revisión sobre rinosinusitis fúngica invasiva

1. O S C A R M A L P A R T I D A T A B U C H I
M R 2 I N F E C T O L O G Í A
H O S P I T A L G U I L L E R M O A L M E N A R A
S E P T I E M B R E 2 0 1 5
(Rino)sinusitis fúngica

2. Contenido
 El problema: clasificación, nomenclatura.
 Clasificación RSF: Invasiva vs no invasiva
 Diagnóstico: histopatológico,
microbiológico
 Tratamiento: terapia inicial y manejo
quirúrgico

3. Problema
 Rinosinusitis fúngica abarca un espectro de
enfermedad: desde meramente irritativa a
rápidamente fatal
 Es importante diferenciar rinosinusitis fúngica
invasiva vs no invasiva
 Implica diferencias en el tratamiento y pronóstico de
estos pacientes

4. Primer intento de clasificación

5. deShazo RD, Chapin K, Swain RE. Fungal sinusitis. N Engl J Med 1997; 337:254.

7. Clasificación
Histopatológica: Basado en la invasión de la mucosa
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al.
Fungal rhinosinusitis: a categorization and
definitional schema addressing current
controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Invasiva
 RSF invasiva aguda (fulminante)
 RSF granulomatosa invasiva
 RSF invasiva crónica
 No invasiva
 Infestación fúngica saprofítica
 Bola fúngica
 RSF eosinofílica
 Rinosinusitis fúngica alérgica

8. Clasificación según evolución
Aguda vs crónica
 Entre 4-12 semanas subaguda
Aguda Crónica
Histopatología Neutrófilos Eosinófilos
Tiempo < 4 semanas >12 semanas

9. RSF invasiva
1) RSF invasiva aguda (fulminante)
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Tiempo <4 semanas
 Predomina invasión vascular en inmunocomprometidos
 Histopatologíainvasión de vasos sanguíneos, puede incluir a
arterias carótidas y senos cavernosos,
 vasculitis /trombosis, hemorragia, infarto tisular e infiltrados neutrofílicos agudos
 También llamada RSF necrotizante aguda ya que se puede observar
una reacción necrotizante patológica con mínima inflamación y
abundantes hongos en el tejido necrótico

10. RSF invasiva
1) RSF invasiva aguda (fulminante)
 FR: severa disfunción de neutrófilos o
neutropenia , DM no controlada,
hemocromatosis o, QT y trasplantados
 Rara vez en inmunocompetentes aparentes
 Aspergillus y Zigomicetos son los agentes
etiológicos principales
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.

12. 2) RSF granulomatosa invasiva crónica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Evolución >12 semanas
 Masa en mejilla, órbita, nariz, SPN en
inmunocompetente
 La proptosis es un signo prominente
 Histopatológicamente: respuesta granulomatosa con
fibrosis, granulomas no caseificantes con células cuerpo
extraño o Langhans
 Hifas usualmente escasas . Principalmente asociado A.
Flavus
 La presencia de anticuerpos precipitantes se correlaciona
con actividad de la enfermedad
 Sudan, Pakistan, Arabia Saudita

14. Precipitinas de Aspergillus sp.

15. 3) RSF invasiva crónica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Evolución >12 semanas
 Proceso lentamente destructivo compromiso : senos
etmoidales y esfenoidales
 Histopatológicamente acumulaciones densas de hifas,
invasión vascular ocasional y reacción inflamatoria poco
densa comprometiendo estructuras locales
 SIDA, DM, uso de corticosteroides
 Cultivos positivos en >50%, A. fumigatus es el agente
aislado más común, otros hongos hialinos
Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum
(Hongos dermatiáceos: Bipolaris, Curvularia, Alternaria
Sp)

16. RSF NO INVASIVA
1. Colonización fúngica
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 Anormalidades anatómicas de los senos paranasales que
impidan drenaje, como pólipos nasales o estados
inflamatorios crónicos predisponen a colonización
fúngica.
 Injuria de la mucosa acumulación de moco y
colonización fúngica
 Generalmente no relevancia clínica
 Aspergillus colonizador más común
 Generalmente en la rinosinusitis crónica la microbioma
no incluye hongos
 Subconjunto de pacientes: Pólipos y/o usuarios recientes de
antibacterianos pueden tener hongos

17. Boase S, Foreman A, Cleland E, et al. The microbiome of chronic rhinosinusitis:
culture, molecular diagnostics and biofilm detection. BMC Infect Dis 2013; 13:210.

18. 1. Colonización fúngica
1.1 Bola fúngica
Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in
160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
 Colección densa de hifas en una cavidad obstruida
 Síntomas de rinusinusitis crónica
 Generalmente una sola cavidad
 Tratamiento:
 quirúrgico para resolver la obstrucción
 Extraer bola fúngica
 No hay beneficio en antifúngicos o corticoides

19. RSF no invasiva
2. RSF Eosinofílica
Nicolai P, Lombardi D, Tomenzoli D, et al. Fungus ball of the paranasal sinuses: experience in
160 patients treated with endoscopic surgery. Laryngoscope 2009; 119:2275.
 Presencia de mucina eosinofílica
 Presencia de hifas, ácidos nucleicos o antígenos
fúngicos
 Elevación de IgE-Eosinofilia
 Apariencia de cottage cheese o queso cuajado en
cirugía
 Tratamiento:
 Drenaje

21. RSF invasiva
Diagnóstico
Chakrabarti A, Denning DW, Ferguson BJ, et al. Fungal rhinosinusitis: a categorization and definitional schema
addressing current controversies. Laryngoscope 2009; 119:1809.
 CT-MRI: sospecha, no es específico
 Biopsia:
 Histopatológico+Cultivo
 Corte por congelación es útil
 Cultivos usualmente son positivos
 Importante diferenciar Aspergillus de Mucorales y de hongos
dermatiáceos

23. Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acute
invasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.

24. Ghadiali MT, Deckard NA, Farooq U, et al. Frozen-section biopsy analysis for acute
invasive fungal rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136:714.

25. Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungal
rhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2009; 266:77.

26. Süslü AE, Oğretmenoğlu O, Süslü N, et al. Acute invasive fungal
rhinosinusitis: our experience with 19 patients. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2009; 266:77.

28. Tratamiento
Monroe MM, McLean M, Sautter N, et al. Invasive fungal
rhinosinusitis: a 15-year experience with 29 patients. Laryngoscope
2013; 123:1583.
 Difícil de tratar la mayoría inmunocomprometidos
 Supervivencia es pobre (60%)
 Peor pronóstico asociado a compromiso intracraneal
y compromiso de pares craneales
 Tratamiento debe ser pronto y agresivo

29. Terapia inicial
Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and
management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised
patient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.
 Evaluación quirúrgica urgente para debridamiento y
biopsia.
 Pueden ser necesarias múltiples intervenciones
 Endoscopía nasal semanal
 Control de condición predisponente: glicemia, retiro
de inmunosupresores
 GSC-F (controversial)
 Oxígeno hiperbárico (controversial)

30. Gillespie MB, O'Malley BW. An algorithmic approach to the diagnosis and
management of invasive fungal rhinosinusitis in the immunocompromised
patient. Otolaryngol Clin North Am 2000; 33:323.

31. Terapia inicial
 Empírica de inicio:
 Anfotericina B (EV) de preferencia lipídica
 Voriconazol si se descartó Mucorales
 Excepciones:
 Pseudallescheria boydii-Scedosporium apiospermum resistentes
ANFO-B

32. Terapia antifúngica
 Voriconazol 6mg/kg EV BID por dos dosis
 Y luego 4 mg/kg EV BID por algunos días (hasta
evidenciar respuesta)
 Se puede hacer el cambio a VO 200mg BID
 Dosaje de niveles de voriconazol (1-5.5ug/ml)

34. Terapia antifúngica
 Vía oral
 Hongos dermatiáceos, Aspergillus, Scedosporium
apiospermum y Fusarium
 Voriconazol
 Mucor:
 Posaconazol (tabletas) 300mg BID 1er día y luego 300 mg /día
 Isavuconazol (capsulas) 200 mg TID por 6 dosis y luego
200mg /día

35. Tratamiento
 Duración de terapia:
 No hay RCT
 Es razonable continuar terapia hasta:
 evidenciar mejoría clínica y radiológica
 Se hayan controlado factores de inmunosupresión
 2-3 meses
 Luego de eso terapia supresora de 3-6 meses (?)
 Algunos de por vida…

36.  Gracias