Caso clínico ilustrativoSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente de Segundo AñoMedicina Interna UNABServicio de Endocrinolo...
Datos personalesEdad: 40 añosRaza: MestizaEstado civil: SolteroEscolaridad: Tecnología AdmonOcupación: DesempleadoNatural ...
Motivo de consulta y enfermedad actualDificultad para articulación de laspalabrasDesviación de la comisura labial hacia el...
PATOLÓGICOS- Hipertensión arterial Estadio 1 (JNC7)Diagnosticada desde hace 2 años, tratamiento irregular- Hipertiroidismo...
QUIRÚRGICOS– NegativoALÉRGICOS– NegativoTÓXICOS– Fumador desde los 17 años, 4 cig/día (IT: 4,6 paq/año)FARMACOLÓGICOS– Cap...
TRAUMÁTICOS– NegativoFAMILIARES– Madre HTA, prima con BocioSOCIOECONÓMICOS– Vive con su madre, estrato 3, cuenta con todos...
Paciente ingresa a la institución con su hermano ysu madreTA 160/90, FC 118, FR 24, SAT 99%, FIO2 0.32Temp 38 gradosPeso 6...
Exámen físicoMucosa oral húmeda, esclerasanictéricas, Von Graefe positivo,Dalrymple positivo, Tiroides grado 2,No lesiones...
Signo de Von GraefeAn. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
Signo de DalrympleAn. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
Glándula tiroidesGrado 0: No se palpa ni se veGrado 1: Se palpa pero no se veGrado 2: Se palpa y se veHéctor A. Perinetti....
Exámen físicoRuidos cardíacos arrítmicos,No soplos ni galope S3Pulmones bien ventiladosTaquipneico
Exámen físicoAbdomen blandoNo defendidoNo se palpan organomegaliasNo masas
Exámen físicoEutróficasNo edemas
Exámen físicoHemi-inatenciónHemiparesia izquierdaDesviación de la comisuralabial hacia el lado derechoDisartriaDesorientac...
Revisión por sistemasCefalea holocraneana intermitente demoderada intensidad en las últimas dossemanas
Paraclínicos
ParaclínicosGlucometría 121 mg/dlHb 12 Hcto 35.8%Leucocitos 11.890 N 80% L 10%VCM 84 HCM 27 RDW 13,5%Plaquetas 194.000TP 1...
TAC cerebral
TAC cerebral
Diagnósticos de trabajo
Diagnósticos de trabajo• ACV hiperagudo• Sx hipercoagulabilidad? Enf. Colageno?• FA De novo – RV no controlada• Hipertiroi...
Neurología1. rtPA 0.9 mg/kg 10% en el primer minuto, 90%en los siguientes 60 min2. Traslado a UCI Intermedia3. IC Medicina...
ACV• TRIAGE y estratificación– I: ACV < de 4 horas– II: ACV entre 4 – 6 horas, 3 - 24 h en territorioposterior– III: ACV m...
Escala NIHSSLyden P, Brott T, Tilley B, et al. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke. ...
Escala ASPECTSUse of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute str...
Pacientes elegibles a trombolisis• Dx de ACV• Ss neurológicos estables (no AIT)• Ss: ni aislados ni menores• Stomas no sug...
Pacientes elegibles a trombolisis• No historia de ACV hemorrágico• PAS < 185 y PAD < 110 mm Hg• Examen físico sin sangrado...
Alteplasa• Dosis– 0.9 mg/kg máximo 90 mg– 10% en bolo EV en 1 minuto.– 90% en infusión continua en 1 hora• Monitoreo en UC...
Medicina Interna• Traslado a UCI• SSN a 70 cc hora• Amiodarona 200 mg cada dia VO• Ranitidina 50 mg cada 12 horas EV• Meto...
TAC de control
TAC de control
NeurologíaSe observa compromiso de 2/3 de la ACM derecha conedema perilesional, compresión deventrículos laterales ipsilat...
NeurocirugíaEscanografía cerebral simple con ligero edemacerebral de predominio derecho con mínimo colapsodel ventrículo l...
Paraclínicos• Eco doppler carotídeo: Aumento generalizado de los índices deresistencia con ondas arrítmicas• Uroanálisis n...
ParaclínicosEcocardiograma TEVentrículo izquierdo con estructura y funciónNormales. Función diastólica normalInsuficiencia...
UCI• Adecuados índices de oxigenación• No requerimiento de soporte inotrópico niventilatorio invasivo• Se suspende amiodar...
UCIAnisocoriaEstuporosoPupila derecha 4mm, izquierda 3 mmSe administra bolo de manitolSS TAC de controlSe avisa a neurocir...
NeurocirugíaOrdenaIntubación orotraqueal parahiperventilación
EndocrinologíaTirotoxicosis clínica y bioquímicamenteEscala de Burch yWartofsky 50 puntosAlta probabilidad de Tormenta tir...
Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77.Pro...
Conceptos• Tirotoxicosis• Hipertiroidismo• Tormenta tiroideaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
Conceptos• Tirotoxicosis - Bioquímico• Hipertiroidismo -  Síntesis HT• Tormenta tiroidea – Manif.severa deuna tirotoxicos...
EndocrinologíaPropiltiuracilo 200mg cada 12 horasLugol 5 gotas cada 6 horas (administrar a las 6 horas de haber iniciadopr...
Tormenta tiroidea (TT)• Manifestación exagerada tirotoxicosis (1-2%)• Enfermedad de Graves o Bocio tóxicomultinodular• Rar...
Factores precipitantes TTMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
Presentación clínica TTSíntomas cardinales: Fiebre y diaforesis• Cardiovasculares• Neuropsiquiatricos• Respiratorias• Elec...
Diagnóstico TT• Presentación clínica• Perfil tiroideo (TSH, T4L, T3T)• Otros estudiosMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
MultimodalDetener laconversión deT4-T3DetenersíntesisControlsíntomassistémicosTratamiento TTBahn Chair RS, Burch HB, Coope...
• Tionamidas– Propiltiuracilo– Metimazol• Tiempo de administración• Mecanismo de acción– Inhibición de la yoduro peroxidas...
2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2ODetener la síntesis de hormonas• DosisPTU 800-1200 mg díaMetimazol: 20-25 mg/día• Efectos ad...
Detener la liberación de hormonasYodo• Bloquea la liberación de hormonas almacenadas.• Disminuye el transporte• Efecto “Wo...
Control de síntomas CV• Cardiovasculares– Disminución de la RVP– Aumento del inotropismo• Beta-bloqueadores– Propanolol 60...
GlucocorticoidesEfecto inhibidor periférico de T4 a T3Insuficiencia adrenalHidrocortisona 100 mg cada 8 horas hastaque los...
GlucocorticoidesLitioDisminuye la liberación de T4 y T3.Inhibe el acoplamiento de la yodotirosinaDosis: 300 mg cada 8 hora...
Terapia de soporteFiebreDeshidrataciónTratamiento de la causa de baseMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
TAC cerebral (UCI)
TAC cerebral (UCI)
NeurocirugíaCraniectomía UrgenteInjerto de meninge espinalSe observa fungus cerebral levepulsátil
POP Craniectomía
CardiologíaSe considera evaluación de factores precipitantes ypredisponentes y se recomienda continuar con estrategiade co...
NeurocirugíaMejor estado generalTolera extubaciónNo fiebreTolera gastroclisisAlerta, emite algunos sonidosMejor conectado ...
NeurocirugíaEs llevado a duroplastia,craneoplastia,colgajo local vecindadPOP Día 39
POP Craneoplastia
EndocrinologíaTormenta tiroidea resueltaPersiste tirotoxicosisSe ajusta antitiroideoMejoría considerable de su estado neur...
Tiroidectomía totalTratamiento de elección entirotoxicosis severa ycrisis tiroideaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
Cirugía generalTiroidectomía totalBocio multinodular de predominio en LTD de10 x 5 x 6 y LTI de 8 x 6 x 5Vasos peritiroide...
Pronóstico TTMortalidad 10% a 75%Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
Perfil tiroideo8 mayo 11 mayo 22 junio 6 junio 11 junio 21 junioTSH 0.01 0.01 0.01 0.008 0.006T3TOTAL365 325 110 63 248 31...
EndocrinologíaEvolución POP favorableSalidaRecomendaciones GeneralesSeguimiento consulta externa deendocrinología
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Caso clínico Tormenta Tiroidea

  1. 1. Caso clínico ilustrativoSandra Milena Acevedo RuedaMD Residente de Segundo AñoMedicina Interna UNABServicio de EndocrinologíaFOSCAL
  2. 2. Datos personalesEdad: 40 añosRaza: MestizaEstado civil: SolteroEscolaridad: Tecnología AdmonOcupación: DesempleadoNatural y residente: BucaramangaReligión: Católico NPProcedente: BucaramangaInformante: MadreConfiabilidad: AceptableSeguridad social: Sanitas
  3. 3. Motivo de consulta y enfermedad actualDificultad para articulación de laspalabrasDesviación de la comisura labial hacia ellado derechoPérdida de la fuerza de hemicuerpoizquierdoMarcha inestable con caída de su propiaaltura y trauma leve en hombro izquierdo30 minutos, súbitoCefalea holocraneana moderada intermitente en los últimos 15 días
  4. 4. PATOLÓGICOS- Hipertensión arterial Estadio 1 (JNC7)Diagnosticada desde hace 2 años, tratamiento irregular- Hipertiroidismo diagnosticado dos años atrás, tratado poraño y medio con Tapazol inicialmente, luego llevado aIodo radioactivo y posteriormente en manejo con Tapazolnuevamente- Recibió Iodo radioactivo 7 meses previos al ingresoa urgenciasAntecedentes personales
  5. 5. QUIRÚRGICOS– NegativoALÉRGICOS– NegativoTÓXICOS– Fumador desde los 17 años, 4 cig/día (IT: 4,6 paq/año)FARMACOLÓGICOS– Captopril y Metimazol (irregular)Antecedentes personalesNo. cigarrillos día x No.años fumado20Índice tabáquico (IT)
  6. 6. TRAUMÁTICOS– NegativoFAMILIARES– Madre HTA, prima con BocioSOCIOECONÓMICOS– Vive con su madre, estrato 3, cuenta con todos los serviciospúblicosAntecedentes personales
  7. 7. Paciente ingresa a la institución con su hermano ysu madreTA 160/90, FC 118, FR 24, SAT 99%, FIO2 0.32Temp 38 gradosPeso 60Kg Talla 1,68mts IMC 21,4 kg/m2Exámen físico
  8. 8. Exámen físicoMucosa oral húmeda, esclerasanictéricas, Von Graefe positivo,Dalrymple positivo, Tiroides grado 2,No lesiones en orofaringe,No ingurgitación yugular,No adenopatías cervicales
  9. 9. Signo de Von GraefeAn. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
  10. 10. Signo de DalrympleAn. Med. Interna (Madrid) v.24 n.10 Madrid oct. 2007
  11. 11. Glándula tiroidesGrado 0: No se palpa ni se veGrado 1: Se palpa pero no se veGrado 2: Se palpa y se veHéctor A. Perinetti. Compendio: Patología Tiroidea.Facultad de Ciencias Médicas. UNC, 2000.
  12. 12. Exámen físicoRuidos cardíacos arrítmicos,No soplos ni galope S3Pulmones bien ventiladosTaquipneico
  13. 13. Exámen físicoAbdomen blandoNo defendidoNo se palpan organomegaliasNo masas
  14. 14. Exámen físicoEutróficasNo edemas
  15. 15. Exámen físicoHemi-inatenciónHemiparesia izquierdaDesviación de la comisuralabial hacia el lado derechoDisartriaDesorientación
  16. 16. Revisión por sistemasCefalea holocraneana intermitente demoderada intensidad en las últimas dossemanas
  17. 17. Paraclínicos
  18. 18. ParaclínicosGlucometría 121 mg/dlHb 12 Hcto 35.8%Leucocitos 11.890 N 80% L 10%VCM 84 HCM 27 RDW 13,5%Plaquetas 194.000TP 11.6/10.3 INR 1.14 TPT 24.9/27Creatinina 0.46 BUN 12 Na 143.2 K 3.99 Cl 109.3
  19. 19. TAC cerebral
  20. 20. TAC cerebral
  21. 21. Diagnósticos de trabajo
  22. 22. Diagnósticos de trabajo• ACV hiperagudo• Sx hipercoagulabilidad? Enf. Colageno?• FA De novo – RV no controlada• Hipertiroidismo (Enfermedad de Graves)• HTA estadio 2(JNC7) no controlada• Tabaquismo activo
  23. 23. Neurología1. rtPA 0.9 mg/kg 10% en el primer minuto, 90%en los siguientes 60 min2. Traslado a UCI Intermedia3. IC Medicina Interna4. SS Doppler de vasos de cuello - Eco TE5. Evitar heparina – ASA en las primeras 24 horas6. Vigilancia de sangrado
  24. 24. ACV• TRIAGE y estratificación– I: ACV < de 4 horas– II: ACV entre 4 – 6 horas, 3 - 24 h en territorioposterior– III: ACV mayor a 6 horas• Aplicación de escala de NIHSS• Toma de laboratorios– PT, PTT, CH, glucemia, azoados, grupo sanguíneo• Toma de imágenesStroke 2007; 38: 1655-1711
  25. 25. Escala NIHSSLyden P, Brott T, Tilley B, et al. Improved reliability of the NIH stroke scale using video training. Stroke. 1994. 25: 2220-6.0-8: ACV Leve9-18: ACV Moderado19-26: ACV Severo>26: ACV Muy Severo
  26. 26. Escala ASPECTSUse of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke.AJNR Am J Neuroradiol. 2001 Sep;22(8):1534-42Partiendo de un puntaje de 10 sedescontará un punto por cada área enla que se observen cambios
  27. 27. Pacientes elegibles a trombolisis• Dx de ACV• Ss neurológicos estables (no AIT)• Ss: ni aislados ni menores• Stomas no sugestivos de HSA• Inicio stmas menor a 4.5 horas• No TCE o ACV en 3 meses previos• No IM en los 3 meses previos• No sangrado Urin/GIT en el mes anterior• No cirugía mayor en los 14 días anteriores• No punciones arteriales en sitios no compresible en los 7días previosStroke 2007; 38: 1655-1711
  28. 28. Pacientes elegibles a trombolisis• No historia de ACV hemorrágico• PAS < 185 y PAD < 110 mm Hg• Examen físico sin sangrado activo o trauma• No ingesta de Warfarina o INR < 1.7• No heparina en las ultimas 48 horas o PTT normal• Plaquetas > 100000• Glucemia > 50 mg/dl• No convulsión al inicio del cuadro• Área hipodensa < a 1/3 del área hemisférica• Paciente y/o familiares entienden riesgos y beneficios del ttoStroke 2007; 38: 1655-1711
  29. 29. Alteplasa• Dosis– 0.9 mg/kg máximo 90 mg– 10% en bolo EV en 1 minuto.– 90% en infusión continua en 1 hora• Monitoreo en UCI 24-48 horas• No anticoagulantes por 48 horas• Intraarterial
  30. 30. Medicina Interna• Traslado a UCI• SSN a 70 cc hora• Amiodarona 200 mg cada dia VO• Ranitidina 50 mg cada 12 horas EV• Metoprolol 25 mg cada 12 horas VO• Metimazol 5 mg cada 8 horas VO• Pendiente Doppler de vasos de cuello - ECO TE• Evitar heparina - AAS - clopidogrel en las primeras 24 horas• SS Función hepática, ecografìa de tiroides, TSH, T4L, T3T, PCR, PO,GASA, Rx de torax• Vigilancia de sangrado• CSV AC
  31. 31. TAC de control
  32. 32. TAC de control
  33. 33. NeurologíaSe observa compromiso de 2/3 de la ACM derecha conedema perilesional, compresión deventrículos laterales ipsilaterales se consideradebido a la edad del paciente, riesgo de edemacerebral maligno, con criterios decraniectomía temprana: edad, hemisferio nodominante y edema, se sugiere valoración por neurocirugíadebido a que dicho procedimiento tiene mejores tasas derespuesta en las primeras 48 horas.
  34. 34. NeurocirugíaEscanografía cerebral simple con ligero edemacerebral de predominio derecho con mínimo colapsodel ventrículo lateral ipsilateral.Actualmente NO cumple criterios para procedimientoquirúrgico
  35. 35. Paraclínicos• Eco doppler carotídeo: Aumento generalizado de los índices deresistencia con ondas arrítmicas• Uroanálisis normal• Fibrinógeno 237 C3 Y C4 Normal• TSH < 0.005uUI/ml T4 total 19.41 ng/dl• Ecografía de tiroides: Bocio multinodular. Cambios portiroiditisTSH: 0,04 – 0,45 uUI/mlT4 TOTAL: 4,5 A 11,2 ng/dlT4 LIBRE: 0,8 a 1,9 ng/dlT3 TOTAL: 80-220 ng/dlT3 LIBRE: 0,4 ng/dl
  36. 36. ParaclínicosEcocardiograma TEVentrículo izquierdo con estructura y funciónNormales. Función diastólica normalInsuficiencia valvular aórtica leveNo se encontraron fuentes directas ni indirectas deembolismo sistémico de origen cardíaco
  37. 37. UCI• Adecuados índices de oxigenación• No requerimiento de soporte inotrópico niventilatorio invasivo• Se suspende amiodarona• Se ajusta dosis de metoprolol• SS Valoración por endocrinología
  38. 38. UCIAnisocoriaEstuporosoPupila derecha 4mm, izquierda 3 mmSe administra bolo de manitolSS TAC de controlSe avisa a neurocirugía
  39. 39. NeurocirugíaOrdenaIntubación orotraqueal parahiperventilación
  40. 40. EndocrinologíaTirotoxicosis clínica y bioquímicamenteEscala de Burch yWartofsky 50 puntosAlta probabilidad de Tormenta tiroidea
  41. 41. Burch HB, Wartofsky L. Life-threatening thyrotoxicosis. Thyroid storm.Endocrinol Metab Clin North Am 1993;22(2):263–77.Probabilidad baja TT: Menor 25Probabilidad intermedia TT: 25-45Probabilidad alta TT: Mayor a 45
  42. 42. Conceptos• Tirotoxicosis• Hipertiroidismo• Tormenta tiroideaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  43. 43. Conceptos• Tirotoxicosis - Bioquímico• Hipertiroidismo -  Síntesis HT• Tormenta tiroidea – Manif.severa deuna tirotoxicosisMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  44. 44. EndocrinologíaPropiltiuracilo 200mg cada 12 horasLugol 5 gotas cada 6 horas (administrar a las 6 horas de haber iniciadopropiltiuracilo)Dexametasona como medida antiedema cerebral, en caso de suspenderdexametasona, dejar hidrocortisona 100mg cada 8 horasColestiramina 1 sobre cada 8 horas diluido por SNG
  45. 45. Tormenta tiroidea (TT)• Manifestación exagerada tirotoxicosis (1-2%)• Enfermedad de Graves o Bocio tóxicomultinodular• Raramente : tiroiditis subaguda ó tirotoxicosisfacticia por sobredosis LT4 exógenaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  46. 46. Factores precipitantes TTMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  47. 47. Presentación clínica TTSíntomas cardinales: Fiebre y diaforesis• Cardiovasculares• Neuropsiquiatricos• Respiratorias• Electrolitos y riñón• HematológicasMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  48. 48. Diagnóstico TT• Presentación clínica• Perfil tiroideo (TSH, T4L, T3T)• Otros estudiosMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  49. 49. MultimodalDetener laconversión deT4-T3DetenersíntesisControlsíntomassistémicosTratamiento TTBahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS, et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines ofthe American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011; 21:593.Posiblesfactoresprecipitantes
  50. 50. • Tionamidas– Propiltiuracilo– Metimazol• Tiempo de administración• Mecanismo de acción– Inhibición de la yoduro peroxidasa– Inhibición de la conversión periférica de T4-T3– Inhibición del crecimiento folicular2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2ODetener la síntesis de hormonasMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  51. 51. 2 I- + H2O2 + 2 H+ 2 I + 2 H2ODetener la síntesis de hormonas• DosisPTU 800-1200 mg díaMetimazol: 20-25 mg/día• Efectos adversos– Alteración del gusto– Artralgias– Prurito y urticaria– Agranulocitosis– Hepatotoxicidad– VasculitisMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  52. 52. Detener la liberación de hormonasYodo• Bloquea la liberación de hormonas almacenadas.• Disminuye el transporte• Efecto “Wolff-Chaikoff”Presentaciones• Yodo inorgánico LUGOL• Yoduro de potasio• Yoduro de sodio (parenteral)Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
  53. 53. Control de síntomas CV• Cardiovasculares– Disminución de la RVP– Aumento del inotropismo• Beta-bloqueadores– Propanolol 60-160 mg– Dosis altas: disminuye la conversión periférica– Esmolol 50-100 mcg/kg/minMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  54. 54. GlucocorticoidesEfecto inhibidor periférico de T4 a T3Insuficiencia adrenalHidrocortisona 100 mg cada 8 horas hastaque los síntomas de la tormenta tiroideamejoren.Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
  55. 55. GlucocorticoidesLitioDisminuye la liberación de T4 y T3.Inhibe el acoplamiento de la yodotirosinaDosis: 300 mg cada 8 horasMonitoreo continuoColestiraminaDisminuye la circulación enterohepática de T4 y T34 gr VO cuatro veces al díaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  56. 56. Terapia de soporteFiebreDeshidrataciónTratamiento de la causa de baseMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  57. 57. TAC cerebral (UCI)
  58. 58. TAC cerebral (UCI)
  59. 59. NeurocirugíaCraniectomía UrgenteInjerto de meninge espinalSe observa fungus cerebral levepulsátil
  60. 60. POP Craniectomía
  61. 61. CardiologíaSe considera evaluación de factores precipitantes ypredisponentes y se recomienda continuar con estrategiade control de respuesta ventricularSe sugiere bajas dosis de beta-bloqueador y de ser necesaria larespuesta ventricular y de presentarse bradicardia extrema obloqueo se recomienda implante de marcapasos transitorio
  62. 62. NeurocirugíaMejor estado generalTolera extubaciónNo fiebreTolera gastroclisisAlerta, emite algunos sonidosMejor conectado con el medioTraslado a salas generales (piso de neurocirugía)POP Día 15
  63. 63. NeurocirugíaEs llevado a duroplastia,craneoplastia,colgajo local vecindadPOP Día 39
  64. 64. POP Craneoplastia
  65. 65. EndocrinologíaTormenta tiroidea resueltaPersiste tirotoxicosisSe ajusta antitiroideoMejoría considerable de su estado neurológicoIndicación de terapia definitiva parahipertiroidismo
  66. 66. Tiroidectomía totalTratamiento de elección entirotoxicosis severa ycrisis tiroideaMed Clin N Am 96 (2012) 385–403
  67. 67. Cirugía generalTiroidectomía totalBocio multinodular de predominio en LTD de10 x 5 x 6 y LTI de 8 x 6 x 5Vasos peritiroideos de grueso calibre
  68. 68. Pronóstico TTMortalidad 10% a 75%Med Clin N Am 96 (2012) 385–403
  69. 69. Perfil tiroideo8 mayo 11 mayo 22 junio 6 junio 11 junio 21 junioTSH 0.01 0.01 0.01 0.008 0.006T3TOTAL365 325 110 63 248 311T4LIBRE4 3.39 0.85 0.406 0.488 1.16Cortisol8 am12.21
  70. 70. EndocrinologíaEvolución POP favorableSalidaRecomendaciones GeneralesSeguimiento consulta externa deendocrinología
  71. 71. Preguntas?
  72. 72. Gracias!

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