“Tratamiento con Bifosfonatos,
Osteoformadores y Terapias secuenciales”
Dr. Víctor Manuel Mercado Cárdenas.
Conflicto de Intereses
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• Iniciar el tratamiento farmacológico en los pa...
Como tratar
• Las opciones farmacológicas aprobadas por la FDA para el
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Bifosfonatos
Los Bifosfonatos
• Son análogos de pirofosfato con una fuerte afinidad por los
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• Su efecto te...
Fotos Cortesía de Dra Gloria Gutierrez
Osteoclasto Resorbiendo Hueso Osteoblasto en actividad
Osteoclasto y Osteoblasto
1. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751. 2. Data on file, Novartis.
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Mevalonato
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Colesterol
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Inhibición de la actividad de resorción osteoclástica
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 En pacientes que ya sufrieron
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 Esto se logra c...
Alendronato
(puntos a considerar)
• Fue el primer bisfosfonatos autorizado que contiene
nitrógeno y es el más estudiado en...
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Alendronato
(puntos a considerar)
• Es el único bifosfonato que está disponible con Vitamina D
en formulación vía oral:
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• Debe tomarse por la mañana en ayunas, con un vaso
completo de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar
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• En particular, con la dosis diaria se han reportado
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• No es conveniente la administración de alendr...
• Fue el segundo bisfosfonato autorizado que contiene
nitrógeno, con frecuencia sigue los pasos del alendronato,
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Estudio de Prevención de Fracturas
Entre Mayor Duración Menor Riesgo
Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S234
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Estudio de Prevención de Fracturas
Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441
Imagen con permiso de IOF y ESSR 2004...
Administración de antirresortivos
después de la PTH
• Rittmaster et al4 han observado que la administración de
alendronato...
• Los bisfosfonato, como el alendronato, tras la PTH
no sólo mantiene sino que aumenta la DMO en
todas las localizaciones
...
• La población del estudio de Neer et al16 ha sido
seguida durante 1 año tras la finalización de la
administración de PTH....
Conclusion
• La administración secuencial de antirresortivos (alendronato)
después de la terapia con PTH parece ser benefi...
Conclusion
• Se necesitan más estudios para poder determinar con seguridad si
la terapia secuencial es beneficiosa y, si e...
ASOCIACIÓN MEXICANA DE
METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL A.C.
www.ammom.mx
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  1. 1. “Tratamiento con Bifosfonatos, Osteoformadores y Terapias secuenciales” Dr. Víctor Manuel Mercado Cárdenas.
  2. 2. Conflicto de Intereses • Investigador, orador y/o consultor para los siguientes laboratorios Farmacéuticos: –Servier –Lilly –MSD –Aventis –Novartis –Roche –Pfizer-Wyeth –Schering-Plough-Organon
  3. 3. ¿Las Trato igual?
  4. 4. Cuando iniciar un tratamiento • Después de la evaluación correspondiente: • Iniciar el tratamiento farmacológico en los pacientes con fracturas (clínicas o asintomáticos) de cadera o vertebral. • Iniciar la terapia en los pacientes con T-score <-2,5 en el cuello femoral, cadera total o columna lumbar por absorciometría dual de rayos X (DXA). • Iniciar el tratamiento en mujeres posmenopáusicas y hombres mayores de 50 años con baja masa ósea (T-score entre -1,0 y -2.4, osteopenia) en el cuello femoral, cadera total o columna lumbar determinado mediante DXA y la probabilidad de fractura de cadera a 10 años sea > 3 por ciento o cuando la probabilidad de fractura mayor relacionada con osteoporosis sea > 20 por ciento basado en el modelo de la OMS adaptado para Estados Unidos (FRAX ®; www.NOF.org y www.shef.ac.uk / FRAX). National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
  5. 5. Como tratar • Las opciones farmacológicas aprobadas por la FDA para el tratamiento de osteoporosis son:(alendronato, ibandronato, risedronato y ácido zoledrónico), calcitonina, Agonistas / antagonistas de estrógenos (raloxifeno), estrógenos y / o terapia hormonal, complejo de estrógenos selectivo de tejido (estrógenos conjugados / bazedoxifeno) , hormona paratiroidea 1-34 (teriparatida) e inhibidor del ligando RANK (denosumab). • No existe una terapia farmacológica que deba considerarse de duración indefinida. Tras el periodo de tratamiento inicial, que depende del agente farmacológico, se debe realizar una evaluación completa del riesgo. • No hay ninguna recomendación uniforme que se aplique a todos los pacientes y las decisiones de duración deben ser individualizados. National Osteoporosis Foundation. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Washington, DC: National Osteoporosis Foundation; 2014.
  6. 6. Bifosfonatos
  7. 7. Los Bifosfonatos • Son análogos de pirofosfato con una fuerte afinidad por los cristales de hidroxiapatita. • Su efecto terapéutico consiste en la disminución neta de la resorción ósea. • Interfieren con la actividad osteoclástica por diversos mecanismos.
  8. 8. Fotos Cortesía de Dra Gloria Gutierrez Osteoclasto Resorbiendo Hueso Osteoblasto en actividad Osteoclasto y Osteoblasto
  9. 9. 1. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751. 2. Data on file, Novartis. Relación de IC50 Ventana Terapéutica MineralizaciónResorción Bifosfonato 400200.05Alendronato IC50 (μM)2IC50 (μM)1 500Pamidronato 1000.2 15,0000.002 30Ácido zoledrónico 0.4Clodronato 50 125 Risedronato 0.01 6006 0.02Ibandronato 4008 4.0Etidronato 10 2.5 Los Bifosfonatos Ventana terapéutica entre la inhibición de la resorción y la mineralización
  10. 10. Señalización en el osteoclasto Mevalonato Geranil pirofosfato Farnesil pirofosfato (FPP) Geranilgeranil pirofosfato (GGPP) HMG-CoA FPP sintetasa Colesterol S S S Ras Rho Rab
  11. 11. Mecanismo de acción de bifosfonatos Geranilgeranil pirofosfato (GGPP) Colesterol Los bifosfonatos nitrogenados inhiben a la enzima FPP sintetasa, bloqueando la prenilación de proteínas señalizadoras esenciales en la supervivencia del osteoclastoMevalonato Geranil pirofosfato Farnesil pirofosfato (FPP) HMG-CoA FPP sintetasa S S S Ras Rho Rab
  12. 12. Acción de los Bisfosfonatos a nivel celular Inhibición de la actividad de resorción osteoclástica Se une al mineral dentro del hueso Se concentra en sitios de resorción ósea BF = bisfosfonatos BF BF BFBF BF BF Hueso Liberado y captado a nivel intracelular durante la resorción BF BF BFBF BF BFBF BF BF Hueso Inhibición de la función de resorción BF BFBF BP BPBP BP BF BF BF BF BF Hueso Adaptado de Russell RGG. Ann NY Acad Sci 2006;1068:367-401 BF
  13. 13. Courtesy of Dr Fraser Coxon, University of Aberdeen vista superior vista lateral Fosa deResorsionBP Intracelular Los Bifosfonatos son absorbidos por el osteoclasto durante la resorsión ósea Bifosfonato (superficie ósea) Membrana y núcleo del Osteoclasto Citoesqueleto
  14. 14. CLO, clodronato; ETD, etidronato; RIS, risedronato; IBA, ibandronato; ALN, alendronato; ZOL, ácido zoledrónico. Nancollas GH, et al. Bone. 2006;38:617-627. 0 1 2 4 HIDROXIAPATITA CLO ETD RIS IBA ALN ZOL 3 Constantedeadsorción KL(L/molx106) Los Bisfosfonatos Afinidad por la hidroxiapatita
  15. 15. Bifosfonatos ¿son todos lo mismo?
  16. 16. CHCH33 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO ClClClCl PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 NHNH22 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 CHCH22 NHNH22 PP CC PP OO OO HOHO OHOH OHOHHOHO CHCH22 HOHO CHCH22 NN CHCH33 (CH(CH22))44 CHCH33 CC PP OO HOHO OHOHHOHO HHSSClCl ETIDRONATO PAMIDRONATO ALENDRONATO IBANDRONATO RISEDRONATO TILUDRONATO CLODRONATO PPP CCC PPP OOO OOO HOHOHO OHOHOH OHOHOHHOHOHO OHOHOHCHCHCH22 NNN PP OO OHOH N Ac. ZOLEDRONICO NN CHCH32 CC PPHOHO OHOH OO OHOH PPHOHO OHOH O PP CC PP OO HOHO OHOH OHOHHOHO OHOH OO Todos son miembros de la misma familia, aunque no todos los miembros de la familia son iguales
  17. 17. Bisfosfonatos Simples No contienen -Nitrógeno Bisfosfonatos que Contienen Nitrógeno Alquil Heterocíclicos Cl O O = = P P OH OH OH OH Cl HO O O = = P P OH OH OH OH CH3 Etidronato Clodronato HO N O O = = P P OH OH OH OH Risedronato HO NN O O = = P P OH OH OH OH Ac.Zoledronico HO CH3 N O O = = P P OH OH OH OH Ibandronato H2N O O = = P P OH OH OH OH HO Alendronato HO H2 N O O = = P P OH OH OH OH Pamidronato
  18. 18. Los efectos de los bifosfonatos se deben a su concentración en el hueso, el compartimento efector La concentración en sangre es irrelevante Los Bifosfonatos El tejido blanco o compartimento efector
  19. 19. * ETD, etidronato; CLO, clodronato; PAM, pamidronato; ALN, alendronato; IBA, ibandronato; RIS, risedronato; ZOL, ácido zoledrónico. 1. Dunford JE, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2001;296:235-242. 2. 2. Green JR, et al. J Bone Miner Res. 1994;9:745-751. ActividaddelaFPPsintetasa (%control) * 0 25 50 75 100 ETD PAM * IBA RIS * ZOL *P < .001 Conc. De bifosfonato =0.1 µM ALN * IC50µM 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 CLO PAM IBA RIS ZOLALN FPP sintetasa1 Resorción ósea2 Los Bisfosfonatos Inhibición de la FPP sintetasa y la resorción ósea
  20. 20.  Disminuir el riesgo de fracturas  En pacientes que ya sufrieron una fractura, evitar nuevas fracturas  Esto se logra con medicamentos que inhiban la resorción ósea y aumenten la masa ósea y/o osteoformadores Objetivo del tratamiento
  21. 21. Alendronato (puntos a considerar) • Fue el primer bisfosfonatos autorizado que contiene nitrógeno y es el más estudiado en el manejo de la OP, está disponible en dos formulaciones por vía oral: 10 mg una vez al día. 70 mg una vez a la semana • La eficacia de la administración de la administración semanal fue comprobada en un estudio durante un año. En este estudio se demostró que los incrementos en la DMO de la columna lumbar eran equivalentes entre los esquemas semanal y el diario.
  22. 22. 55* 47* 90* Black DM et al. Lancet 1996;348:1535-1541 *Significativo Fractura Vertebral Clínica Nueva Fractura Morfométrica Múltiples Fracturas Morfométricas ALN (2.3%) PBO (5.0%) ALN (8.0%) PBO (15%) ALN (0.5%) PBO (4.9%) ReducciónenelRiesgo deFractura 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fracturas Vertebrales Reducción de Fracturas Vertebrales con Alendronato Estudio FIT
  23. 23. Alendronato (puntos a considerar) • Es el único bifosfonato que está disponible con Vitamina D en formulación vía oral: 70 mg de Alendronato con 2800 UI de Colecalciferol . y 5600 UI de Colecalciferol Una vez a la semana
  24. 24. • Debe tomarse por la mañana en ayunas, con un vaso completo de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar alimento durante 30 min. o una hora después. • Esto genera, un menor apego al tratamiento con un alto abandono a los 6 meses. Alendronato (puntos a considerar)
  25. 25. • En particular, con la dosis diaria se han reportado casos de esofagítis. • No es conveniente la administración de alendronato en pacientes que ingieran antiinflamatorios no esteroideos. Alendronato (puntos a considerar)
  26. 26. • Fue el segundo bisfosfonato autorizado que contiene nitrógeno, con frecuencia sigue los pasos del alendronato, está disponible en dos formulaciones por vía oral: 5 mg una vez al día. 35 mg una vez a la semana • Existe una percepción de que el Risedronato puede asociarse con un mejor perfil de tolerabilidad del tracto GI superior, en comparación con Alendronato Risedronato (puntos a considerar)
  27. 27. • Debe tomarse por la mañana en ayunas, con 125 ml. de agua, sin sentarse, acostarse ni tomar alimento durante 30 min. después. • Dichas recomendaciones, particularmente cuando deben seguirse diariamente o semanalmente, probablemente tengan un impacto adverso sobre la conveniencia del paciente. Risedronato (puntos a considerar)
  28. 28. Harris ST et al. JAMA 1999;282:1344-1352 100 90 80 70 50 40 30 20 10 0 Fracturas ReducciónenelRiesgo deFractura(%) 41* 60 39* Vertebrales No vertebrales 3 años * Significativo Risedronato: Reducción de Fracturas Estudio VERT
  29. 29. Reducción en el Riesgo de Fractura de Cadera Mujeres de 70 a 79 Años con Osteoporosis Establecida (Estudio HIP) 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 0 12 24 36 Meses Pacientescon FracturadeCadera(%) Placebo Risedronato McClung MR et al. N Engl J Med. 2001;344:333-340 N = 5445 40%
  30. 30. 6 5 4 3 2 1 0 0 12 24 36 PacientesconFracturade Cadera(%) Meses Placebo Risedronato (Estudio HIP) McClung MR et al. N Engl J Med 2001;344:333-340 5.1% 4.2% N = 3886 Reducción en el Riesgo de Fractura de Cadera Mujeres de mas de 80 Años con Osteoporosis Establecida
  31. 31. Bifosfonatos Tres años de tratamiento reducen el riesgo de : Alendronato Risedronato 55% Fracturas Vertebrales 49% FIT 1 VERT 2 51% Fracturas de Cadera 30% FIT 1 HIP 47% Fracturas No Vertebrales 40% FOSIT VERT 1
  32. 32. Tres años de tratamiento reducen el riesgo de : (dosis diaria de 2.5 mg) Nuevas Fracturas Vertebrales 62% (de 1 a 4 fracturas previas) Fracturas No Vertebrales 50% (con T score < -3.0 previo en Cuello Femoral) BONE Study Ibandronato
  33. 33. • Fue el tercer bisfosfonato autorizado que contiene nitrógeno. • Está disponible la formulación mensual de 150 mg por vía oral. (Las dosis en estudio, fuerón 2.5 mgr. diarios) • También esta disponible en presentación 3mg. I.V. trimestral. • Sin embargo, el estudio BONE, fue realizado con dosis diaria y trimestral. Ibandronato (puntos a considerar)
  34. 34. incidenciafracturas(%) Placebo 2.5mg diario intermitente 20mg Tx >2 m. ITT población un 3 años Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res 2004;19:1241–9 10 8 6 4 2 0 p=0.28 NS Beneficios comparables en fracturas vertebrales con Ibandronato a 3 años 50% RRR p=0.0006 62% RRR p=0.0001
  35. 35. Reducción fracturas no-vertebrales con Ibandronato en pacientes de alto riesgo 20 16 12 8 4 0 Fractureincidence(%) Placebo Ibandronato* Pacientes con T-score <–2.5 de columna lumbar e historia de fractura clínica dentro de los últimos 5 años 60% RRR (p=0.037 vs placebo) Bauss F, Schimmer R. Ther Clin Risk Manage 2006;2:3–18 El estudio BONE no fue planeado para demostrar eficacia en fracturas no vertebrales *2.5mg diario
  36. 36. Tres años de tratamiento reducen el riesgo de : (dosis de 5 mgr. en infusión I.V. anual en 15 min.) • Fracturas Vertebrales 70% • Fractura de Cadera 41% • Fracturas No Vertebrales 25% HORIZON-PFT Ácido Zoledrónico
  37. 37. %depacientesconnueva fracturasvertebrales 60%* (43%, 72%) 71%* (61%, 78%) 0 10 0-1 0-2 0-3 Años 5 15 1.5% (42/2822) 3.7% (106/2853) 2.2% (63/2822) 7.7% (220/2853) 3.3% (92/2822) 10.9% (310/2853) 70%* (62%, 76%) *P < 0.0001, reducción relativa del riesgo contra placebo Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822 El ácido zoledrónico a 3 años redujo en 70% el riesgo de fracturas vertebrales morfométricas ZOL 5 mg.Placebo
  38. 38. El ácido zoledrónico redujo el riesgo de fracturas 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Fr. Clínicas No Vert Vert Cadera 10,7% (107/1062) 8,6% (92/1065) 13,9% (139/1062) 7,6% (79/1065) 3,8% (39/1062) 1,7% (21/1065) 3,5% (33/1062) 2,0% (23/1065) 35%* (16%, 50%) 27%† (2%, 45%) 46%** (8%, 68%) 30% N.S. (-2%, 59%) *P =0,0012, †P=0,0338, **P=0,0210 reducción del riesgo relativo vs. placebo N.S.= no significativo Los valores sobre las barras corresponden a tasas de eventos acumulativos basados en los estimados de Kaplan Meier al Mes 24 Tasadeeventos(%) ZOL 5 mgPlacebo Lyles KW, et al. New Engl J M. 2007 Nov 1; 357 (18): 1799-1809
  39. 39. Ácido Zoledrónico (puntos a considerar) • 100% apego a tratamiento durante un año. • Temor a la infusión (más por el médico que por el paciente).
  40. 40. 1. Black DM, et al. N Engl J Med. 2007;356:1809-1822. 2. Harris ST, et al. JAMA. 1999;282:1344. 3. Actonel Prescribing Information. 4. Black D, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4118-4124. 5. Chesnut CH, et al. J Bone Miner Res. 2004;19:1241. Años 0-1 0-30-2 ZOL 5 mg1 Alendronato (FIT)4 Risedronato (VERT-NA)2,3 Ibandronato5 ReduccióndelRiesgoRelativo(%) Datos NO provenientes de estudios comparativos 71% 0 10 20 30 40 50 60 70 60% 70% Años 0-1 0-30-2 65% 55% 41% Años 0-1 0-30-2 58% 61% 52% Años 0-1 0-30-2 62% 48% 65% Resumen
  41. 41. Tasa de adherencia de bifosfonatos
  42. 42. Eventos Adversos Asociados con los Tratamientos Actuales para Osteoporosis Eventos Adversos Asociados Consideraciones Especiales Bifosfonatos • Bifosfonatos Oral: Alteraciones GI (esofagitis en casos raros)1-3 • Administración IV : Reacciones de fase aguda transitorias con fiebre, y dolor óseo y muscular4 • Osteonecrosis maxilar1-4 • Fractura atipica1-4 • Daño Renal severo1-4 • Hipocalcemia1-4 SERMs • Aumento de algunos sintomas menopausicos como bochornos5,6 • VTE, PE, calambres en extremidades, daño renal severo, daño hepatico5,6 Ranelato de estroncio • Nausea, diarrea y cefalea • VTE, hipertensión no controlada, cardiopatas Daño renal severo, DRESS7 Teriparatide/PTH • Nausea, cefalea, mareo, hipercalcemia8 • Hiperparatiroidismo, Enf. Paget’s 8 • Daño hepatico o renal severo8 TRH • Sangrado intermenstrual/manchado, dismenorrea, cambio del flujo menstrual, edema, Alt. GI, rash9 • Cancer de mama o endometrial, VTE, PE, alteraciones hepaticas, EVC, IM, EAC9 Denosumab • Infecciones piel(e.g. celulitis), hipersensibilidad10 • Hipocalcemia, osteonecrosis maxilar10 EAC, Enfermedad arterial coronaria; DRESS, Rash medicamentoso con eosinofilia y sintomas sistemicos; GI, gastrointestinal; TRH, Terapia de reemplazo hormonal; IV, intravenoso; IM, Infarto al miocardio; PE, Embolia pulmonar; PTH, Hormona paratiroidea; SERMs, Moduladores selectivos de recpetores estrogenicos; TEV, Tromboembolismo venoso 1. Fosamax® (alendronate) Summary of Product Characteristics, Merck Sharp & Dohme, December 2011. 2. Actonel® (risedronate) Summary of Product Characteristics, Warner Chilcott, November 2011. 3. Bonviva® (ibandronate) Summary of Product Characteristics, Roche, August 2011. 4. Aclasta® (zoledronic acid) Summary of Product Characteristics, Novartis, February 2012. 5. Evista® (raloxifene) Summary of Product Characteristics, Daiichi-Sankyo, November 2010. 6. Conbriza® (bazedoxifene) Summary of Product Characteristics, Pfizer, April 2009. 7. Protelos® (strontium ranelate) Summary of product Characteristics, Servier, November 2011. 8. Preotact® (parathyroid hormone) Summary of Product Characteristics, Nycomed, November 2010. 9. Prempak® (conjugated estrogen) Summary of Product Characteristics, Pfizer, August 2011. 10. Prolia® (denosumab) Summary of Product Characteristics, Amgen, April 2012.
  43. 43. OSTEOFORMADORES
  44. 44. Incremento del remodelado óseo Nuevo Modelamiento Perióstico Balance En el Remodelado positivo Reparación de la: microarquitectura •Modelamiento de •Nuevas Trabeculas Incremento en la DMO Trabecular > cortical Mejora la micro-arquitectura Disminución del riesgo de fractura Mecanismo de incremento en la resistencia de hueso y disminución del riesgo de fractura con medicamentos anabolicos Riggs BL, Parfitt AM. J Bone Miner Res 2005; 20:177-84 Mejora la geometria ósea
  45. 45. Mecanismo de Acción de la PTH Intermitente Incrementa la superficie celular y el acoplamiento de la proteina G al receptor Estimula la diferenciación Osteo- blastica a partir de los Osteo- clastos Incrementa la línea celular osteoblastica, inhibe apoptosis Incremento neto en el número y actividad de los Osteoblastos Sin incrementar los Osteoclastos Eli Lilly and Company
  46. 46. PTH Reduce el Riesgo de Fracturas Vertebrales 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Placebo PTH20 PTH40 %demujerescon1 fractura *P<0.001 RR 0.31 (0.19, 0.50)* RR 0.35 (0.22, 0.55)* 64 22 19 Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41 65% 69%
  47. 47. Efecto de PTH (Teriparatide) en el riesgo de fracturas No Vertebrales *P = 0.02 vs. Placebo **P = 0.01 vs. Placebo 0 1 2 3 4 5 6 7 Placebo PTH20 PTH40 30 14 14 53% 54% (N=552)(N=541) Neer, et. al N Eng J Med 2001 344: 1434 – 41 RR 0.46 (95% CI, 0.25 to 0.86)** RR 0.47 (95% CI, 0.25 to 0.88)* %demujeres
  48. 48. Estudio de Prevención de Fracturas Entre Mayor Duración Menor Riesgo Pohl, et al. Arthritis Rheum 2003;48(Suppl 9):S234 Meses de Tratamiento 0-6 M 6-12 M 12-18 M 18+ M 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 Placebo Teriparatida Fracturascomoporcentajede pacientesenriesgo
  49. 49. Estudio de Prevención de Fracturas Neer, et al. N Engl J Med 2001; 344(19):1434-1441 Imagen con permiso de IOF y ESSR 2004 *P <0.001 vs. placebo RR = riesgo relativo vs. placebo ARR = reducción absoluta de riesgo 0 2 4 6 8 10%demujerescon >1fracturamoderadaosevera RR  90%* Placebo (42 / 448) Teriparatida 20 (4 / 444) ARR = 8.47% 3 3 Fractura Severa Fractura Severa Efecto de Teriparatida en el Riesgo de Nuevas Fracturas Vertebrales Moderadas a Severas
  50. 50. Administración de antirresortivos después de la PTH • Rittmaster et al4 han observado que la administración de alendronato después de la PTH no sólo mantiene los efectos producidos por ésta, sino que continúa aumentando la masa ósea, tanto en la columna como en la cadera. • El estudio se realizó en 66 mujeres con osteoporosis posmenopáusica que recibieron tratamiento durante 1 año con distintas dosis de PTH (50-75 y 100 µ g) o placebo y durante el segundo año con 10 mg/día de alendronato. Durante el primer año la DMO aumentó un 7,1 ± 5,6% en la columna, un 0,3 ± 6,2% en el cuello del fémur y un 2,3 ± 3,3% en la totalidad del cuerpo. Durante el segundo año tras el tratamiento con alendronato la DMO aumentó un 13,4 ± 6,4% (columna), un 4,4 ± 7,2% (cuello femoral) y un 2,6 ± 3,1% (totalidad del cuerpo) . • Todos los marcadores del recambio óseo aumentaron durante el tratamiento con PTH y descendieron por debajo de los valores basales tras 1 año de tratamiento con alendronato. 4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.
  51. 51. • Los bisfosfonato, como el alendronato, tras la PTH no sólo mantiene sino que aumenta la DMO en todas las localizaciones • La PTH produce un aumento de la masa ósea y de hueso nuevo poco mineralizado • El efecto posterior del bisfosfonato produce un incremento de la DMO a expensas de aumentar la mineralización secundaria. 4.Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP, Hanley DA, Hodsman AB, Kendler DK, et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate.
  52. 52. • La población del estudio de Neer et al16 ha sido seguida durante 1 año tras la finalización de la administración de PTH. Aproximadamente la mitad recibió antirresortivos. Al cabo de 1 año se mantuvieron los efectos beneficiosos sobre la prevención de las fracturas. 16.Neer RM, Arnaud CD, Zancheta JR. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density In postmenopausal women with osteoporosis.
  53. 53. Conclusion • La administración secuencial de antirresortivos (alendronato) después de la terapia con PTH parece ser beneficiosa en cuanto al mayor aumento de la DMO, pero aún no se ha demostrado si disminuye más la incidencia de fracturas que el tratamiento continuado de un solo fármaco. • Su administración previa no tiene efectos contraproducentes (raloxifeno), aunque en algún caso (alendronato) podría retrasar la respuesta a la hormona. • La administración simultánea o previa puede ser útil en el caso de los antirresortivos hormonales, pero no en el de los bisfosfonatos, aunque los riesgos asociados al THS puestos de manifiesto en los últimos estudios desaconsejan esta combinación17. 17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.
  54. 54. Conclusion • Se necesitan más estudios para poder determinar con seguridad si la terapia secuencial es beneficiosa y, si es así, cuál es la mejor secuencia de tratamiento, así como la duración y el número de ciclos de cada fármaco, no sólo para aumentar la DMO sino para reducir al máximo la incidencia de fracturas. También cabría determinar si es necesario establecer períodos de descanso del tratamiento. • Ante los datos publicados hasta el momento, parece que la mejor opción sería iniciar la secuencia con un fármaco osteoformador, como la PTH, seguido por un antirresortivo potente, como los bisfosfonatos18. 17.Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risk and benefits of estrogens plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial.
  55. 55. ASOCIACIÓN MEXICANA DE METABOLISMO ÓSEO Y MINERAL A.C. www.ammom.mx

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