es muy intensa y
breve en su duración. En 24-48 hs el paciente vuelve a la normalidad. También está
el Bacillus cereus que infecta más que nada a la carne que ha sido dejada a
temperatura ambiente. Da vómitos + diarrea: gastroenteritis. También está el
botulismo producido por el Clostridium botulinum, es una infección muy grave que
se da por comer conservas caseras o sustancias enlatadas contaminadas o miel.
Es un germen muy agresivo que fabrica una toxina con efecto inmunológico. El
paciente va a tener compromiso de pares craneales. Trastornos visuales, diplopía y
va descendiendo con vómitos y diarrea, y finalmente, tiene parálisis respiratoria y
muerte. Es muy difícil hacer el Dx cuando es una sola persona aislada, es más fácil
cuando hay varias personas que consumieron el alimento contaminado. Hay que
llevar al paciente, de inmediato, al Hospital Muñiz porque tiene las anti-toxinas que se
pasan por vía endovenosa y evitan que el paciente muera. Hay intoxicaciones
alimentarias, también, por Salmonella. Se contaminan con salmonella todo lo que sea
canapés, sándwiches de miga y todo lo que tenga mayonesa. Produce un cuadro
de gastroenteritis con vómitos y diarrea, con48-72 hs de duración. Todas las personas
que consumieron lo mismo, presentan el mismo cuadro en los días siguientes. Hay un
cuadro más raro que es la contaminación de las carnes (principalmente) por
Clostridium perfringens. El cuadro abdominal presenta dolor abdominal, diarrea,
vómitos; y también hay algunos vibriones, como el Vibrio magnificus que puede
contaminar ostras y mariscos. Y existe lo que se llama la “Marea Roja”, cuando
todos los mariscos están contaminados con un germen que produce una toxina, y esa
toxina va a provocar cuadros de diarrea, vómitos y parálisis respiratoria; y por eso,
algunos casos de diarreas agudas pueden ser bastante graves.
- Disenterías: es una diarrea con moco, sangre y pus y suelen estar producidas por
gérmenes que invaden la mucosa intestinal y dan una materia fecal característica con
aumento de los leucocitos. Los gérmenes son la Salmonella typhi, por propio efecto
de la propia acción del germen y no de su toxina (la enfermedad se conoce como
fiebre tifoidea); es un cuadro grave, el paciente se pone séptico y puede morir en
pocas semanas o pocos días. Tiene cefalea, dolor de garganta, puede tener un
eritema en el tronco que se llama roséola típica, puede tener esplenomegalia, tiene
febrícula (no tiene fiebre muy alta) y tiene “disociación esfingo-térmica”. No está tan
taquicárdico como debería para la fiebre que tiene. Puede tener leucopenia. Se la
llama fiebre tifoidea (tifus=nubes) porque da, precozmente, un cuadro encefálico (una
encefalopatía) que puede ser en menos, con obnubilación, confusión, alucinación,
delirios; y a veces, puede tener, encefalopatía en más con excitación psicomotriz y
conductas agitadas o violentas. A nivel digestivo, la mitad de los casos de fiebre
tifoidea cursancon constipación e íleo. Y la otra mitad con diarrea disentérica. Cuando
se sospecha de salmonella, hay que pedir un recuento de leucocitos en materia fecal
que van a estar aumentados porque es una diarrea invasiva. Se puede pedir la prueba
o reacción de Widal que es + en el 50% de los casos. Hay que hacer hemocultivos,
urocultivos y coprocultivos, dependiendo del momento de la evolución se puede
recuperar el germen de materia fecal, sangre u orina. El tratamiento con ATB de
primera elección es con ciprofloxacina 500 mg cada 8 hs; 2da elección se puede
usar ceftriazona 1 gramo cada 8 hs, 3ra elección se puede usar cloranfenicol 1
gramo cada 8 hs. También hay disentería por Shigella y hay varias especies. La
enfermedad se llama shigelosis, es un germen enteroinvasivo y produce una diarrea
disentérica. La Shigella produce una toxina neurotóxica que se llama toxina SHIGA.
Por eso, los pacientes cursan también con cuadros encefálicos precoces. El
tratamiento de primera elección es con ciprofloxacina. La llegada de las quinolonas
simplificó mucho todos estos tratamientos, ya que la mayoría usa ciprofloxacina. Otro
germen es el Campylobacter jejuni que produce diarrea disentérica con fiebre, moco,
sangre y pus y leucocitos en materia fecal. La complicacióndel Campylobacter es que
predispone al síndrome de Guillan-Barré. También se trata con ciprofloxacina. Está

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también la Yersinia enterocolítica que puede producir un cuadro disentérico, pero
también puede dar adenitis mesentérica (inflamación de ganglios del mesenterio en
FID y es Dx diferencial con apendicitis). También puede dar artritis reactiva, alrededor
de 2 o 3 semanas de surgido el cuadro. Las amebas también pueden dar disentería.
En México hay mucha amebiasis por la contaminación del agua. Produce una diarrea
enteroinvasiva con leucocitos en materia fecal, y causan colitis amebiana y de ahí se
pueden producir abscesos hepáticos amebianos con pus achocolatado y que pueden
complicarse invadiendo el tórax. Se hace tratamiento antiparasitario, por lo general
con Metronidazol. Otra bacteria que puede dar diarrea aguda es la Escherichia coli
enteroinvasiva y enterohemorrágica. A veces hay formas enteroinvasivas y
enterohemorrágicas que pueden dar diarreas disentéricas. Hay una cepa1
que puede
causar el Síndrome Urémico Hemolítico (SUH), da una diarrea con sangrado y el
niño puede presentar insuficiencia renal y plaquetopenia, etc. y puede morir.
- Diarrea colérica:producida por el vibrión colérico que fabrica una toxina que afecta
el AMPc y produce gran pérdida de agua y sal. Los pacientes tienen 20 o 30
deposiciones por día y las deposiciones tienen un olor dulzón, las heces parecen agua
de arroz. El riesgo es que pueden aparecer brotes y muchas veces tienen que ver con
la contaminación de las aguas que se usan para la ingesta. Llega materia fecal
contaminada al agua y hay más riesgo cuando hay catástrofes como terremotos o
inundaciones (riesgo de brotes epidémicos). Acá hubo un brote en la zona entre Salta
y Formosa, que se inició en Perú y bajó a Bolivia y al norte de Argentina. El problema
del cólera es que mata al paciente por el estado de deshidratación e hipovolemia. Los
pacientes se mueren de shock hipovolémico, acidosis metabólica por la gran pérdida
de bicarbonato y por hipopotasemia. Deben ser hidratados con soluciones con buena
cantidad de agua y solución fisiológica con sodio y deben recibir suplementos de
bicarbonato y de potasio para evitar la muerte por deshidratación. El germen se
combate con tetraciclinas (Doxiciclina) 100 mg cada 12 horas durante 7 u 8 días
y con eso se corta la diarrea, matando al germen.
- Diarrea del viajero: se produce cuando uno cambia el lugar de residencia y cambia
la dieta y el agua, apareciendo cuadros diarreicos. En general, son diarreas
autolimitadas que se pueden tratar con antidiarreicos. Pero, en una minoría de casos,
puede ser una diarrea persistente y puede requerir tratamiento ATB con
ciprofloxacina, como primera elección.
- Diarreas farmacológicas: hay que hacer una buena anamnesis farmacológica. Los
digitálicos pueden causar diarreas, los antiácidos que contienen magnesio, los
prokinéticos como el mozapril, los laxantes, la aminofilina y la teofilina, los
hipoglucemiantes orales como la metformina, etc.
- Diarreas por ATB: todo adulto que recibe ATB le producen una modificación en su
flora intestinal habitual o disbacteriosis (por ejemplo, por amoxi-clavulánico). Puede
requerir que el cuadro diarreico sea medicado sintomáticamente.
- Diarrea por Clostridium difficile (colitis pseudomembranosa): es una diarrea
especial que puede estar desencadenada por los ATB o por los quimioterápicos. Se
está transformando en un germen peligroso porque puede afectar a pacientes
ambulatorios, pero también a pacientes internados, apareciendo como una infección
intrahospitalaria. A veces, es causada por ATBs como la penicilina y las
cefalosporinas, pero los ATBs que más casos dan este tipo de diarrea son
1 https://es.wikipedia.org/wiki/Escherichia_coli_O157:H7

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clindamicina y lincomicina. Se asocian mucho a diarrea por C. difficile. La
lincomicina ya casi no se usa, pero la clindamicina se usa mucho en infecciones por
anaerobios. También puede haber cuando se hace quimioterapia por tumores. Es una
diarrea profusa e intensa que se la conoce como diarrea pseudomembranosa. Si se
hace una rectosigmoideoscopía, se van a ver membranas en el colon sigmoideo y en
el recto. El C. difficile prospera porque los ATB mataron los otros gérmenes y esto le
permite proliferar fácilmente. Produce dos toxinas, A y B. La toxina A produce fracaso
de múltiples órganos y activación de las linfoquinas y la B produce la activación de los
neutrófilos.
El paciente presenta una diarrea profusa, con distensión abdominal, y a veces puede
tener náuseas, vómitos, fiebre, y el problema es que, en los últimos años, surgieron
algunas cepas más resistentes a la erradicación. Si se sospecha de este tipo de
diarrea, hay que aislar al paciente internado para evitar contaminar a otros pacientes.
Los médicos y enfermeras deben lavarse las manos, después de ver a los pacientes
para no llevar el germen de un sitio a otro.
Es importante hacer la rectosigmoideoscopía para ver las membranas. El Dx se
confirma con el dosaje de la toxina en materia fecal. Lo más complicado es el cultivo
del C. difficile porque son anaerobios (hay que sembraren anaerobiosis). Puede haber
formas comunes o fulminantes con diarreas muy profusas, leucocitos por encima de
30.000, taquicardia, mucha repercusión en el estado general, fiebre, distensión
abdominal importante y perforación del abdomen por megacolon tóxico (se dilata el
colon hasta que se perfora). El C. difficile se trata con ATB por vía oral y los que más
se usan con Metronidazol mg cada 8 hs o Vancomicina ORAL mg cada 6 horas, (es
la única indicación de vancomicina oral). Si el paciente está en íleo, no puede recibir
medicación oral y se le da intravenosa.
A veces, se ha recurrido a una Cx mínima que es hacer una ileostomía y sacar un
asa del intestino delgado al exterior, y por ahí se mete un catéter para pasar una
solución, directamente en el colon, con metronidazol y vancomicina para destruir el C.
difficile. Es un germen resistente y con tendencia a la recidiva y es difícil de erradicar.
Si recidiva hay que tratarlo con las mismas drogas. Hay una droga nueva que es
específica para el C. difficile, la (¿figoxamicina?), que es un macrólido. Se da 200 mg
cada 8 hs. Hay casos fulminantes que van al megacolon y hay que hacer Cx para
extirpar el colon.
- Diarreas crónicas al inicio de las mismas: al principio no se sabe si va a durar más
de 3 semanas, y se dividen en diarreas crónicas con malabsorción y sin
malabsorción. Dentro de estas últimas, están las diarreas relacionadas con el HIV.
- Diarreas en inmunosuprimidos: diarreas por HIV (el propio virus) o si hay sospecha
de que el paciente es HIV + o si ya se sabe que es HIV +, la diarrea puede ser por
CMV, Mycobacterium avium, Isospora belli, criptosporidios y microsporidios,estos son
los gérmenes más comunes que producen diarrea en pacientes inmunodeprimidos o
con HIV.
¿Cuándo se debe internar una diarrea aguda?
1. Se interna toda diarrea aguda que ocurra en un niño o en un anciano. Básicamente,
porque los extremos de la vida son muy lábiles a la deshidratación y la hipovolemia.
Ancianos de 85 años, por ejemplo, con diarrea, mejor se interna. Lo mismo si es un
niño pequeño.

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2. Si es un paciente es un inmunodeprimido: pacientes trasplantados, o que toman
corticoides, inmunodepresores, embarazadas, etc.
3. Si es paciente con HIV +
4. Si es disentería (moco, sangre y pus; pujos y tenesmo)
5. Si tiene mucha repercusión en el estado hidrosalino del paciente: si tiene una
severa deshidratación, si tiene hipovolemia, si tiene hipotensión ortostática (se
toma la presión parado y acostado, si la sistólica baja más de 20 mmHg, es indicación
de internación); o si el paciente tiene tendencia a la hipotensión o al shock. No
importa la edad, en estos casos.
6. Se interna si NO se puede hidratar por boca porque el paciente tiene vómitos. Los
vómitos contribuyen a que se deshidrate aún más.
7. Si sospechamos que el paciente se está poniendo séptico.
¿Si se interna la diarrea, cómo debe ser estudiada una vez internada?
- Rutina general de laboratorio
- Ionograma (para ver sodio y potasio)
- Gases en sangre (para ver si tiene acidosis)
- Coprocultivo, examen en fresco de materia fecal para ver si hay leucocitos en MF y
parasitológico para ver si hay parásitos en MF.
- Rectosigmoideoscopía xq permite ver hasta el ángulo esplénico del colon y sepuede
descartar una colitis ulcerosa, una colitis isquémica, o una colitis pseudomembranosa
(por C. difficile), y también puedo tomar muestras para la detección de la toxina del
C. difficile
- Prueba de HIV.
TRATAMIENTO
Consta de 2 partes:
a. Primero: tiene que ver con mantener el estado de hidratación y evitar que el
paciente se deshidrate. En los niños se usan las sales de rehidratación oral. Si es
un adulto con una diarrea profusa, se calcula que pierde unos 50 a 75 mlx kg, (si pesa
70 kg hay que darle 3.5 lts de líquido). Si toma por boca xq no tiene vómitos, se le
puede dar agua, caldo, té. Pero, NO es bueno rehidratarlo con Gatorade porque tiene
un contenido de glúcidos y sodio muy alto. Se le puede dar agua o alguna bebida
(como Seven Up, pero sin gas), y se le puede poner un poco de sal en la bebida para
reponer la pérdida. El problema es si el paciente tiene vómitos: se le puede dar en
gotas o intramuscular metoclopramida (Reliverán) para cortarle los vómitos y de esa
manera poder hidratarlo por boca. Si los vómitos persisten hay que internar y
rehidratar por vía intravenosa. Hay que reponer sodio, potasio y, a veces, hay que
reponer también el bicarbonato (en caso de diarrea profusa).

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b. Segundo: hay que dar medicación para cortar la diarrea, no se puede dejar que el
paciente siga con la diarrea. Hay que saber manejar muy bien el cuadro clínico. Se le
puede dar crema de bismuto (subsitrato de bismuto) u otra alternativa de bismuto.
Se usa para las diarreas desde hace más de 2000 años en India, aparentemente
neutralizan las toxinas, se pegan a las bacterias para que no invadan más la pared y
tendría cierto efecto reparador de la mucosa intestinal. El paciente debe tomar una
cucharada sopera al comienzo y una cucharada adicional con cada deposición
diarreica hasta que se corte la diarrea, y ahí se suspende. El bismuto tiñe la materia
fecal de color negro. Si no hay bismuto, como segunda opción, se puede dar carbón
activado (pastillas de carbón) y se dan 2 comprimidos juntos al inicio y luego 1
comprimido adicional con cada deposición diarreica, hasta que se corte la diarrea. El
carbón tiene capacidad de absorción del gas, absorción de las toxinas y también
protege a la mucosa de la acción de los gérmenes invasivos. Como tercera elección
se puede usar un hongo que se llama Saccharomyces boulardii. Viene en
comprimidos de 250 mg y se dan 2 x día. Este hongo fue descubierto alrededor de
1920 y se usaba en India como antidiarreico, colonizando el intestino y compite con
los gérmenes sobre la pared intestinal, tiene un efecto reparador de la mucosaporque
disminuye su permeabilidad. También tiene un efecto neutralizante de las toxinas.
Dieta:
Las primeras 24 hs la dieta tiene que ser líquida, agua, té, té cargado, caldo. Luego se
pasa a una dieta que se llama astringente. En desayuno y merienda debe tomar té, sin
leche, con endulcorante, galletitas de agua y jalea de membrillo. Almuerzo y cena con
pollo hervido, asado o carne bien asada, con arroz y mucho queso rallado. Esa dieta se
hace por unos días y cuando se corta la diarrea, puede retornar progresiva y lentamente
a su dieta habitual. No puede comer de golpe, de todo y en cantidad.
A veces, hay un dolor abdominal intenso. Este dolor se debe al aumento del
peristaltismo y a la distensión provocada por el gas. Para la distensión por gases se da
simeticona (Factor Ag) se dan 2 comprimidos juntos. Esto disminuye el gas y el dolor.
También se pueden dar anticolinérgicos (Sertal, Buscapina, Paratropina –
butilbromuro de dioxina). Estas drogas frenan el peristaltismo. El problema es que si la
diarrea es por toxinas, no se eliminan y continúan causando daño en la mucosa del colon
por eso es preferible no dar anticolinérgicos.
Errores frecuentes:
Se pueden dar opiáceos como la loperamida, (que es un derivado opiáceo) y se prefiere
por su rápido pasaje hepático y metabolización con pocos efectos adversos encefálicos.
Se da 1 comprimido oral y máximo 2 x día, pero el problema es que actúa sobre los
receptores opiáceos del intestino, produciendo una parálisis del peristaltismo, por eso hay
que tratar de no usarla a menos que sea imprescindible para cortar la diarrea. Cuando se
paraliza el peristaltismo, las toxinas no se pueden eliminar y continúan ejerciendo su
acción deletérea en la pared del colon y el paciente empeora. El otro riesgo es que haga
un íleo.
Otra cosa a tener en cuenta con los ATB:
Solo el 5% de las diarreas requieren ATB, por ejemplo: las disenterías, el cólera y la
diarrea del viajero. En el mercado hay compuestos que tienen carbón activado
(estreptocarbocaftiazol). Tiene carbón y un ATB. No hay que usarlo porque no todas las
diarreas tienen indicación de ATB, y hay que usar carbón puro. El tratamiento ATB
empírico es con ciprofloxacina hasta que lleguen los resultados de los cultivos. Cuando
se trata de enfermedad de Crohn, si es de intestino delgado va a ser una diarrea con
malabsorción y si es de colon, no.
(Ver las drogas del libro, para diarreas crónicas más que en agudas).