Este documento presenta el caso clínico de un paciente de 40 años que ingresó al hospital con dificultad para hablar, debilidad en el lado izquierdo del cuerpo y cefalea. Se diagnosticó con accidente cerebrovascular hiperagudo y tormenta tiroidea. Fue tratado con trombolisis y medicamentos para controlar la hipertiroidismo y sus síntomas. Se realizaron varios exámenes y monitoreo en la unidad de cuidados intensivos.

1. Caso clínico ilustrativo
Sandra Milena Acevedo Rueda
MD Residente de Segundo Año
Medicina Interna UNAB
Servicio de Endocrinología
FOSCAL

2. Datos personales
Edad: 40 años
Raza: Mestiza
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Tecnología Admon
Ocupación: Desempleado
Natural y residente: Bucaramanga
Religión: Católico NP
Procedente: Bucaramanga
Informante: Madre
Confiabilidad: Aceptable
Seguridad social: Sanitas

3. Motivo de consulta y enfermedad actual
Dificultad para articulación de las
palabras
Desviación de la comisura labial hacia el
lado derecho
Pérdida de la fuerza de hemicuerpo
izquierdo
Marcha inestable con caída de su propia
altura y trauma leve en hombro izquierdo
30 minutos, súbito
Cefalea holocraneana moderada intermitente en los últimos 15 días

4. PATOLÓGICOS
- Hipertensión arterial Estadio 1 (JNC7)
Diagnosticada desde hace 2 años, tratamiento irregular
- Hipertiroidismo diagnosticado dos años atrás, tratado por
año y medio con Tapazol inicialmente, luego llevado a
Iodo radioactivo y posteriormente en manejo con Tapazol
nuevamente
- Recibió Iodo radioactivo 7 meses previos al ingreso
a urgencias
Antecedentes personales

5. QUIRÚRGICOS
– Negativo
ALÉRGICOS
– Negativo
TÓXICOS
– Fumador desde los 17 años, 4 cig/día (IT: 4,6 paq/año)
FARMACOLÓGICOS
– Captopril y Metimazol (irregular)
Antecedentes personales
No. cigarrillos día x No.años fumado
20
Índice tabáquico (IT)

6. TRAUMÁTICOS
– Negativo
FAMILIARES
– Madre HTA, prima con Bocio
SOCIOECONÓMICOS
– Vive con su madre, estrato 3, cuenta con todos los servicios
públicos
Antecedentes personales

7. Paciente ingresa a la institución con su hermano y
su madre
TA 160/90, FC 118, FR 24, SAT 99%, FIO2 0.32
Temp 38 grados
Peso 60Kg Talla 1,68mts IMC 21,4 kg/m2
Exámen físico

8. Exámen físico
Mucosa oral húmeda, escleras
anictéricas, Von Graefe positivo,
Dalrymple positivo, Tiroides grado 2,
No lesiones en orofaringe,
No ingurgitación yugular,
No adenopatías cervicales

9. Signo de Von Graefe
An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007

10. Signo de Dalrymple
An. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007

11. Glándula tiroides
Grado 0: No se palpa ni se ve
Grado 1: Se palpa pero no se ve
Grado 2: Se palpa y se ve
Héctor A. Perinetti. Compendio: Patología Tiroidea.
Facultad de Ciencias Médicas. UNC, 2000.

12. Exámen físico
Ruidos cardíacos arrítmicos,
No soplos ni galope S3
Pulmones bien ventilados
Taquipneico

13. Exámen físico
Abdomen blando
No defendido
No se palpan organomegalias
No masas

14. Exámen físico
Eutróficas
No edemas

15. Exámen físico
Hemi-inatención
Hemiparesia izquierda
Desviación de la comisura
labial hacia el lado derecho
Disartria
Desorientación

16. Revisión por sistemas
Cefalea holocraneana intermitente de
moderada intensidad en las últimas dos
semanas

17. Paraclínicos

18. Paraclínicos
Glucometría 121 mg/dl
Hb 12 Hcto 35.8%
Leucocitos 11.890 N 80% L 10%
VCM 84 HCM 27 RDW 13,5%
Plaquetas 194.000
TP 11.6/10.3 INR 1.14 TPT 24.9/27
Creatinina 0.46 BUN 12 Na 143.2 K 3.99 Cl 109.3

19. TAC cerebral

20. TAC cerebral

21. Diagnósticos de trabajo

22. Diagnósticos de trabajo
• ACV hiperagudo
• Sx hipercoagulabilidad? Enf. Colageno?
• FA De novo – RV no controlada
• Hipertiroidismo (Enfermedad de Graves)
• HTA estadio 2(JNC7) no controlada
• Tabaquismo activo

23. Neurología
1. rtPA 0.9 mg/kg 10% en el primer minuto, 90%
en los siguientes 60 min
2. Traslado a UCI Intermedia
3. IC Medicina Interna
4. SS Doppler de vasos de cuello - Eco TE
5. Evitar heparina – ASA en las primeras 24 horas
6. Vigilancia de sangrado

24. ACV
• TRIAGE y estratificación
– I: ACV < de 4 horas
– II: ACV entre 4 – 6 horas, 3 - 24 h en territorio
posterior
– III: ACV mayor a 6 horas
• Aplicación de escala de NIHSS
• Toma de laboratorios
– PT, PTT, CH, glucemia, azoados, grupo sanguíneo
• Toma de imágenes
Stroke 2007; 38: 1655-1711

25. Escala NIHSS
Lyden P, Brott T, Tilley B, et al. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke. 1994. 25: 2220-6.
0-8: ACV Leve
9-18: ACV Moderado
19-26: ACV Severo
>26: ACV Muy Severo

26. Escala ASPECTS
Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.
AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42
Partiendo de un puntaje de 10 se
descontará un punto por cada área en
la que se observen cambios

27. Pacientes elegibles a trombolisis
• Dx de ACV
• Ss neurológicos estables (no AIT)
• Ss: ni aislados ni menores
• Stomas no sugestivos de HSA
• Inicio stmas menor a 4.5 horas
• No TCE o ACV en 3 meses previos
• No IM en los 3 meses previos
• No sangrado Urin/GIT en el mes anterior
• No cirugía mayor en los 14 días anteriores
• No punciones arteriales en sitios no compresible en los 7
días previos
Stroke 2007; 38: 1655-1711

28. Pacientes elegibles a trombolisis
• No historia de ACV hemorrágico
• PAS < 185 y PAD < 110 mm Hg
• Examen físico sin sangrado activo o trauma
• No ingesta de Warfarina o INR < 1.7
• No heparina en las ultimas 48 horas o PTT normal
• Plaquetas > 100000
• Glucemia > 50 mg/dl
• No convulsión al inicio del cuadro
• Área hipodensa < a 1/3 del área hemisférica
• Paciente y/o familiares entienden riesgos y beneficios del tto
Stroke 2007; 38: 1655-1711

29. Alteplasa
• Dosis
– 0.9 mg/kg máximo 90 mg
– 10% en bolo EV en 1 minuto.
– 90% en infusión continua en 1 hora
• Monitoreo en UCI 24-48 horas
• No anticoagulantes por 48 horas
• Intraarterial

30. Medicina Interna
• Traslado a UCI
• SSN a 70 cc hora
• Amiodarona 200 mg cada dia VO
• Ranitidina 50 mg cada 12 horas EV
• Metoprolol 25 mg cada 12 horas VO
• Metimazol 5 mg cada 8 horas VO
• Pendiente Doppler de vasos de cuello - ECO TE
• Evitar heparina - AAS - clopidogrel en las primeras 24 horas
• SS Función hepática, ecografìa de tiroides, TSH, T4L, T3T, PCR, PO,
GASA, Rx de torax
• Vigilancia de sangrado
• CSV AC

32. TAC de control

33. TAC de control

34. Neurología
Se observa compromiso de 2/3 de la ACM derecha con
edema perilesional, compresión de
ventrículos laterales ipsilaterales se considera
debido a la edad del paciente, riesgo de edema
cerebral maligno, con criterios de
craniectomía temprana: edad, hemisferio no
dominante y edema, se sugiere valoración por neurocirugía
debido a que dicho procedimiento tiene mejores tasas de
respuesta en las primeras 48 horas.

35. Neurocirugía
Escanografía cerebral simple con ligero edema
cerebral de predominio derecho con mínimo colapso
del ventrículo lateral ipsilateral.
Actualmente NO cumple criterios para procedimiento
quirúrgico

36. Paraclínicos
• Eco doppler carotídeo: Aumento generalizado de los índices de
resistencia con ondas arrítmicas
• Uroanálisis normal
• Fibrinógeno 237 C3 Y C4 Normal
• TSH < 0.005uUI/ml T4 total 19.41 ng/dl
• Ecografía de tiroides: Bocio multinodular. Cambios por
tiroiditis
TSH: 0,04 – 0,45 uUI/ml
T4 TOTAL: 4,5 A 11,2 ng/dl
T4 LIBRE: 0,8 a 1,9 ng/dl
T3 TOTAL: 80-220 ng/dl
T3 LIBRE: 0,4 ng/dl

37. Paraclínicos
Ecocardiograma TE
Ventrículo izquierdo con estructura y función
Normales. Función diastólica normal
Insuficiencia valvular aórtica leve
No se encontraron fuentes directas ni indirectas de
embolismo sistémico de origen cardíaco

38. UCI
• Adecuados índices de oxigenación
• No requerimiento de soporte inotrópico ni
ventilatorio invasivo
• Se suspende amiodarona
• Se ajusta dosis de metoprolol
• SS Valoración por endocrinología

39. UCI
Anisocoria
Estuporoso
Pupila derecha 4mm, izquierda 3 mm
Se administra bolo de manitol
SS TAC de control
Se avisa a neurocirugía

40. Neurocirugía
Ordena
Intubación orotraqueal para
hiperventilación

41. Endocrinología
Tirotoxicosis clínica y bioquímicamente
Escala de Burch y
Wartofsky 50 puntos
Alta probabilidad de Tormenta tiroidea

42. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.
Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77.
Probabilidad baja TT: Menor 25
Probabilidad intermedia TT: 25-45
Probabilidad alta TT: Mayor a 45

43. Conceptos
• Tirotoxicosis
• Hipertiroidismo
• Tormenta tiroidea
Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

44. Conceptos
• Tirotoxicosis - Bioquímico
• Hipertiroidismo -  Síntesis HT
• Tormenta tiroidea – Manif.severa de
una tirotoxicosis
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45. Endocrinología
Propiltiuracilo 200mg cada 12 horas
Lugol 5 gotas cada 6 horas (administrar a las 6 horas de haber iniciado
propiltiuracilo)
Dexametasona como medida antiedema cerebral, en caso de suspender
dexametasona, dejar hidrocortisona 100mg cada 8 horas
Colestiramina 1 sobre cada 8 horas diluido por SNG

46. Tormenta tiroidea (TT)
• Manifestación exagerada tirotoxicosis (1-2%)
• Enfermedad de Graves o Bocio tóxico
multinodular
• Raramente : tiroiditis subaguda ó tirotoxicosis
facticia por sobredosis LT4 exógena
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47. Factores precipitantes TT
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48. Presentación clínica TT
Síntomas cardinales: Fiebre y diaforesis
• Cardiovasculares
• Neuropsiquiatricos
• Respiratorias
• Electrolitos y riñón
• Hematológicas
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49. Diagnóstico TT
• Presentación clínica
• Perfil tiroideo (TSH, T4L, T3T)
• Otros estudios
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50. Multimodal
Detener la
conversión de
T4-T3
Detener
síntesis
Control
síntomas
sistémicos
Tratamiento TT
Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of
the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.
Posibles
factores
precipitantes

51. • Tionamidas
– Propiltiuracilo
– Metimazol
• Tiempo de administración
• Mecanismo de acción
– Inhibición de la yoduro peroxidasa
– Inhibición de la conversión periférica de T4-T3
– Inhibición del crecimiento folicular
2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O
Detener la síntesis de hormonas
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52. 2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2O
Detener la síntesis de hormonas
• Dosis
PTU 800-1200 mg día
Metimazol: 20-25 mg/día
• Efectos adversos
– Alteración del gusto
– Artralgias
– Prurito y urticaria
– Agranulocitosis
– Hepatotoxicidad
– Vasculitis
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53. Detener la liberación de hormonas
Yodo
• Bloquea la liberación de hormonas almacenadas.
• Disminuye el transporte
• Efecto “Wolff-Chaikoff”
Presentaciones
• Yodo inorgánico LUGOL
• Yoduro de potasio
• Yoduro de sodio (parenteral)
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54. Control de síntomas CV
• Cardiovasculares
– Disminución de la RVP
– Aumento del inotropismo
• Beta-bloqueadores
– Propanolol 60-160 mg
– Dosis altas: disminuye la conversión periférica
– Esmolol 50-100 mcg/kg/min
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55. Glucocorticoides
Efecto inhibidor periférico de T4 a T3
Insuficiencia adrenal
Hidrocortisona 100 mg cada 8 horas hasta
que los síntomas de la tormenta tiroidea
mejoren.
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56. Glucocorticoides
Litio
Disminuye la liberación de T4 y T3.
Inhibe el acoplamiento de la yodotirosina
Dosis: 300 mg cada 8 horas
Monitoreo continuo
Colestiramina
Disminuye la circulación enterohepática de T4 y T3
4 gr VO cuatro veces al día
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57. Terapia de soporte
Fiebre
Deshidratación
Tratamiento de la causa de base
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58. TAC cerebral (UCI)

59. TAC cerebral (UCI)

60. Neurocirugía
Craniectomía Urgente
Injerto de meninge espinal
Se observa fungus cerebral leve
pulsátil

61. POP Craniectomía

62. Cardiología
Se considera evaluación de factores precipitantes y
predisponentes y se recomienda continuar con estrategia
de control de respuesta ventricular
Se sugiere bajas dosis de beta-bloqueador y de ser necesaria la
respuesta ventricular y de presentarse bradicardia extrema o
bloqueo se recomienda implante de marcapasos transitorio

63. Neurocirugía
Mejor estado general
Tolera extubación
No fiebre
Tolera gastroclisis
Alerta, emite algunos sonidos
Mejor conectado con el medio
Traslado a salas generales (piso de neurocirugía)
POP Día 15

64. Neurocirugía
Es llevado a duroplastia,
craneoplastia,
colgajo local vecindad
POP Día 39

65. POP Craneoplastia

66. Endocrinología
Tormenta tiroidea resuelta
Persiste tirotoxicosis
Se ajusta antitiroideo
Mejoría considerable de su estado neurológico
Indicación de terapia definitiva para
hipertiroidismo

67. Tiroidectomía total
Tratamiento de elección en
tirotoxicosis severa y
crisis tiroidea
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68. Cirugía general
Tiroidectomía total
Bocio multinodular de predominio en LTD de
10 x 5 x 6 y LTI de 8 x 6 x 5
Vasos peritiroideos de grueso calibre

69. Pronóstico TT
Mortalidad 10% a 75%
Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

70. Perfil tiroideo
8 mayo 11 mayo 22 junio 6 junio 11 junio 21 junio
TSH 0.01 0.01 0.01 0.008 0.006
T3
TOTAL
365 325 110 63 248 311
T4
LIBRE
4 3.39 0.85 0.406 0.488 1.16
Cortisol
8 am
12.21

71. Endocrinología
Evolución POP favorable
Salida
Recomendaciones Generales
Seguimiento consulta externa de
endocrinología

72. Preguntas?

73. Gracias!