3. INTRODUCCI
ÓN
El desarrollo infantil, su seguimiento de
manera regular y periódica y la detección
precoz de signos de alarma que señalen
alteraciones en detrimento de su evolución
normal, tienen repercusión crucial para lograr
el máximo potencial de las capacidades y
habilidades de cada ser humano y de la
sociedad en su conjunto.
6. Justo antes de nacer y durante el primer año de
vida se constituyen los sistemas y caminos
cerebrales, a medida que van sobreviviendo las
neuronas frecuentemente activas y van muriendo
las neuronas activadas con menor frecuencia
11. EVALUACIÓN DEL
NEURODESARROLLO
La evaluación de los hitos del desarrollo
en el niño permite estimar que el
desarrollo cerebral está ocurriendo
dentro de un marco apropiado
Por lo cual es muy importante conocer
los parámetros mínimos de evaluación
del desarrollo para cada edad.
12. FACTORES DE RIESGO
NEUROLÓGICO
Alto riesgo: Presencia de características o condiciones
del niño o del ambiente dentro del cual crece, las
cuales implican una alta posibilidad de producir
efectos negativos sobre su proceso de crecimiento y
desarrollo físico y cognitivo.
Según la Organización Mundial de la Salud, entre un 3 y un 5%
de todos los embarazos se consideran de alto riesgo y
aproximadamente el 12% son de riesgo moderado.
13. BIOLÓGICOS
• Prematurez, Hiperbilirubinemia,
Retardo en el crecimiento
intrauterino, Encefalopatía
hipóxico isquémica,
Anormalidades cerebrales,
Microcefalia, Malformaciones
congénitas, Infecciones
congénitas y perinatales,
Neumopatía, Hemorragia
intracraneal
AMBIENTALES
• Falta de recursos sociales y
educacionales, Falta de
asistencia médica, Alteración o
enfermedad mental de padre o
cuidadores, Maltrato o violencia
intrafamiliar, Falta de cuidado
prenatal, Disfunción familiar,
Separación de los padres,
Deprivación socioafectiva,
Alcoholismo o drogadicción
materna, Prácticas inadecuadas
de cuidado y educación
14. CRITERIOS PARA CONSIDERAR A
UN RECIÉN NACIDO DE RIESGO
NEUROLÓGICO
R.N. con peso ‹P10 para su edad
gestacional o con peso ‹ 1500grs o
edad gestacional ‹ 32 semanas.
APGAR ‹ 3 al minuto o ‹ 7 a los 5
minutos.
RN con ventilación mecánica durante
más de 24 hrs.
Hiperbilirubinemia que precise
exsanguineotransfusión.
Convulsiones neonatales.
Sepsis, meningitis o encefalitis
neonatal.
Disfunción neurológica persistente.
Malformaciones del Sistema Nervioso
Central.
Neuro-metabolopatías.
Cromosomopatías y otros Síndromes
Dismórficos.
Hijo de madre con patología mental
y/o infecciones y/o drogas que
pueden afectar al feto.
RN con hermano con patología
neurológica no definida o con riesgo
de recurrencia.
Gemelo, si el hermano presenta
riesgo neurológico.
Siempre que el pediatra lo considere
15.
16. ABORDAJE DEL DESARROLLO
INFANTIL EN LA CONSULTA
PEDIÁTRICA
Seguimiento del
desarrollo
Promocionar la
salud integral
Prevenir nuevos
problemas
Detectar
oportunamente
trastornos del
desarrollo
17. PROMOCIÓN DEL DESARROLLO Y
PREVENCIÓN DE TRASTORNOS
Acciones
destinadas a
promover el
desarrollo
normal
Acciones
destinadas a
prevenir
problemas
del
desarrollo
18. VIGILANCIA DEL DESARROLLO
HISTORIA CLINICA COMPLETA
HISTORIA DEL DESARROLLO DEL PACIENTE:
•Evaluación completa de los hitos del desarrollo
19. OBTENCIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA DEL DESARROLLO
La historia clínica es la herramienta más importante con la que
se cuenta para conocer a nuestros pacientes.
Primero, preguntar a los padres acerca de sus preocupaciones
sobre el desarrollo de su hijo.
Detectar factores de riesgo y variables protectoras
Revisar una por una las áreas del desarrollo del niño
Identificar las trayectorias (desarrollo típico, retraso,
desviación, regresión).
20. PRESENCIA O NO
DE DESARROLLO
TÍPICO,
REGRESIÓN,
RETRASO O
DESVÍO EN LOS
HITOS DEL
DEARROLLO
MOTRICIDAD
GRUESA
MOTRICIDAD
FINA
LENGUAJE Y
COMUNICACIÓN
SOCIALIZACIÓN
CONDUCTA HABILIDADES DE
LA VIDA DIARIA
COGNICIÓN
21. UTILIZACIÓN DE MÉTODOS DE
PESQUISA
la evaluación clínica no sistematizada detecta menos del
30% de los niños con problemas del desarrollo antes del
ingreso escolar.
La identificación de niños en riesgo de padecer un trastorno
del desarrollo aumenta al 70%-90% cuando se utilizan
programas de vigilancia y pesquisa estandarizados
22. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DE USO
HABITUAL EN LA CLÍNICA PARA
EVALUACIÓN DEL DESARROLLO.
ManualparaEvaluacionaMenoresde5conRiesgodeRetrasoenelDesarrollo.pdf
(himfg.com.mx)
26. ¿QUÉ DEBEMOS HACER?
Definición del
problema de
desarrollo
detectado
Coordinación de las
acciones
terapéuticas
Seguimiento de los
niños con
trastornos del
desarrollo
27. CONCLUSIONES
Las preocupaciones acerca del desarrollo infantil son motivo
de consulta frecuente en la práctica pediátrica.
Se sabe que el abordaje precoz de los problemas de
desarrollo mejora el pronóstico de gran parte de los niños
afectados.
Los trastornos del desarrollo son patologías complejas y el
pediatra debe trabajar en equipo para poder abordarlas y
acompañar en el rol de médico de cabecera de los niños.
28. “El examen de la conducta de un lactante
es esencialmente el examen de su
sistema nervioso central”
Gesell y Amatruda 1947
29. BIBLIOGRAFÍA
Marquéz, J. (2018). NEURODESARROLLO Y ESTIMULACION TEMPRANA EN PEDIATRÍA.
CONFEDERACION NACIONAL DE PEDIATRÍA DE MÉXICO. Disponible en:
https://conapemecongresos.org/2018/wp-content/uploads/2018/01/manual-
neurodesarrollo.pdf
Abreu, L. (2021). Factores de riesgo perinatales y evolución del neurodesarrollo hasta el
primer año de edad. Revista Cubana de Pediatría, 93(4), e1531. Epub 01 de marzo de
2022. Disponible: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75312021000400007&lng=es&tlng=es.
Gutson, K. (2017) Guía para el seguimiento del desarrollo infantil en la práctica
pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría. Disponible en:
https://www.sap.org.ar/uploads/consensos/consensos_guia-para-el-
seguimiento-del-desarrollo-infantil-en-la-practica-pediatrica-68.pdf
Medina, M. (2015). Neurodesarrollo infantil: características normales y signos de
alarma en el niño menor de cinco años. Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Publica, 32(3), 565-573.
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
46342015000300022&lng=es&tlng=es
Karmiloff, A. (2012) La Primera Infancia en Perspectiva: El cerebro en desarrollo.
Child and Youth Studies Group. The Open University. Walton Hall, Milton Keynes.
Notas del editor
Resulta, entonces, fundamental que el pediatra y todo médico o profesional de la salud que atiende niños, conozca a profundidad las características propias del neurodesarrollo en las diferentes etapas de la vida del ser humano y en sus diferentes manifestaciones; no solo motoras gruesas, que son las que a menudo suelen priorizarse en los controles de crecimiento y desarrollo, sino en otras áreas como la motora fina, sensorial, lenguaje y socioemociona
A medida que el cerebro del niño se desarrolla, las diferentes partes se van especializando gradualmente cada vez más, según van evolucionando los circuitos neurales específicos para las distintas funciones.
Una inmensa porción del crecimiento cerebral tiene lugar antes del nacimiento del niño, primero mediante la abundante creación de neuronas y luego mediante las numerosas conexiones axónicas que se forman entre ellas.
La arquitectura básica del cerebro humano se desarrolla antes de que el niño nazca; la mayoría de las neuronas que el niño llegará a tener en su vida se produce a mediados de la gestación y en el momento de nacer ya se han organizado, formando la corteza y otras estructuras importantes del cerebro. Ya están presentes también los principales caminos de la materia blanca que constituyen las redes cerebrales para el procesamiento de informaciones. Sin embargo, el desarrollo cerebral dista mucho de estar completo en el recién nacido ya que, después del nacimiento, las experiencias del niño desempeñan un papel cada vez más significativo en el modelado y la afinación de los principales caminos cerebrales y redes corticales. Inmediatamente después de nacer, se produce un incremento espectacular del número de conexiones o sinapsis en todo el cerebro humano. Al cumplir el primer año de vida, el cerebro de un niño tiene casi el doble de conexiones si se lo compara con el de un adulto (Huttenlocher y de Courten, 1987; Huttenlocher y Dabholkar, 1997). Muchos caminos efímeros se forman en todo el cerebro del neonato, creando ciertas conexiones entre las distintas áreas cerebrales que ya no se observan en el adulto (Innocenti y Price, 2005). Esta sobreabundancia de conexiones y caminos gradualmente decrece a lo largo de la infancia, a medida que muchos de ellos son “podados” y desaparecen. Muchos factores contribuyen a esta disminución, como por ejemplo la influencia de las experiencias. La actividad de un camino neural, determinada por la experiencia, decide si una conexión particular habrá de debilitarse o se estabilizará como parte de una red permanente. Éste es un factor clave para la “plasticidad” del cerebro en desarrollo: su adaptabilidad respecto a la experiencia, que le confiere un valor inestimable para la supervivencia
Los distintos componentes del cerebro tienen picos de crecimiento en diferentes momentos a lo largo del desarrollo, desde la concepción hasta el fin de la primera infancia (Kang y otros, 2011). Estos períodos de formación y crecimiento intensos son controlados por varios genes que se activan y desactivan según procesos relacionados con el tiempo y el espacio. Dichos cambios en la expresión de los genes alcanzan el nivel máximo durante el desarrollo fetal y la primera infancia. Las diferencias en la potencia de la expresión génica respecto a los distintos elementos del cerebro en desarrollo están relacionadas con períodos de mayor sensibilidad Expresión génica (% del máximo) En los dos primeros meses después de la concepción, los genes que se expresan con mayor potencia son los que controlan la proliferación de nuevas neuronas y otras células relacionadas con ellas en el cerebro del feto. La predominancia de este proceso decae rápidamente antes del momento de nacer, cuando apenas ha alcanzado aproximadamente un décimo de su potencia inicial. La expresión génica para las nuevas neuronas se suprime casi por completo a la edad de 6 años. Durante los últimos meses del crecimiento fetal, la expresión génica aumenta por el crecimiento de las sinapsis que conectan a las neuronas y las dendritas de los axones que consienten las conexiones múltiples de cada neurona, alcanzando el nivel máximo 6 meses después del nacimiento del bebé. Los genes que controlan la mielinización de los axones solamente alcanzan la mitad de su potencial de expresión en el momento de nacer y continúan aumentando su influencia durante los 12 meses siguientes.
Existen muchas interacciones genéticas y genético-ambientales distintas que producen diferencias temperamentales entre los niños
Los niños que experimentan malos tratos (abusos de naturaleza sexual, física o emocional, o simplemente abandono) tienen mayores probabilidades de desarrollar problemas psicológicos (Curry y Widom, 2010). Las investigaciones recientes han comenzado a mostrar de qué manera las experiencias adversas en cuanto al cuidado recibido pueden afectar las estructuras y funciones cerebrales, y cómo éstas pueden, a su vez, influir en el desarrollo psicológico y emocional (McCrory y otros, 2011). Existen ya pruebas fidedignas de que las adversidades en la infancia están relacionadas con un desarrollo atípico del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal (HHA o HPA: hypothalamic-pituitary adrenal axis) que controla la emisión de hormonas del estrés, con pautas de capacidad de respuesta o reducida o exagerada según los informes. Estas pautas también se han puesto en relación con problemas psiquiátricos de la edad adulta, como la depresión y los desórdenes postraumáticos (Heim y otros, 2008).
• La infancia es un período de especialización y lateralización crecientes de las funciones cerebrales. • Durante la primera infancia los efectos de los trastornos adquiridos en un área de uno de los hemisferios se pueden reducir gracias a la activación del área equivalente del otro hemisferio, que se ocupa de la función en desarrollo. • Para que el tratamiento de los daños cerebrales focales sea eficaz, son de vital importancia un diagnóstico temprano y atento de la pérdida de la función y la evaluación del nivel de desarrollo del niño.
Se ha llamado de “alto riesgo” a la presencia de características o condiciones del niño o del ambiente dentro del cual crece, las cuales implican una alta posibilidad de producir efectos negativos sobre su proceso de crecimiento y desarrollo físico y cognitivo, para determinar un retardo de menor o mayor magnitud.
Según la Organización Mundial de la Salud, entre un 3 y un 5% de todos los embarazos se consideran de alto riesgo y aproximadamente el 12% son de riesgo moderado. Entre un 10 12% de los recién nacidos requieren ingreso a la Unidad de Terapia Neonatal y entre un 3 5% son de riesgo neurológico. Con la persistente caída de la mortalidad, especialmente notoria de los nacidos pretérmino, sobreviven muchos neonatos inmaduros, los cuales tienen mayor riesgo de presentar secuelas psico-neuro-sensoriales, que oscilan entre un 25-40%.
Las pruebas de pesquisa son aquellas que identifican individuos presuntamente enfermos en una población, en apariencia, sana mediante la aplicación de procedimientos rápidos, sencillos y costo-efectivos. Por definición, no hacen diagnóstico. Los individuos detectados como positivos deben ser sometidos a una evaluación para confirmar o rechazar la sospecha.
Para que una enfermedad merezca ser pesquisada, debe ser importante, prevalente, tratable, inaparente y su reconocimiento temprano debe significar una ventaja para el paciente. Los trastornos del desarrollo cumplen con estos criterios.
Las pruebas que deben ser usadas para pesquisa deben ser confiables, validadas, con una sensibilidad y especificidad entre el 70% y el 80% para ser consideradas aceptables. Además, deben evaluar los dominios de habilidades motoras finas y gruesas, lenguaje y comunicación, resolución de problemas y adaptación y habilidades sociales. Deben ser culturalmente compatibles y estar traducidas al idioma del país en donde se van a utilizar.
1. Definición del problema de desarrollo detectado (evaluación de niños con pesquisa positiva) Durante el seguimiento o consulta clínica de un niño, cualquier preocupación que surja con respecto al desarrollo debe ser rápidamente atendida. La pesquisa positiva significa que el niño se encuentra en riesgo de tener un trastorno del desarrollo, por lo que se debe realizar una evaluación diagnóstica para confirmar o descartar dicha sospecha. Cuando, a partir de la vigilancia del desarrollo o de la pesquisa, se identifica a un niño con riesgo de presentar un trastorno del desarrollo, se debe programar una evaluación del desarrollo. Esta tendrá como objetivos identificar el o los trastornos del desarrollo específicos que afectan al niño, brindar mayor información con respecto al pronóstico y a la etiología (si es posible), e instaurar rápidamente una intervención terapéutica apropiada. Es prioritario iniciar la intervención terapéutica antes de completar el proceso de diagnóstico y búsqueda de etiología. La evaluación del desarrollo puede ser realizada por especialistas pediátricos, pediatras del desarrollo, neurólogos infantiles, psiquiatras infantiles –entre otros–, idealmente, trabajando en conjunto con un equipo interdisciplinario, que incluya a los maestros, psicopedagogos, psicólogos infantiles, terapistas ocupacionales, fonoaudiólogos, etcétera. La presencia de un trastorno del desarrollo refleja las complejas interacciones entre la genética y el medioambiente. Por lo tanto, más que evaluar un grupo de pautas, se requiere de una detallada evaluación del perfil o patrón de desarrollo que ese niño presenta en el contexto de su historia personal. 2. Coordinación de las acciones terapéuticas (definición de un plan de necesidades) Uno de los objetivos fundamentales de establecer un diagnóstico es poder luego delinear un plan para abordar las necesidades de ese niño y su familia. Resulta fundamental que el equipo terapéutico trabaje en conjunto con la familia y la escuela. Las acciones terapéuticas deben ser específicas para cada niño y su problemática particular, considerando los recursos familiares, el acceso a la escolaridad con sus diferentes estrategias, las comorbilidades que el niño presente, etcétera. 3. Seguimiento de los niños con trastornos del desarrollo Los niños con trastornos del desarrollo y sus familias enfrentan una problemática compleja que interfiere con todos los ámbitos de la vida del niño: la familia, la escuela, su tiempo libre. El seguimiento resulta fundamental, en primer lugar, porque la evolución de los problemas del desarrollo adopta diferentes manifestaciones clínicas a lo largo de este. Los desafíos cambian con la edad y la etapa que la persona transita. En segundo lugar, porque las necesidades terapéuticas son variadas y específicas. En nuestro país, no se cuenta con suficientes recursos formados para abordar los trastornos del desarrollo, que incluyen los referidos al ámbito escolar. Es importante que el niño cuente con un pediatra de cabecera que acompañe a la familia y coordine las acciones terapéuticas. Es insoslayable el trabajo en equipo y la necesidad de realizar reuniones periódicas en las que se analice la evolución y se definan objetivos y modalidades terapéuticas
