TRATAMIENTO DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tratamiento de la
Diabetes Mellitus Tipo 2

Dra. Mª .Gabriela Sanzana G
19 junio 2010

Historia Natural de la Diabetes tipo 2

Obesidad Prediabetes Diabetes Hiperglucemia
no controlada
350 – Glucosa
300 – postprandial
250 –
Glucosa 200 –
Glucosa en
(mg/dl) ayuno
150 –
100 –
50 –
250 –
200 – Resistencia a
función insulina
150 –
relativa
(%) 100 –
Diagnóstico Secreción insulina
50 – clínico
0–
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Años con diabetes

Adaptada de Burger HG, et al. 2001. Diabetes Mellitus, Carbohydrate Metabolism, and Lipid Disorders. In Endocrinology.
4th ed. Editado por LJ DeGroot y JL Jameson. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 2001.
Originalmente publicado en Type 2 Diabetes BASICS. Centro Internacional de Diabetes, Minneapolis, 2000.
2

FARMACOTERAPIA DE LA DM2

SECRETAGOGOS DE INSULINA
- Sulfonilureas
- Meglitinidas (Repaglinida, Nateglínida)

INSULINO-SENSIBILIZADORES
- Biguanidas (Metformina)
- Tiazolidinedionas (Rosiglitazona, Pioglitazona)

INHIBIDORES α GLUCOSIDASAS
- Acarbosa

INCRETINAS
- GLP-1 símiles
- Inhibidores DPP4 (Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina)

METFORMINA
REDUCE LA RESISTENCIA A LA
INSULINA

HÍGADO MÚSCULO

Mejora
sensibilidad
Reduce la
a insulina
producción
y captación
hepática
periférica
de glucosa
de glucosa

TIAZOLIDINEDIONAS

Regulan la expresión de genes que se relacionan con el
metabolismo lipoproteico y captación y oxidación de ácidos
grasos, y la producción de substancias inflamatorias

PPar α están principalment expresados en el hígado, músculo
esquelético, en el corazón, en el endotelio y músculo liso
vascular.

TIAZOLIDINEDIONAS

Eficacia máxima a las 6 a 8 semanas
Se asociadan
a metformina
a s.u
a metformina + s.u
Monoterapia

SULFONILUREAS

Actúan a nivel de célula β para estimular secreción de
insulina.
Se unen al receptor de SU en la superficie de la célula
β, inhibiendo la salida de potasio, depolarizando la
célula β y permitiendo así la salida de insulina.

SULFONILUREAS
GENERACION PRINCIPIO ACTIVO

Clorpropamida

Acetohexamida
PRIMERA
Tolazamida

Tolbutamida

Glibenclamida

SEGUNDA
Glipizide

Gliclazida

ULTIMA
Glimepiride
GENERACION

Goldberg et al. (Diabetes Care 19:849-56,1996)

CARACTERISTICA FARMACOLÓGICAS
DE LAS SU

DOSIS MEDIA DOSIS DIARIA VIDA MEDIA DURAC. DE LA VIA DE
MEDICAMENTO ELIMINAC.
EQUIV. (MG) MÁX.(MG) (H) ACCIÓN
ACCIÓ

Clorpropamida 250 500 36 60 Renal

RENAL 50%
Glibenclamida 5 20 10 18-24 BILIAR 50%

RENAL 70%
Gliclazida 80 320 6-12 16-24 BILIAR 30%
RENAL 70%
Glicazida 30 120 20 24 BILIAR 30%

RENAL 80%
Glipizida 5 40 2-4 16-24
BILIAR 20%

RENAL 60%
Glimepirida 2 8 9 24 BILIAR 40%

Lebovitz,HE: Oral Antidiabetic Agents. In Joslin’s Diabetes Mellitus. 13th
ed. Kahn CR, Weir GC, Eds. Lea & Febiger, 1994, p.508-529, Zimmerman
BR. Endocrinol Met Clin North Am 26(3):511-522,1997, Feinglos MN,
Bethel MA. Med Clin North Am 82:757-90,1998

Meglitinidas

Actúan en el mismo receptor que las SU, pero en distinto sitio
Rápido efecto hipoglicemiante (postprandial)
Menos potentes que las SU.
Disminuyen A1C en 1 %.
Vida media más corta.
Hipoglicemias menos severas
Administración preprandial, 2-4 veces al día.

INHIBIDORES DE LA ALFA-GLUCOSIDASAS

Retardan la absorción de la sacarosa y el almidón
Retrasan el aumento de glucosa en sangre trás las comidas
Efectos secundarios
Flatulencia, meteorismo, diarrea

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Contraindicaciones
• Enfermedades intestinales como la de Crohn
• Neuropatía autonómica, que afecta al tracto
gastrointestinal
• Insuficiencia hepática
Se deben tomar justo antes de comer

LAS INCRETINAS

Las incretinas son hormonas secretadas por las células endócrinas
del intestino en respuesta a la ingesta de nutrientes

Las incretinas influyen en la homeostasis de la glucosa a través de
acciones múltiples incluyendo la secreción de insulina dependiente
de glucosa, la supresión del glucagón postprandial, y el
enlentecimiento del vaciamiento gástrico

Las incretinas fueron identificadas cuando se descubrió que
la glucosa administrada por vía oral producía mayor
estimulación de la liberación de insulina que cuando se
alcanzaba un nivel de glucosa equivalente por infusión
intravenosa

Este fenómeno se denomina “efecto incretina”
El efecto incretina representa ~ 60% de la liberación
total de insulina luego de una comida

Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940
Perley MJ, Kipnis DM. J Clin Invest. 1967;46:1954-1962.;
Nauck M, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.

El Potencial Terapéutico de GLP-1 está Limitado por su Rápida
Inactivación

Rápida inactivación (DPP-IV),
Vida media de eliminación corta
(~1-2 min)

El GLP-1 debe administrarse en
forma continua (infusión)

Drucker DJ, et al. Diabetes Care.
2003;26:2929-2940.

MEDICAMENTOS QUE MEJORAN EL POTENCIAL
TERAPÉUTICO DEL GLP-1

Agentes que imitan las acciones del GLP-1
(incretin-miméticos)
Derivados de GLP-1 resistentes a la DPP-IV
- Ejemplos: análogos de GLP-1
Péptidos nuevos que imitan algunas de las acciones
glucorreguladoras de GLP-1
- Exenatida
Agentes que prolongan la actividad del GLP-1 endógeno
Inhibidores de la DPP-IV

Drucker DJ, et al. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.
Baggio LL, et al. Diabetes. 2004;53:2492-2500.

Efectos del GLP-1 en Humanos
Descripción del Rol Glucorregulatorio
de las Incretinas

GLP-1 segregado ante
la ingesta de alimentos Carga de
Trabajo
Promueve la saciedad
y reduce el apetito célula Beta

Células alfa:
Respuesta ↓ Secreción
postprandial de
célula Beta glucagón
Hígado:
↓ glucagón,
reducción de la
Células beta:
gluconeogénesis
Mejora la secreción de
insulina dependiente de
glucosa
Estómago:
Ayuda a regular el
vaciamiento gástrico

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand.
1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ.
Diabetes. 1998;47:159-169.

La HbA1c

Meta del tratamiento
En general: HbA1c <7%
En el paciente individual: llegar a una HbA1c lo más cercana a
6% como sea posible sin hipoglicemia significativas
Llamado a la acción: HbA1c ≥7%
Metas menos rigurosas para:
Pacientes con historia de hipoglicemias reiteradas o alguna
severa
Pacientes que tienen expectativas de vida limitadas
Niños muy pequeños o adultos mayores
Individuos con comorbilidades

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Principios para la selección de las intervenciones
antihiperglicémicas

Efectividad en la reducción de la glicemia

Efectos extraglicémicos que pueden reducir las
complicaciones a largo plazo

Perfiles de seguridad

Tolerabilidad

Facilidad de uso

Costo

Reducción esperada en la HbA1c de acuerdo con la
intervención

Intervención ↓ esperada en la HbA1c (%)
Intervenciones en el estilo de
1 a 2%
vida
metformina 1 a 2%
Sulfonilureas 1 a 2%
Insulina 1.5 a 3.5% ó más
1
Glinidas 1 a 1.5%
Tiazolidinedionas 0.5 a 1.4%
Inhibidores de laα-Glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonistas GLP-1 0.5 a 1.0%
Inhibidores DPP-IV 0.5 a 0.8%

1. La repaglinida es más efectiva que la nateglinida
Adaptado de Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo consensuado de ADA/EASD
Principios generales
Intervención temprana

Lograr y mantener metas de glicemias normales

Iniciar terapia con cambios estilo de vida y metformina

Añadir medicamentos y cambiar a nuevos esquemas rápidamente
Cuando los niveles de HbA1c son ≥7%

Añadir tempranamente Insulina en pacientes que no alcanzan la
metas

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Algoritmo consensuado de la ADA/EASD
Nivel 1: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
Terapias bien validadas
Estilo de vida + metformina Estilo de vida + metformina
+ Insulina basal + Insulina intensiva
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida +
metformina Estilo de vida + metformina
+ Sulfonilurea

PASO 1 PASO 2 PASO 3

Nivel 2: Estilo de vida +
Terapias menos metforminaa Estilo de vida +
validadas + Pioglitazona metformina
No hipoglicemia
edema/FCC + Pioglitazona
Pérdida ósea + Sulfonilurea

Estilo de vida +
metformina Estilo de vida +
+ agonista GLP-1 metformina
No hipoglicemia
Pérdida de peso + Insulina basal
Nausea/vómitos


Nivel 1: Terapias bien validadas


Estilo de vida +
+ Insulina basal metformina
Al momento del + Insulina intensiva
diagnóstico:
Estilo de vida +
metformina
+ Sulfonilurea

Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomiendan clases con una mayor efectividad y una capacidad
más rápida de reducir la glucosa, o potencialmente un inicio más rápido de la terapia de combinación.


Algoritmo consensuado de la ADA/EASD:
paso 1
Al momento del diagnóstico

PASO 1

Estilo de vida
+
metformina


Modificaciones en el
estilo de vida
Modificaciones Nutricionales
Baja de peso
Actividad física

Lamentablemente, para la mayoría de los individuos con
Diabetes tipo 2, las intervenciones en los estilos de
vida no logran ni mantienen las metas metabólicas ya
sea porque:
No logran perder peso
Vuelven a ganar peso
Por ser una enfermedad progresiva
Una combinación de factores

Adapted from Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203.

Características de la metformina

• Disminuye la producción de glucosa hepática
Cómo actúa
• Reduce la glicemia en ayunas
Reducción
esperada de la 1 a 2% (monoterapia)
HbA1c
• Efectos secundarios GI
Eventos adversos
• Acidosis láctica (extremadamente rara)
Efectos sobre el
Estabilidad o pérdida modesta de peso
peso
Efecto beneficioso demostrado en el UKPDS el cual
Efectos CV
debe ser confirmado


Se debe hacer un ajuste ascendente de la
dosis de metformina* a lo largo de 1 a 2
meses

Comenzar con
INICIAR • 500 mg x1 o x2, o
• 850 mg x1

5-7 días
1 a 2 meses

Si se tolera bien, avanzar la Si se presentan efectos
dosis a secundarios GI disminuir a
TITULAR • 850mg x2, o
la dosis previa menor y
tratar de avanzar la dosis
• 1,000mg x2 en otro momento

Si se presentan efectos
Dosis máxima efectiva: secundarios GI, disminuir a
• Con mayor frecuencia 850 mg x2 dosis previa menor y tratar
DOSIS MAX • Puede usarse hasta 1,000 mg x2 de avanzar la dosis en otro
momento
• Beneficio modesto hasta 2,500mg

*Formulación de acción más larga puede darse una vez al día

paso 2

PASO 1 PASO 2

Estilo de vida
+
metformina
+ Insulina basal
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida HbA1c ≥7%
+
metformina
Estilo de vida
+
metformina
+ Sulfonilurea

Cuando la HbA1c es alta (>8.5%), se recomienda el uso de clases con una efectividad mayor y más rápida en
disminuir la glucosa, o que potencialmente se inicie la terapia de combinación más temprano.


paso 2
Agregar una sulfonilurea

PASO 1 PASO 2

Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida
+
metformina HbA1c ≥7%
Estilo de vida
+ metformina
+ Sulfonilurea*

* Sulfonilureas que no sean glibenclamida (gliburide) o clorpropamida

Características de las sulfonilureas

Cómo actúan Mejoran la secreción de insulina

Reducción
esperada de la 1 a 2%
HbA1c

Eventos adversos Hipoglicemia*

Efectos sobre el ~ 2 kg de aumento de peso es común al inicio del
peso tratamiento

No han sido sustentados por los estudios UKPDS o
Efectos CV
ADVANCE

* Riesgo sustancialmente mayor de hipoglicemia con
clorpropamida y glibenclamia que con otras sulfonilureas de
segunda generación (gliclazide, glimepiride, glipizide, son
preferibles)

paso 2
Inicio de la insulina
PASO 1 PASO 2

Estilo de vida
+ metformina
+ Insulina basal
Al momento del HbA1c ≥7%
diagnóstico:
Estilo de vida HbA1c ≥7%
+
metformina
Estilo de vida
+ metformina
+ Sulfonilurea


Características de la insulina

Cómo actúa Compensación directa

Reducción • 1.5 a 3.5%
esperada de la
HbA1c • No hay dosis máxima +++

Eventos adversos Hipoglicemia
Efectos sobre el
Aumento de peso ~ 2–4 kg
peso
• Efecto beneficioso sobre los TG y el HDL
Efectos CV
• Aumento de peso puede tener un efecto adverso sobre
los riesgos CV

HDL:
TG: triglicéridos
CV: cardiovascular

INSULINAS
Inicio Duración
Acción máxima
Insulina total
acción
(h)
(h) (h)

Rápida 0,5 2-4 5-8

NPH 1-1,5 6-12 18-22

Lispro
Aspártica 0,12-0,25 1-1,5 3-4,5
Glulisina

Glargina - 4 24

Detemir - 4 20-24

Inicio y ajuste de la insulina
Insulina de acción intermedia a la hora
de dormir, o insulina de acción
prolongada en la noche o en la mañana
(iniciar con 10 unidades o 0.2 unidades por kg)

Verificar la glicemia en ayunas y aumentar 2 U Rango objetivo
c/3 días o 4Ucd si GA >180mg/d hasta que llegue
al rango objetivo (70-130mg/dL)

Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7%

Si la glicemia en ayunas se encuentra dentro del rango objetivo, verificar la glicemia
antes del almuerzo, cena y la hora de dormir. Dependiendo de los resultados de la
Continuar esquema; glicemia, agregar una segunda inyección
verificar la HbA1c cada 3 (usualmente puede comenzar con ~4 unidades y ajustarse en 2 unidades cada 3 días
hasta que la glicemia esté dentro del rango)
meses

Glicemia en ayunas pre- Glicemia pre-cena fuera del rango: agregar Glicemia antes de la hora de
almuerzo fuera del rango: insulina NPH en el desayuno o insulina de dormir fuera del rango: agregar
agregar insulina de acción acción rápida al almuerzo insulina de acción rápida en la
rápida al desayuno cena

Si la HbA1c < 7% Si la HbA1c ≥7%

Continuar esquema; Re-verificar los niveles de glicemia prealimentos y si están fuera del rango,
verificar la HbA1c cada 3 quizás haya que agregar otra inyección; si la HbA1c continua fuera del rango,
meses verificar los niveles 2 hr. postprandial y ajustar la insulina de acción rápida
preprandial


Una manera sencilla de agregar y titular la insulina
basal

Iniciar la insulina con una sola dosis de insulina basal
• Insulina de larga acción a la hora de dormir o en la
mañana O
INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de dormir
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg

Verificar
la glicemia ayunas
diariamente

• Aumentar la dosis en 2 unidades cada 3 días En caso de una hipoglicemia o que
hasta que la GPA sea de 70–130 mg/dL el nivel de la GPA sea <70 mg/dL)
• Reducir la dosis de insulina de la
TITULAR• Si la GPA es >180 mg/dL aumentar la dosis hora sueño en ≥4 unidades, o en
en 4 unidades cada 3 días 10%

Continuar esquema y verificar la
CONTROLAR HbA1c cada 3 meses


Tipos de insulina basal

Larga acción
Acción intermedia
Análogos
(ejm. NPH, lenta)
(glargina, detemir)

Inicio 1-3 hr(s) 1.5-3 hrs

No hay pico con
glargina; pico dosis
Pico 5-8 hrs
dependiente con
detemir
9-24 hrs (detemir);
Duración Hasta 18 hrs
20-24 hrs (glargina)

Rossetti P, et al. Arch Physiol Biochem 2008;114(1): 3 – 10.

Los análogos de la insulina basal ofrecen
ventajas sobre las insulinas basales
humanas

Comparadas con las insulinas basales humanas, los análogos de la
insulina basal :
Tienen perfiles de acción más fisiológicos
Muestran menos variabilidad
Reducen el riesgo de hipoglicemia
Se asocian con un menor aumento de peso
Análogo de insulina (larga acción) Insulina Humana (acción intermedia)

Nivel de
Nivel de

insulina
insulina

0 4 8 12 16 20 24 0 4 8 12 16 20 24
Horas post dosis Horas post dosis

Adaptado deTibaldi J, and Rakel R, Int J Clin Pract 2007;61:633–44.
Adaptado de Choe C, et al. J Natl Med Assoc 2007;99:357–67.

Menos hipoglicemia con la glargina vs NPH

Análisis de Meta-Regresión 11 estudios aleatorizados, controlados;
n=3,083

200
(Eventos/100 Pacientes-años)

p=0.021
150
Tasa de hipoglicemia

Insulina NPH
100

50
Insulina glargina

0
6 7 8 9 10
HbA1c (%)

Adaptado de Mullins P, et al. Clin Ther 2007;29:1607-1619.

Titular la insulina basal mientras la glucosa
plasmática en ayunas esté sobre el rango objetivo

• Insulina de larga acción a la hora de dormir o
en la mañana O
INICIAR • Insulina de acción intermedia a la hora de
dormir
Dosis diaria: 10 unidades o 0.2 unidades/kg
Controlar
GA
diariamente

• Incrementar dosis en 2 unidades cada En caso de hipoglicemia o de un
3 días hasta que la GPA sea de 70– nivel de GPA (<70 mg/dL)
130 mg/dL • Reducir la insulina a la hora de
TITULAR dormir en ≥4 unidades, o en
• Si la GPA es >180 mg/dL incrementar
la dosis en 4 unidades cada 3 días 10% si >60 unidades

Continuar esquema y verificar la
MONITOREAR HbA1c cada 3 meses

GPA, glucosa en plasma en ayunas

Después de 2 a 3 meses…

Si la HbA1c es <7%
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3-4 meses

Si la HbA1c es ≥7%
Si la G ayunas > que el rango objetivo:
- Titular la insulina basal
Si G ayunas está dentro del rango objetivo:
- Intensificar el tratamiento de insulina…


paso 3
Intensificar el tratamiento con insulina

Nivel 1: Tratamientos bien validados


HbA1c ≥7%
Estilo de vida + Estilo de vida +
metformina metformina
Al momento del + insulina basal + insulina intensiva
diagnóstico:
Estilo de vida +
metformina
Estilo de vida +
metformina
+ Sulfonilurea


Intensificar la insulina si la HbA1c aún
está sobre los rangos meta

Si los niveles de glicemia en ayunas están dentro del rango objetivo, pero la
HbA1c e está alta verificar la glicemia antes del almuerzo, cena y a la hora sueño

agregar

Si la glicemia pre-almuerzo Si la glicemia pre-cena está Si la glicemia pre-sueño
está fuera del rango... o fuera del rango... o está fuera del rango...

Agregar una insulina de acción Agregar NPH al desayuno o una Agregar una insulina de acción
corta o rápida en el desayuno insulina de acción corta o corta o rápida en la cena
rápida en el almuerzo


Los análogos de la insulina de acción rápida
reducen el riesgo de hiperglicemia e hipoglicemia
tardía
Comida

80
Valores post-prandiales normales
Mejor control de
Insulina la PPBG insulina humana regular (RHI)
subcutánea
Insulina lispro, insulina aspart,
60 o insulina glulisina
Insulina libre en plasma
(µU/mL)

40

Menor riesgo de hipoglicemia
post-prandial tardía
20

0
0 2 4 6 8 10 12
Tiempo después de inyección de insulina o ingesta de alimentos (horas)
PPBG=glicemia post-prandial
Bolli GB, Av Diabetol 2007;23:326–32.

Inicio y titulación de la insulina prandial

Usualmente puede comenzarse con ~ 2- 4 unidades

Ajustar en 2 unidades cada 3 días hasta que la
glicemia esté dentro del rango

Cuando se inicia la insulina prandial, deben
descontinuarse las drogas secretagogas (SU o
glinídas).


Intensificación posterior de la insulina
hasta bolo basal

Re-verificar la glicemia pre-alimentos

Si está fuera del rango, se pudiera requerir de una
tercera inyección de insulina prandial

Si la HbA1c aún es ≥7%
Verificar los niveles 2 horas postprandial
Ajustar la insulina de acción rápida pre-prandial


Después de 3 meses…

Si la HbA1c es < 7%
Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

Si la HbA1c es ≥ 7%
Si la GPA > que el rango objetivo:
Titular la insulina basal
Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:
Intensificar el tratamiento con otra inyección de insulina prandial

Derivar al especialista
o
Atención secundaria

LAS INSULINAS PREMEZCLADAS

No se recomiendan las insulinas premezcladas
De inicio o durante los ajustes a las dosis

Si la proporción de insulina de acción rápida e
intermedia es similar a las proporciones fijas
disponibles
Puede usarse antes del desayuno y/o cena



Nivel 2: Llamado a la acción si la HbA1c es ≥7%
Tratamientos no tan bien
validados Estilo de vida + metformina
+ Insulina intensiva
Al momento del
diagnóstico:
Estilo de vida +
metformina


Estilo de vida + metformina
+ Pioglitazona
+ Pioglitazona
No hipoglicemia
+ Sulfonilurea
edema/ICC
Pérdida ósea

+ agonista GLP-1 Estilo de vida +
No hipoglicemia metformina
Pérdida de peso + insulina basal
Nausea/vómitos
ICC Insuficiencia cardiaca congestiva

Medicamentos que NO se incluyen en el
algoritmo de manejo

Las glinidas, los inhibidores de la α-glucosidasa, los
inhibidores DPP-4, la rosiglitazona, no se incluyen
debido a:
Menor efectividad global en reducir la glucosa
Datos clínicos limitados
Incremento potencial en el IM (rosiglitazona)
Y/o costo relativo

Sin embargo, pueden ser opciones apropiadas
en pacientes seleccionados


Resumen

Tratamiento oportuno con insulina basal
para los pacientes que no llegan a sus metas

PASO 1 Intervenciones en el estilo de vida + metformina

PASO 2 Agregar insulina basal o SU

PASO 3 Intensificar tratamiento


FLUJOGRAMA CONDUCTA TERAPEUTICA EN PERSONAS CON DM2

Catabólico
Etapa 1 Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 CEV + INS
3 meses

Etapa 2 HbA1c HbA1c 7 - HbA1c >9% Reevaluar
<7% 9%

CEV + Metformina +
Sulfonilureas*
* Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas,
Glinidas
No se logran metas 3-6 meses
**Alternativa:
Continuar CEV + Metformina + Metformina + Análogos de
tratamiento Sulfonilureas* Insulina acción
+ Insulina prolongada
NPH**
NPH**nocturna (1-2 dosis)
No se logran metas

Etapa 3 Manejo por CEV + Insulina intensiva
especialist
asociada o no a Metformina
a Gentileza Dra Alwin
Guía Clínica DM2 .MINSAL 2009. Por publicar

Conclusiones

Intervención temprana

Capacitar a los pacientes
Educación, autocontrol, ajuste en el tratamiento

Acortar las demoras en cambiar el tratamiento

Lograr y mantener las metas de glicemia normal

Añadir medicamentos, avanzar rápidamente a nuevos
esquemas
Cada vez que los niveles de HbA1c sean ≥7%


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