Actualización en el tratamiento de psoriasis

1. Actualización en el
tratamiento de la psoriasis
Dulce Guerra Estévez
FIR AGSCG Junio 2014

2. Psoriasis
Enfermedad cutánea crónica y recidivante
Afecta al 1.4% de la población
Enfermedad sistémica con manifestaciones
predominantemente cutáneas
El 25% de los casos se asocia a
enfermedad articular (artritis psoriásica)

3. Etiopatogenia
Factores genéticos (30%)
Factores ambientales: estrés, infecciones bacterianas y víricas, consumo de
alcohol o tabaco y ciertos fármacos (litio, indometacina, IECAs,
betabloqueantes, calcioantagonistas).
Hiperproliferación de queratocitos epidérmicos
Fallos en la regulación epidermis-dermis
Microvascularización cutánea
Sistema inmunitario
Descamación
Placas engrosadas
Eritema
Células T TNF-α e IL

4. Formas clínicas
1. Psoriasis vulgar o en placas
Más común (90% de los casos)
Placas escamosas, eritematosas, muy bien delimitadas.
Zonas más afectadas: cuero cabelludo, codos, rodillas y región
sacra. Genitales afectados en el 30%

5. Formas clínicas
2. Psoriasis gutata o en gotas
Frecuente en niños y adolescentes (<2% de los casos)
Placas de pequeño tamaño (<1mm)
Suele ser autolimitada, resolviéndose en 3-4 meses.
Zonas más afectadas: tronco y zona proximal de las extremidades.

6. Formas clínicas
3. Psoriasis eritrodérmica
Eritema generalizado (>90% de la superficie corporal)
Cursa con alteración de la temperatura, pérdida de proteínas,
alteración del metabolismo electrolítico, deshidratación, fallo renal y
cardíaco.
La sobreinfección 2ª por microorganismos piógenos es una
complicación frecuente.

7. Formas clínicas
4. Psoriasis pustulosa
generalizada
Placas
eritematoematosas
sobre las que aparecen
lesiones pustulosas
Afectación sistémica
(hipoalbuminemia,
ictericia o fallo renal)
Pustulosis palmo-plantar
El tabaco suele tener
una gran influencia,
pudiéndose conseguir
la resolución completa
al eliminar este hábito.

8. Formas clínicas
5. Psoriasis invertida
Afecta a zonas intertriginosas o pliegues de flexión
Placas eritematosas, bien delimitadas y brillantes, con escasa
descamación

9. Formas clínicas
6. Artritis psoriásica
25% del los casos ( en el 10% la afectación articular precede a las
manifestaciones cutáneas)

10. Psoriasis
Asociada a Enfermedad de Crohn, DM, Síndrome metabólico, depresión
y cáncer
Pacientes con psoriasis moderada-grave → riesgo de enfermedad
cardiovascular 3 veces superior

11. Diagnóstico
Clínico y diferencial (eccema, tiña, liquen plano y lupus eritematoso)
BSA (Body Surface Area)
Leve: <5%
Moderada: 5-10%
Grave: >10% (ojo!!! Localización)
PGA (Physician´s Global Assesment)
Subjetivo
0 (blanqueada) y 6 (grave)
PASI (Psoriasis Area and Severity Index)
Valora el eritema, la induración y la descamación de las lesiones y las relaciona con el área
afectada.
0 (ausencia de psoriasis) a 72 (grave)
PASI 75 (porcentaje de pacientes que alcanzan una mejoría ≥ 75% del PASI basal):
parámetro de medida de eficacia en los ensayos clínicos.
DLQI (Dermatology Life Quality Index)
Rango 0 – 30 (una puntuación > 10 se correlaciona con afectación importante en la calidad
de vida)

12. Tratamiento
Respuesta adecuada al tratamiento:
↓ 75% de PASI
↓ ≥ 50% de PASI y mejora ≥ 5 puntos en DLQI
Pérdida de respuesta: dejar de cumplir el objetivo del
tratamiento de forma mantenida y tras eliminar factores
desencadenantes.
Recaída: pérdida del 50% de la mejoría obtenida
Rebote: empeoramiento ≥ al 125% del PASI basal
o un cambio de morfología

13. Tratamiento

14. Tratamiento tópico
Monoterapia o en combinación
Ventajas: directos, efectivos, seguros y bien tolerados.
Inconvenientes: aplicación, tratamiento a largo plazo, difícil resolución completa
de las lesiones → ↓ adherencia
Vehículo:
Soluciones y espumas para zonas pilosas
Cremas y emulsiones para áreas extensas
Pomadas y ungüentos para zonas más secas

15. Tratamiento tópico

16. Corticoesteroides
tópicos
1ª línea para la psoriasis limitada
MA: Antiinflamatorio, antiproliferativo,
inmunosupresor y vasoconstrictor.
Efectos adversos: atrofia cutánea,
telengiectasias, estrías, acné, foliculitis, púrpura
La selección del corticoesteroide y su vehículo
dependerán de:
severidad de la enfermedad
zona a tratar
preferencias del paciente
edad
Uso limitado a 2 aplicaciones diarias durante
no más de 2-4 semanas y no superar
50g/semana
Usar corticoesteroides potentes los primeros
días y continuar con los de < potencia,
incluso a días alternos y en combinación con
otras alternativas

17. Análogos de la vitamina D
1ª línea de tratamiento
MA: unión al R. Vit D → inhibe la proliferación
epidérmica e induce una diferenciación normal del
queratinocito. Actividad antiinflamatoria.
Comparación con corticoides tópicos:
Inicio de acción más lento
Periodos de remisión + prolongados
Mejor perfil de seguridad
Recomendación:
Alivio rápido de los síntomas: ciclos cortos de
combinación con corticoides tópicos aplicados 2
veces/día.
Mantenimiento: Análogo de Vit D de forma continua
y corticoesteroide durante el fin de semana.
Inconvenientes: irritantes piel lesional y
perilesional (calcitriol el menos),
fotosensibilizantes.
No administrar + de 100 g a la semana para evitar
hipercalcemia

18. Retinoides tópicos: Tazaroteno
MA: Actúa sobre los receptores retinoides → ↓ proliferación epidérmica y facilita la
diferenciación de los queratinocitos
Menos eficaz que corticoesteroides y análogos de la Vitamina D
Limitación: irritación local (comenzar con el gel de < concentración = 0.05%)
Recomendaciones:
La zona de aplicación no debe superar el 10% de la superficie corporal
Administrar 1 vez al día (noche) sólo en las partes afectadas
Teratógeno

19. Otros preparados tópicos
Inhibidores de la calcineurina: Tacrolimus y pimecrolimus
Sólo autorizados en dermatitis atópica
Útiles en psoriasis que afecta a áreas de piel más fina.
No inducen atrofia cutánea
Desarrollo de neoplasias a largo plazo?
Alquitrán (brea de hulla)
Antipruriginoso. Reduce el grosor de la epidermis, pudiendo
presentar actividad antimicótica, antiproliferativa y antifúngica.
Mancha la piel y la ropa
Ácido salicílico
Agente queratolítico → suavizan y eliminan las placas escamosas
→ favorecen la renovación del tejido y potencian la absorción de
los medicamentos asociados.
2-10% → psoriasis palmo-plantar y de cuero cabelludo
No usar junto con otros salicilatos orales en niños
Absorción sistémica si se aplica a >20% de la superficie corporal o
en pacientes con IR o IH

20. Fototerapia
Terapia con luz UV
Interfiere en la síntesis de proteínas y ácidos nucléicos → ↓
proliferación de queratinocitos epidérmicos
PUVA (fotoquimioterapia): exposición a la radiación UVA 2h tras
la administración oral o tópica de un psoraleno.
Consigue > remisión.
Cáncer de piel dosis-dependiente (máximo 150 sesiones)
UVB-NB: Radiación UVB de banda estrecha
< riesgo fotocancerígeno,
no requiere empleo de medicación oral antes de cada sesión ni uso
de gafas de sol
seguro en el embarazo
Adm. 2-3 veces/semana, si tras 20-30 tratamientos no se obtiene
respuesta adecuada → PUVA, tratamientos sistémicos o biológicos
Combinación con metotrexato o acitretino:
↑ eficacia
↓ duración del tratamiento
↓ dosis acumulativas de exposición a UV

21. Tratamiento sistémico
Metotrexato
Ciclosporina
Acitretina

22. Metotrexato
Mejor relación coste-efectividad y buen perfil de seguridad a largo plazo →
fármaco sistémico más usado
7.5-25 mg/semana
Efectos adversos: Hepatotoxicidad, supresión de la médula ósea, neumonitis
aguda, fibrosis pulmonar y efectos GI
Si se alcanzan dosis acumulativas de 3.5-4 g en pacientes sin factores de
riesgo de toxicidad hepática → realizar biopsia hepática o cambiar tratamiento
Pacientes con factores de riesgo de toxicidad hepática → no administrar o
realizar estrecha vigilancia
Teratógeno → Evitar embarazo hasta 3 meses después de terminar el
tratamiento
Ácido fólico

23. Ciclosporina
Rápido inicio de acción → exacerbaciones y puente durante la inducción con otros agentes
de mantenimiento
Eficacia dosis-dependiente (toxicidad con dosis > 5 mg/kg/día)
Comenzar con 2,5 mg/kg/día y aumentar gradualmente si tras 4 semanas no se obtiene
una respuesta adecuada
Suspender si la respuesta es insuficiente después de 3 meses a dosis máxima
Si se alcanza respuesta adecuada → ↓ 0,5-1 mg/kg/día cada 2 semanas
Pautas intermitentes de tratamiento a corto plazo (12-16 semanas) o mantener el
tratamiento durante 1 año
Efectos adversos: nefrotoxicidad, hipertensión, dislipemia, y elevaciones leves de enzimas
hepáticas
Metabolizado por Cit P450 3A4 → Interacciones

24. Acitretina
En monoterapia es menos eficaz que otros agentes sistémicos
Gran potencial teratógeno → evitar el embarazo hasta 3 años después de la
suspensión del fármaco
Isotretinoína:
Menor semivida, seguro y eficaz
Sólo autorizado en el tratamiento del acné
Efectos adversos: elevación de los niveles séricos de transaminasas y
triglicéridos
La asociación con fototerapia incrementa la eficacia
No produce inmunosupresión → útil en pacientes con infección conocida,
enfermedad maligna activa o VIH

25. Tratamiento sistémico

26. Terapia biológica

27. ADALIMUMAB Humira ® 40
mg jeringas y plumas
precargadas
ETANERCEPT Enbrel ® 25 mg y 50
mg jeringas y plumas
precargadas
INFLIXIMAB Remicade ®
100 mg vial
USTEKINUMAB Stelara ® 45
mg/0,5 ml jeringa
PAUTA
POSOLÓGICA
Inicial
Semana 0: 80 mg
Semana 1: 40 mg
Si requiere inducción: 50mg 2
veces/sem. X 12 semanas
5 mg/kg semanas 0, 2 y
6
-- Peso < 100 kg: 45 kg
-- Peso > 100 kg: 90 mg
semanas 0 y 4
Mantenimiento
A partir de semana 3 40
mg/2 semanas
25 mg 2 veces/sem. Ó 50
mg/sem. Niños (> 6 años): 0,8
mg/kg/sem. (Max. 50 mg/sem.)
5 mg/kg/8 semanas
-- Peso < 100 kg: 45 mg
-- Peso >100 kg: 90 mg cada
12 semanas
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Subcutánea
Permite auto-
adaministración
Subcutánea
Permite auto-adaministración
Perfusión IV (2h). Debe
ser administrado en
hospital por personal
especializado
Subcutánea
Permite auto-
adaministración
MECANISMO DE ACCIÓN Diana terapéutica TNF α
Diana terapéutica TNF α
Diana terapéutica TNF α
Diana terapéutica IL-12/IL-
23
CONSERVACIÓN 2 -8° C protegido de la luz 2 -8° C protegido de la luz 2 -8° C
2 -8° C protegido de la luz
PRECAUCIONES Y
CONTRAINDICACIONES
-- Insuficiencia cardíaca
-- Infecciones activas
(tuberculosis)
- Granulomatosis de Wegener
- Infecciones activas
(tuberculosis)
-- Insuficiencia cardíaca
-- Infecciones activas
(tuberculosis)
- Infecciones activas
(tuberculosis)
OBSERVACIONES
Reconsiderar la
continuación de la terapia si
no respuesta tras 16
semanas de tratamiento
- Discontinuar eltratamiento si no
respuesta tras 12-24 semanas de
terapia.
- Posibilidad de tratamiento
intermitente.
- Anticuerpos noneutralizantes
generalmente transitorios
Si no respuesta tras 14
semanas: suspender
tratamiento.
- No se han descrito
síntomas compatibles con
enfermedades
desmielinizantes.
- Considerar la suspensión
de la terapia si no respuesta
tras 28 semanas de
tratamiento

28. Resultados del tratamiento con
adalimumab

29. Resultados del tratamiento con
etanercept

30. Precauciones a tener en cuenta durante el
tratamiento con terapias biológicas
Intervenciones quirúrgicas: suspender el anti-TNF al menos 4 semividas
antes de la intervención en caso de cirugía mayor
Etanecept: 2 semanas
Adalimumab: 6-8 semanas
Infliximab: 4-6 semanas
Ustekinumab: 12 semanas
Volver a introducir siempre que no exista evidencia de infección y la cicatrización de la
herida sea satisfactoria
Infecciones: Evitar en portadores de hepatitis B por el riesgo de reactivación
viral.
Vacunas
Vacunas vivas o atenuadas: no administrar en las 2 semanas antes, durante y
hasta 6 semanas después del uso de terapias biológicas
Vacunas inactivadas: uso seguro, pero se recomienda su administración 2 semanas
antes de iniciar el tratamiento.
Tuberculosis: realizar radiografía de tórax y Mantoux antes del tratamiento
Prueba positiva → quimioprofilaxis con Isoniazida 300 mg/día durante 9 meses
(comenzar un mes antes que la terapia biológica)
Enfermedades desmielinizantes: valorar beneficio/riesgo y suspender si
aparecen durante el tratamiento.

34. Comisión asesora de terapia biológica en
Dermatología del AGSCG
Se constituye en Marzo del 2012
Se crea:
Procedimiento de trabajo de la Comisión
Impreso de solicitud y continuación de tratamiento de terapia biológica
Protocolo de uso de terapia biológica en dermatología
Constituída por:
Director médico
1 Fármacéutico del área
1 Dermatólogo de cada Hospital del área

36. Algoritmo del tratamiento con terapia
biológica en psoriasis
Infliximab, Etanercept, Adalimumab y Ustekinumab pueden considerarse Alternativas
Terapéuticas Equivalentes
Es razonable que, para un aprovechamiento adecuado de los recursos públicos, se
utilice el que resulte más ventajoso a nivel de gestión económica para el hospital

37. Algoritmo del tratamiento con terapia
biológica en psoriasis
El posicionamiento de cada fármaco en el tratamiento de la Psoriasis será el siguiente:
1º Fármaco biológico: ETANERCEPT o ADALIMUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a
ficha técnica.
2º Fármaco biológico (fracaso terapéutico o recaída con el biológico de primera elección):
ETANERCEPT o ADALIMUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica.
3º Fármaco biológico (fracaso terapéutico o recaída con etanercept y adalimumab):
USTEKINUMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica.
4º Fármaco biológico: INFLIXIMAB en dosis y frecuencia ajustadas a ficha técnica. Este
fármaco podría quedar en primera línea sólo en aquellas situaciones de Psoriasis muy severa
con necesidad de un inicio de acción muy rápido. En estos casos, habría que especificar
detalladamente la situación.
FRACASO TERAPEÚTICO: no alcanzar PASI75 tras 3 meses de tratamiento con el fármaco biológico de primera
elección.
RECAIDA: no alcanzar PASI75 sobre el PASI basal medido en la primera consulta o al aumento de un 25% del PASI
conseguido con la terapia de inducción en el caso de no disponer del PASI basal.
En todo caso se deberá asumir el cambio de fármaco biológico en todo paciente que estando en tratamiento,
no consiga mejorar de un PASI ≥5

39. Situación actual en el Hospital
74 pacientes diagnosticados de psoriasis en placa, en
tratamiento con fármacos biológicos:
Etanercept
25 mg: 5 pacientes
50 mg: 19 pacientes
Adalimumab
40mg: 41 pacientes
Ustekinumab
45 mg: 8 pacientes
90 mg: 1 paciente