Este resumen describe 4 casos clínicos discutidos por un médico infectólogo. El primer caso involucra a un hombre con hepatitis A. El segundo caso es de una mujer con bacteremia neumocócica. El tercer caso trata sobre una mastitis crónica granulomatosa idiopática en una mujer. El cuarto caso es de un hombre con dengue que recibió un tratamiento incorrecto para una supuesta "alergia".

1. OSCAR MALPARTIDA TABUCHI
M É D I C O I N F E C T Ó L O G O
9 D E O C T U B R E 2 0 1 9
Discusión de casos clínicos

2. “The show must go on”
"The show must go on" por Queen, Innuendo Remastered 2011

3. Caso 1
 Varón 28 años con 3 semanas de fiebre y
dolor epigástrico
 No antecedentes médicos de importancia
 No alergias
 Viene de Piura
 Gerente de concesionaria de autos de lujo
 Hace 4 semanas fue su fiesta cumpleaños

4. Caso 1
 Examen físico
 Buen estado general, no ictericia
 Ruidos cardiacos de buena intensidad, no soplos
 Abdomen blando, dolor leve a la palpación en
epigastrio, no visceromegalias
 Despierto, marcha normal
 No lesiones en piel

5. Caso 1
 DDX?
 Manejo

6. Caso 1
 Diagnóstico presuntivo
- Síndrome emético
- Gastroenteritis aguda
- Se prescriben antieméticos y magaldrato

7. Caso 1
 Fiebre cae al día siguiente , luego malestar general,
astenia y aparece ictericia en conjuntivas , coluria e
hipocolia
 Hemograma: Leucocitos 13000/mL 40% lymph
 ALT 2500 UI/L
 Amilasa 20 UI/L
 Bilirrubina 4.5 mg/dL

8. Caso 1
 Anticuerpos totales-Hepatitis A (+++)
 Hepatitis A IgM (++)

9. Caso 1
 Diagnóstico definitivo
 Hepatitis aguda A

10. Errores cognitivos en medicina

14. Errores cognitivos
J R Coll Physicians Edinb 2018; 48: 225–232
 Cierre prematuro (premature closing)
 Tendencia a aceptar un diagnóstico antes de una verificación
completa
 Búsqueda satisfecha (search satisfying)
 Tendencia a no buscar alternativas una vez que el diagnóstico
más probable tiene algo de fundamento

15. Hepatitis A
 Vacuna no era parte del esquema hasta 2018
 Común en países en desarrollo, relacionado a malas
condiciones sanitarias
 Seropositividad en niños/adolescentes en países en
desarrollo es muy alta
 Debido a la vía de transmisión (feco-oral) puede ser
parte de coinfección con otros patógenos
gastrointestinales
 Incluir en diagnóstico diferencial de dolor
epigástrico

16. Caso 2
 Mujer de 52 años con fiebre de 2 días
asociado a náuseas y vómitos.
 Hipotiroidismo: toma levotiroxina, controlado
 Viaje hace una semana a Cajamarca donde 4 de sus
familiares tuvieron diarrea aguda.
 Acude a emergencia con 1 día de fiebre, escalofríos,
luego náuseas con vómitos y artralgias.

17. Caso 2
 T 36.8º C (afebril)
 Buen estado general
 No adenopatías
 Ruidos cardiacos buena intensidad, no soplos
 No lesiones en piel
 No dolor abdominal
 Orientada, no rigidez de nuca

18. Caso 2
 Hemograma
 Hb 13 g/dL, leucocitos 17500/mL, 79% PMN
 CRP 29 mg/dL (VN <5mg/dL)
 UA: 1-2 leucocitos/campo
 LFT normal
 BMT normal
 Rosa de Bengala (Brucella) : negativo
 Rayos X tórax: normal

19. Caso 2
 Al segundo día de hospitalización, está afebril, tolera
vía oral con buen apetito.
 Ha recibido dos días de ceftriaxona
 DDX?
 Manejo

20. Caso 2
 Dx presuntivo: Fiebre entérica
 Se recibe llamada de laboratorio: cocos gram
positivos en sangre
 Se consideran como contaminantes y se indica alta

21. Caso 2
 Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae (sensible a
penicilina)
 Dx definitivo: Enfermedad neumocócica
invasiva (Bacteremia)

22. Caso 2
J R Coll Physicians Edinb 2018; 48: 225–232
 Anclaje (Diagnostic momentum)
 Confiar en primera impresión diagnóstica y no considerar
nuevos posibles diagnósticos a la luz de nueva evidencia.
 Crecimiento de bacterias en sangre

23. Enfermedad neumocócica invasiva
Spitalny KC, Bromberg K, Ginsberg MB. Streptococcus pneumoniae bacteremia without an
identifiable focus in adults, Johns Hopkins Med J , 1982, vol. 150 (pg. 35-7
 Mayor severidad en menores de 5 y mayores de 60
años
 Causa de bacteremia en personas sanas y jóvenes
 Síntomas gastrointestinales son comunes: diarrea,
náuseas y dolor abdominal
 Vacunación es efectiva

24. Caso 3
 Mujer 33 años masas y abscesos crónicos en mama
derecha
 Contacto domiciliario TBC hace 15 años
 G2P2
 Acude por 4 meses de dolor moderado, aumento de
volumen en mama derecha, se agrega salida
espontánea de secreción. No fiebre, no pérdida de
peso, no tos.

25. Caso 3
 Recibió múltiples ciclos de antibióticos que incluyen
 Ciprofloxacino, clindamicina, cefalexina y eritromicina
 “El cirujano oncológico de mamas, me ha dicho que
tengo tuberculosis y vengo para que usted me
indique el tratamiento”

26. Caso 3
 T 36.5º C, PA 110/70 mmHg
 Buen estado general
 Pulmones con buen pasaje de murmullo vesicular
 Mama derecha: se observan algunas lesiones
fistulizantes con hipercromía y palpa masa 4x5x3cm,
móvil, dolorosa y fluctuante en cuadrante inferior
derecho, no retracción del pezón, no adenomegalias
regionales

27. Caso 3

28. Caso 3
 WBC 11000/mL, Hb 12.6 g/dL PMN 72% Eo 0%,
Linfocitos 20%
 LFTs normal
 BMT normal
 ESR 25 mm/Hora
 CRP 15 mg/dL (hasta 5mg /dL

29. Caso 3
 Ecografía: no adenomegalias, masa hiperecogénica
4x5x3 cm con contenido líquido BIRADS 1
 Rx tórax: normal
 Drenaje de absceso: No bacterias (Gram), no hongos,
no micobacterias, TB-PCR negativo
 Quantiferon TB: negativo

30. Caso 3
 Biopsia core mama: inflamación crónica, granulomas
no caseificantes, no signos de malignidad, no
microrganismos, tinción Ziehl Neelsen: negativa
 Quantiferon TB: negativo

31. Caso 3
 DDX?
 Manejo?

32. Errores cognitivos
 Sesgo de confirmación
 Tendencia a interpretar la información obtenida para que
encaje en el diagnóstico preconcebido, en vez de hacerlo al
revés
 ¿Qué significa un granuloma no caseificante en mama?
 Anclaje (Diagnostic momentum)
 ¿Otras causas?
 ¿Por qué no responde a los antimicrobianos?

33. Caso 3
 Diagnóstico final
 Mastitis crónica granulomatosa idiopática
 “Idiopathic granulomatous mastitis/IGM”

34. Caso 3
 Tratamiento
 Prednisona 0.5 mg/kg/día por 6 semanas
 TMP/SMX DS 1 TB/ día-profilaxis

35. 6 semanas después

36. Mastitis crónica idiopática (IGM)
Pathology. 2018 Dec;50(7):742-747. doi: 10.1016/j.pathol.2018.08.010. Epub 2018
Oct 30
 Descrita por primera vez en 1972
 Entidad rara
 Cada vez más frecuente
 Etiología desconocida
 Identificación de inflamación granulomatosa en
biopsia sin evidencia de Mycobacterium tuberculosis
 “No todo granuloma es Tuberculosis”

37. Caso 4
Mr “me ha salido una alergia”
 Varon 43 años, natural de Lima
 Acude con la esposa.
 Hace una semana volvió de Cuba
 Hace 5 días fiebre, naúseas sin llegar al vómito y
dolor al movilizar los ojos
 Fiebre cedió y aparece rash macular generalizado,
pruriginoso
 Acude a otro médico y le indica corticosteroides y
antihistamínicos para la “alergia”

38. Caso 4
 Ex físico
 Buen estado general
 Murmullo vesicular pasa bien
 No dolor abdominal, no matidez desplazable
 No signos de focalización neurológica ,despierto
 No petequias , no equimosis

39. Caso 4
 Ex auxiliares
 Hb 15, WBC 15000, PLT 230 000
 TGP-TGO 183-120UI/L
 Hepatitis A IgM (-)
 Hepatitis B Ag superficie (-)

40. Caso 4
 Dengue IgM (+)
 Sífilis RPR (-)
 HIV p24 (-)
 Zika PCR : no disponible
 Plan:
 Reposo
 Repetir LFT, serología para sífilis y VIH
 Métodos de barrera por 6 meses
 Aquí no me dejé llevar…

41. APIC Text of Infection Control and Epidemiology
2016
“La alergia”

42. CDC-Cuba
Información para viajeros y médicos
https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/clinician/none/cuba

43. Caso 4
 “todo paciente que viene con fiebre de una zona
donde hay transmisión de dengue, tiene dengue
hasta demostrar lo contrario
 Si hay circulación de Zika, se recomienda
anticoncepción de barrera
 Varones 6 meses, mujeres 2 meses

44. Gracias
 3 de octubre 1968