NEM types I and II

2. "Año de la Promoción de la Industria Responsable y
del Compromiso Climático"
Integrantes:
 ChuWong, Mario
 Coveñas Yarleque, Darlin
 Crisanto Barreto, Jair
 Custodio Gonzales,
Paola
Docente:
Dr. Valdiviezo
Adrianzen Alfredo

3.  Los síndromes NEM predisponen al desarrollo de tumores
en diferentes tejidos principalmente glándulas endocrinas,
éstos se heredan como rasgos autosómicos dominantes por
mutaciones genéticas.
 Se caracterizan por la presencia de tumores que involucran
dos o más glándulas endocrinas en un mismo paciente. Su
prevalencia se estima entre 20 y 200 por 1 millón de
habitantes; sin embargo dado que su expresión es variable y
los síntomas muchas veces son leves, es probable que esta
prevalencia pueda ser mayor.
TIPOS
 NEM tipo I (síndrome de Wermer): Hiperplasia paratiroidea,
adenoma hipofisiario y tumor pancreático.
 NEM tipo II (síndrome de Sipple)
 NEM tipo 2a
 NEM tipo 2b

4. NEM I (o síndrome de Werner):
 Enfermedad autosómica dominante
 Síndrome de alta mortalidad
 Se caracteriza por la asociación de tumor o
hiperplasia de páncreas, adenoma de hipófisis e
hiperparatiroidismo.
 Se debe a la mutación del gen supresor de tumores
NEM 1 (supresor de tumores) localizado en
cromosoma 11q13.

5.  Estos síndromes se caracterizan por
predisposición en la transformación
neoplásica en múltiples tejidos
endocrinos y por alteraciones
patológicas de tejidos no endocrinos.
 Dentro de cada uno de los tejidos
endocrinos implicados se desarrolla
una hiperplasia pre neoplásica difusa
que precede de la visión
microscópica o aparición de un
carcinoma multifocal.
 Expresión clínica de síntomas suele
comenzar entre los 30 y 40 años,
afecta a ambos sexos.
 MEN1 se trasmite con
penetración de 100%, pero con
expresividad variable, cada
individuo afectado puede
presentar componentes de Sd.
pero no todos.

6. Los síntomas varían de una persona a otra y dependen de qué
glándula esté involucrada. Pueden abarcar:
Dolor
abdominal y/o
Inapetencia
Ansiedad
Distencion
abdominal
Ardor o sens.
de hambre que
se alivia con
antiácidos,
leche o comida
Melena
Disminución del
interés sexual
Ausencia de la
menstruación
Pérdida del
vello facial o
corporal (en los
hombres)
Fatiga y Dolor
de cabeza
Pérdida de la
coordinación
Cambios
mentales o
confusión
Dolor muscular
Náuseas y
vómitos
Sensibilidad al
frío
Pérdida
involuntaria de
peso
Problemas de
visión

7. Manifestaciones:
Hiperparatiroidismo
primario (95%)
• La hiperplasia de
paratiroides con
hiperparatiroidismo
es la manifestación
mas frecuente y
temprana.
Tumores hipofisarios
•Mas frecuente:
Prolactinoma, luego
el productor de GH
Tumores entero-pancreáticos
• Neoplasia de los
islotes pancreáticos
• Gastrinoma (50% de
frecuencia)
• Insulinoma (25% de
frecuencia)
• Otros
secretantes: VIP,
PP, Glucagón

8. Hiperplasia de paratiroides
Alteración endocrina
mas frecuente en
MEN1 es
hiperparatiroidismo,
afecta mas del 95%
de pacientes.
Mas del 20% de
pacientes presenta
afectación
multiglandular.
La hipercalcemia
suele ser la primera
alteración
bioquímica
detectada.
Los síntomas
iniciales suele ser
como el
hiperparatiroidismo
primario esporádico.

9. Los pacientes
sintomáticos
pueden
presentar :
Se inicia a edad
mas temprana
Litiasis renal o
nefrocalcinosis
El DX se
establece con
determinacion
es séricas de
calcio y
hormona
paratiroidea.
Suelen
provocar
hipercalcemia
mas leve que
hieperparatiroi
dismo
esporádico
El hiperparatiroidismo
suele ser el primer
signo de MEN1 y
aparece típicamente
entre los 20 y 25 años
de edad. Casi el 100% de
las personas con MEN1
presentará
hiperparatiroidismo a
los 50 años.

10. Tratamiento
 El hiperparatiroidismo causado por MEN1 se
trata normalmente mediante extirpación
quirúrgica de tres y media de las cuatro
glándulas paratiroides (Tiroidectomía) dejando
el tejido paratiroideo restante en el cuello,
aunque en ocasiones se extirpan las cuatro
(Paratiroidectomia total), con implantación en el
antebrazo de una porción de ellas.
 El objetivo del tto. Qx es reducir al mínimo la
incidencia de recidiva de la hipercalcemia.

11. Tumores Hipofisiarios
• Aparecen neoplasias hipofisarias en el 15-50%
• Aproximadamente 60% de estos tumores secretan prolactina, 25% GH, 3%
ACTH y el resto pareciera ser no funcionante.
• Las manifestaciones clínicas dependerán del tamaño del tumor y de las
hormonas secretadas.
• Provocan síntomas por pre secreción hormonal o por compresión de
estructuras adyacentes.
• Los adenomas mas grandes pueden provocar defectos del campo
visual por compresión del quiasma óptico o manifestaciones de
hipopituitarismo por compresión de la glándula hipofisaria.

12. Un prolactinoma es una protuberancia
anormal, o tumor, en la glándula
pituitaria. Este tumor hace que la
glándula pituitaria produzca prolactina
en exceso, lo cual lleva a
hiperprolactinemia.
El prolactinoma es casi siempre
 Aproximadamente 1 de cada 10.000 personas puede desarrollar un
prolactinoma. Ocurren en ambos sexos, pero son más frecuentes en
la mujer.
 Al ser la única hormona hipofisaria sometida a un control negativo
por el hipotálamo, prácticamente cualquier afección de éste o de los
vasos porta hipofisarios puede manifestarse como
hiperprolactinemia.
benigno.
Prolactinoma

13. El prolactinoma es el tipo más común de tumor hipofisario
(adenoma), representa por lo menos el 30% de todos los adenomas
de la hipófisis y ocurren con mayor frecuencia en personas menores
de 40 años. Estos tumores son más o menos cinco veces más
comunes en mujeres que en hombres
Los T. secretores de
prolactina originan.
Amenorrea
Galactorrea
hipogonadismo
Los T. hipofisiarios funcionates o no ,
requieren de ablación Qx o radioterapia.
 Bromocriptina – agonista dopaminergico
inhibidor de secreción de prolactina.
Cabergolida- empleado en Tx de
prolactinomas.

14. Síntomas mas comunes
Mujeres Hombres
Ausencia de menstruación o
períodos irregulares
Dolor de cabeza/Trastornos de la
visión
Infertilidad Disminución del deseo sexual
Disminución del deseo sexual Disfunción eréctil
Sequedad vaginal Infertilidad (raro)
Dificultad para lograr embarazo Galactorrea (raro)
Galactorrea

15. Tumor que secreta GH - Acromegalia
 La acromegalia es una afección poco frecuente que se presenta
cuando la hipófisis produce demasiada hormona del crecimiento.
La hipófisis es una glándula endocrina del tamaño de una arveja,
localizada en la base del cerebro, que controla, produce y secreta
varias hormonas, por ejemplo, la del crecimiento.
 La causa de la secreción de demasiada hormona del crecimiento
generalmente es un tumor no canceroso (benigno) de la
hipófisis.
 Los tumores que secretan hormona de crecimiento pueden
causar acromegalia (aumento de tamaño de los huesos) a lo largo
del tiempo.
 Aprox. El 25-30% de pacientes con tumor hipofisario presentan
acromegalia

16. Tratamiento
 La cirugía para extirpar el tumor
hipofisario que causa esta enfermedad
a menudo corrige la hormona del
crecimiento anormal. Algunas veces,
el tumor es demasiado grande para
extirparlo por completo. Las personas
que no responden a la cirugía pueden
necesitar irradiación de la hipófisis.
 Se utilizan medicamentos después de
la cirugía. Algunos pacientes son
tratados con medicamentos en lugar
de cirugía.
 Cuando la cirugía no puede extirpar
completamente el tumor, se usan
medicamentos para bloquear o reducir
la secreción de la hormona del
crecimiento.
Síntomas
 Olor en el cuerpo
 Disminución de la fuerza muscular
(debilidad)
 Disminución de la visión periférica
Estatura excesiva (cuando la
producción excesiva de hormona del
crecimiento comienza en la niñez)
 Sudoración excesiva
 Dolor de cabeza
 Dolor articular, movimiento articular
limitado, hinchazón de las áreas óseas
alrededor de una articulación
 Estatura y pies grandes (cambio en la
talla de los zapatos), manos grandes
(cambio en el tamaño del anillo o los
guantes)
Apnea del sueño
 Engrosamiento de la piel, papilomas
cutáneos
 Dientes muy espaciados

17. Con menor frecuencia el Sd.
Cushing (3%) por los tumores
productores de corticotropina.
 OTROS TUMROES
 Carcinoides bronquiales y timicos
 Tumores tiroideos benignos
 Tumores cortico suprarrenales benignos y
malignos
 Lipomas , ependimomas del SNC , angiofibromas
y colagenomas cutáneos faciales.

18. Jair Crisanto Barreto
Endocrinología
FMH-UNP

19. DEFINICION:
Son neoplasias de las células beta de los
islotes de Langerhans.
Caracterizados por la producción excesiva de
insulina con la consecuente hipoglucemia
Se manifiesta por síntomas neurovegetativos
y neuroglucopénicos.
Aunque es una neoplasia rara, el insulinoma
es el más frecuente de los tumores
neuroendocrinos del páncreas.
Generalmente son pequeños, únicos,
benignos y esporádicos(distribuyen
uniformemente en todo el páncreas)

20. Incidencia: 4 por 1,000,000 de personas por
año.
Esporádico ó 10% asociado a NEM 1.
60% mujeres
Pico mayor incidencia: 50 años.
Benignos, 10% malignos
80% adenomas solitarios
Aarti Mathur, MD. Insulinoma. Surg Clin North Am Volume 89, Issue 5 ,,
October 2009

21. Insulinoma: Localización
Esporádicos: Solitarios y pequeños
NEM1: Múltiples
NortonJA. Surgery:Basic Science and Clinical Evidence. 2nded.NewYork:
Springer;2008:1254

22. Insulinoma: Diagnóstico
Triada de Whipple
Ayuno nocturno
Síntomas
Glicemia
Niveles de
Insulina
Krampitz G, Norton J. Current Problems in Surgery.

23. HIPOGLICEMIA
TRIADA DE WHIPPLE:
1.-Síntomas: - neuroglucopénicos
- neurogénicos
2.-Glicemia < de 50 mg/dl
3.-Mejoría con glucosa

24. HIPOGLUCEMIA
SÍNTOMAS
ADRENERGICOS
Temblor.
Palpitaciones.
Hipertensión.
Ansiedad.
Sudoración.
Taquicardia.
Nerviosismo.
Irritabilidad.
Apetito.
NEUROGLUCOPÉNICOS
Cefalea.
Visión borrosa.
Confusión.
Diplopía.
Falta de concentración.
Cambio de carácter.
Falta de coordinación.
Coma.

25. Aarti Mathur, MD. Insulinoma. Surg Clin North Am Volume 89, Issue 5 ,,
October 2009

26. Insulinoma: Diagnóstico
Prueba standard supervisada en ayunas
72 horas en el Hospital
Examen básico: memoria, cálculo y
coordinación
Catéter heparinizado
Ingerir bebidas no calóricas
Muestra de sangre cada 6 horas medición de
glucosa e insulina
Glicemia < 50 mg/dl se toma muestra cada
hora
Krampitz G, Norton J. Current Problems in Surgery.

27. Insulinoma: Diagnóstico
Prueba standard supervisada en ayunas
Síntomas neuroglucopénicos
Insulina, glucosa, péptido C y proinsulina
Administra dextrosa
Si el paciente es asintomático por 72 horas
finaliza
Glicemia < 40 mg/dl 85% de los casos
Krampitz G, Norton J. Current Problems in Surgery.
2013(50): 509–545

29. Localización
USG abdominal 9-60%
TAC helicoidal 50-80%
Resonancia Magnética 40-70%
Arteriografía pancreática 90%.
Estimulación arterial selectiva con calcio
y muestro venoso.
Aarti Mathur, MD. Insulinoma. Surg Clin North Am Volume 89, Issue 5 ,,
October 2009

30. Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

31. Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

32. Insulinoma: Manejo Médico
Carbohidratos de absorción lenta y
comidas frecuentes
Diazoxide: inh liberación de insulina,
estimulación de receptores alfa –
adrenérgicos y la glucogenólisis
Análogos de somatostatina: reducen
secreción de insulina 40 – 60%
Gill GV,. Postgrad Med J. 1997;73 (864):640–641
Yao JC. Ann Surg Oncol. 2007;14(12): 3492–3500

33. Fenitoína: 300-600 mg / día disminuye
la secreción de insulina en algunos
pacientes.
Aarti Mathur, MD. Insulinoma. Surg Clin North Am Volume 89, Issue 5 ,,
October 2009

34. Insulinoma: Manejo Quirúrgico
Única terapia curativa
Palpación del páncreas
USE intraoperatoria: relación tumor
con ducto pancreático, biliar y porta
Pancreatectomía distal +
esplenectomía: vacunar para
encapsulados
Mathur A. Surg Clin North Am. 2009;89(5):1105–1121

35. Manejo Quirúrgico
Preoperatorio
Dextrosa 10%
Niveles esperados durante la operación
de 40-50 mg/dL
Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

36. Intaoperatorio
Descartar enfermedad metastásica.
Exploración completa del páncreas para
descartar tumores múltiples.
USG intra operatorio para identificar
estructuras pancreáticas.
Enucleasión del tumor.
Control continuo de glicemia.
Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

37. Post-Operatorio
Glicemia se eleva 120–140 mg/dL.
Se remueve el drenaje quirurgico del
páncreas.
Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

38. Complicaciones
Abcesos, pseudoquistes pancreáticos y
formación de fístulas.
Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

39. Clive S. Grant MD. Insulinoma BEST PRACT RES CL EN - 2005

41. Neoplasias endocrinas multiples II
(MEN 2)

42.  La causa de la NEM II es un defecto en un gen llamado
RET.
 Este defecto hace que muchos tumores aparezcan en la
misma persona, pero no necesariamente al mismo tiempo.
 Los tumores en las glándulas tiroides, paratiroides y
suprarrenales pueden ocurrir separados por años.
 El trastorno puede ocurrir a cualquier edad y afecta por
igual a hombres y mujeres.
 El factor principal de riesgo es un antecedente familiar de
MEN II.
CAUSAS

43. Clasificación
MEN2A
• Cáncer medular de
tiroides (100%)
• Feocromocitoma
(50%)
• Hiperplasia de
paratiroides (20%)
MEN2B
• Cáncer medular de
tiroides
• Feocromocitoma
• Neuromas mucosos
• Habito marfanoide

44. MEN 2 A o
SINDROME DE SIPPLE
 El mas frecuente 75 %.
 Inicio entre los 10 y los 20 años
 Los síntomas pueden variar; sin embargo, son similares
a los de:
• Carcinoma medular de la tiroides
• Feocromocitoma
• Adenoma paratiroideo
• Hiperplasia paratiroidea

45. CANCER MEDULAR DE
TIROIDES (CMT)
 Asociación de 20 % hacia MEN 2a y 2b
 Es la primera manifestación
 Deriva de las células C o parafoliculares
y produce calcitonina.
 Multicentricos y bilaterales
 Localización
 Suele aparecer en la infancia y en la
segunda década
 Hay una progresión de hiperplasia hacia
CMT
 Menos maligno que el CMT esporádico

46.  Problemas respiratorios debido al estrechamiento de
las vías respiratorias
 Tos
 Tos con sangre
 Diarrea
 Bocio (agrandamiento de la tiroides)
 Tumor en la glándula tiroides
 Adenopatías en el cuello

47. FEOCROMOCITOMA
 Tumor desarrollado de las células
cromafines del sistema adrenal.
 10% pertenecen a MEN 2
 Casi siempre intraadrenal
 Aumento de adrenalina en
comparación a la noradrenalina
 Hay palpitaciones, nerviosismo,
cefalea y a veces transpiración.

48.  Nerviosismo
 Frecuencia cardíaca rápida
 Dolor de cabeza intenso
 Sudoración
 Palpitaciones
 Dolor abdominal
 Dolor torácico
 Irritabilidad
 Palidez
 Pérdida de peso

49.  Los exámenes imagenológicos utilizados para
identificar tumores pueden abarcar:
Tomografía computarizada del abdomen
 Estudios imagenológicos de los riñones o los
uréteres
Gammagrafía con MIBG
 Resonancia magnética del abdomen
Gammagrafía de la tiroides
 Ecografía de la tiroides

Exámenes

50.  Los exámenes de sangre se emplean para ver qué tan
bien están funcionando ciertas glándulas en el cuerpo y
pueden abarcar:
Nivel de calcitonina
Fosfatasa alcalina en la sangre
Calcio en la sangre
Nivel de hormona paratiroidea en la sangre
Fósforo en la sangre
Catecolaminas en orina
Metanefrina en orina

51. Otros exámenes o procedimientos que se
pueden hacer abarcan
Biopsia suprarrenal
Electrocardiograma (ECG)
Biopsia de la tiroides
Biopsia de la paratiroides

52. Tratamiento
 La cirugía es necesaria para extirpar el
feocromocitoma.
 Para el carcinoma medular de la tiroides, se deben
extirpar totalmente la glándula tiroidea y los ganglios
linfáticos circundantes.
 Si se sabe que un niño porta la mutación del gen RET, se
considera la posibilidad de cirugía para extirpar la
tiroides antes de que se vuelva cancerosa.

53. Multiple Endocrine Neoplasias Type
2B and RET
proto-oncogene
Giuseppe Martucciello1*, Margherita Lerone3, Lara Bricco3,
Gian Paolo Tonini2, Laura Lombardi4,
Carmine G Del Rossi4 and Sergio Bernasconi5
* 1University of Genova, Associate Professor of Pediatric Surgery - DIPE, Via
Gaslini, 5 Genova (16147), Italy
ALUMNO: MARIO CHU WONG

54. MEN 2B (Multiple Endocrine Neoplasia Type 2B)
- Es una complicación rara, neurocristopatías neoplásicas,
autosómica dominante, que se caracteriza por la formación de
varios tumores, como:
• Carcinoma medular de Tiroides (MTC)
• Feocromocitoma con síntomas gastrointestinales.
• Fascie Marfanoide.
• Ganglioneuromas (GN)
• Ganglioneurofibromas (GNf)
- MTC aparece en el 100% de MEN 2B, principal causa de
muerte.
- Análisis molecular del gen RET (REarranged during
Transfection) es de importancia.

55. Neurocristopatías un concepto unificador

56. Características clínicas de MEN 2B
• Manifestaciones gastrointestinales
• Mucosas ganglioneuromas Múltiple (GN) y
• Ganglioneurofibromas (GNF)
• Marfanoide Habitus con deformidades
esqueléticas y laxitud conjunta
• Incapacidad para llorar lágrimas (86%)
• Tumor cervical palpable

58. La calcitonina plasmática y PGT
• Ante sospecha de MEN 2B la CT se mide en basal donde:
14pg/ml y 19pg/ml son los valores normales para las mujeres
y varones respectivamente.
• PGT es práctico utilizado en niños mayores o en pacientes
adultos. Sin embargo no es fácil de realizar esta prueba en los
más jóvenes, los bebés. Consiste en medir la [ ] de
pentagastrina sérica basal a los 2, 5, 10 y 15 min después de la
administración de una inyección intravenosa rápida de 5
microgramos de pentagastrina/Kg
• La prueba no es muy útil para principios diagnósticos

59. Intestinal ganglioneuromatosis y Enzymo-histoquímica
El diagnóstico preoperatorio de MEN 2B

60. Análisis genético de RET proto-oncogén
en MEN tipo 2
• Una sola mutación activadora en un alelo del RET
proto-oncogén es suficiente para inducir la
transformación neoplásica.
• El análisis genético de la RET proto-oncogén, permite
diagnóstico molecular de diferentes
neurocristopathies.
• En MEN 2B pacientes, el exón 16 se proyectarán sobre
todo desde más del 95% de los casos presentan la
mutación M918T.
• Una segunda mutación puntual en el codón 883 se ha
encontrado en 2% -3% del individuo con MEN 2B.

61. RET mutaciones en la enfermedad de
Hirschsprung
• Causa más común de obstrucción intestinal en
edad pediátrica temprana.
• Incidencia de 1/5000 nacido vivos.
• 4% para hermanos directos.
• Femenino/masculino = 4
• Autosómica dominante con penetrancia
incompleta para el segmento largo HSCR.
• Autosómica recesiva en segmentos cortos HSCR.

62. Neuroblastoma y RET proto-oncogen
• RET esta implicado en el desarrollo de la NC y ésta presenta el
mismo tejido de neuroblastoma.
• El Neuroblastoma se presenta con frecuencia en el primer año
de vida, pero el proceso de carcinogénesis se inicia en la vida
embrionaria.
• Evidencias experimentales indican que RET anormal la
expresión del gen puede desempeñar un papel en perturbar
la fisiológica del desarrollo de la cresta neural y participar en
la formación de células de neuroblastoma

63. El diagnóstico precoz y la cirugía
profiláctica en MEN 2B